肖 月

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心暨國家藥品和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心，北京，100191

英國衛(wèi)生技術(shù)評估體系舉世矚目，特別是位于英格蘭的英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)，獲得世界衛(wèi)生組織的盛贊，成為世界各國衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)的典范。我國衛(wèi)生智庫國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心2008年與NICE建立合作，簽署了2輪的合作諒解備忘錄并開展合作研究課題。前期國內(nèi)學(xué)界關(guān)于英國NICE經(jīng)驗(yàn)介紹不少，但多數(shù)僅關(guān)注評估流程和方法[1-2]，未結(jié)合其發(fā)展沿革看評估機(jī)制方法演變過程，且缺乏對其新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情以來的轉(zhuǎn)型發(fā)展的了解。本文旨在介紹NICE發(fā)展歷程及衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)工作情況，力求從體系和機(jī)制角度分析英國衛(wèi)生技術(shù)評估主要模式和經(jīng)驗(yàn)，為我國持續(xù)建設(shè)國家衛(wèi)生技術(shù)評估體系提供參考。

1 英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院簡介

1.1 建立背景及目的

英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(NICE)作為國家衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment, HTA)機(jī)構(gòu)，于1999年創(chuàng)立，2010年以前是隸屬于英格蘭衛(wèi)生部門的公共機(jī)構(gòu)，僅為國民衛(wèi)生服務(wù)體系(national health service, NHS)作決策，2010年后升格為英國國會(huì)直接管理的公共機(jī)構(gòu)，有關(guān)技術(shù)服務(wù)范圍擴(kuò)大到公共衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域。英國政府創(chuàng)建NICE的初衷是解決NHS當(dāng)時(shí)發(fā)展面臨的瓶頸，即奉行全民免費(fèi)醫(yī)療所帶來的尖銳供需矛盾及臨床診治行為不規(guī)范產(chǎn)生的服務(wù)質(zhì)量差異和資源浪費(fèi)問題。1997年上臺(tái)的英國新工黨政府為了支持NHS轉(zhuǎn)型和改革，投入千萬英鎊建立NICE，其職責(zé)是服務(wù)NHS的藥械技術(shù)準(zhǔn)入決策，開發(fā)臨床指南規(guī)范NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員行為，并支持衛(wèi)生部門的醫(yī)療資源配置使用決策制定。彼時(shí)包括英國在內(nèi)的發(fā)達(dá)國家正興起“循證醫(yī)學(xué)”的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，為萌生循證衛(wèi)生決策提供了原始動(dòng)力，同時(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工具方法的發(fā)展，給衛(wèi)生資源配置決策提供了科學(xué)工具。NICE建立恰逢其時(shí)，成為英國政府控制衛(wèi)生預(yù)算調(diào)整決策、規(guī)范管理臨床診治行為的利器。

1.2 組織架構(gòu)

NICE早期規(guī)模小，職責(zé)有限，人員不多，因此采取較為靈活的組織架構(gòu)，人員方面主要借助英國醫(yī)學(xué)會(huì)和大學(xué)有關(guān)專家教授開展工作，同時(shí)外包行政后勤服務(wù)，專職人員一崗多責(zé)，鼓勵(lì)跨機(jī)構(gòu)合作等。隨著職能擴(kuò)大、功能完善和職員增加，NICE逐步建立較為固定明晰的管理架構(gòu)。總體看，NICE內(nèi)部組織架構(gòu)為直線-職能制組織架構(gòu)。以直線為基礎(chǔ)，董事會(huì)在行政管理部門和7個(gè)部門的主任支持下，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略設(shè)置和總體運(yùn)營管理，協(xié)調(diào)推動(dòng)各部門工作[3]。見圖1。

NICE近年來不斷強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)行管理，建立了運(yùn)營管理、信息化和溝通傳播部門，機(jī)構(gòu)組織管理機(jī)制日趨成熟完善。同時(shí)，業(yè)務(wù)部門按專業(yè)化分工原則建立，不僅細(xì)化了傳統(tǒng)評價(jià)和指南開發(fā)的功能，還增加了對于服務(wù)體系關(guān)注和基礎(chǔ)方法學(xué)的關(guān)注。4個(gè)主要的業(yè)務(wù)部門中，指南中心開發(fā)面向醫(yī)務(wù)人員和患者的臨床診療指南、公共衛(wèi)生服務(wù)指南和社會(huì)照護(hù)服務(wù)指南；衛(wèi)生技術(shù)評估評價(jià)中心不僅負(fù)責(zé)臨床藥品、醫(yī)療器械、診斷技術(shù)、診療干預(yù)措施和技術(shù)實(shí)證的評估，參與衛(wèi)生部門主題遴選，近年來還開展腫瘤藥物基金藥品評價(jià)、數(shù)字醫(yī)療技術(shù)評價(jià)，并針對企業(yè)建立了新技術(shù)市場準(zhǔn)入咨詢業(yè)務(wù)，指導(dǎo)英國醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)有用的醫(yī)藥技術(shù)產(chǎn)品；衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)服務(wù)部負(fù)責(zé)定義和衡量衛(wèi)生、公共衛(wèi)生和社會(huì)保健的質(zhì)量；科學(xué)證據(jù)分析部專注于方法學(xué)分析，支持NICE科學(xué)使用方法工具，合理利用證據(jù)和臨床數(shù)據(jù)開展業(yè)務(wù)工作。

圖1 NICE組織構(gòu)架

NICE固定工作人員僅有200人，指南開發(fā)和評估工作主要依靠臨床專家、大專院校學(xué)者、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、患者代表等開展。臨床專家主要來自于皇家醫(yī)學(xué)院各專委會(huì)的知名專家，倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院、約克大學(xué)、謝菲爾德大學(xué)、南安普頓大學(xué)等知名院校的教授和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工作，患者和公民代表及行業(yè)代表也有機(jī)會(huì)代表各自群體參與HTA過程或指南開發(fā)。

1.3 發(fā)展沿革

作為歐美國家首批建立的國家級衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)，NICE發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段，圍繞國家衛(wèi)生治理和改革發(fā)展需要，其職能不斷擴(kuò)大、功能逐步完善。

第一階段：初建探索階段(1999-2009年)。 NICE建立之初恰逢循證醫(yī)學(xué)和循證衛(wèi)生決策早期興起，NHS本身面臨著改革和轉(zhuǎn)型要求，希望通過NICE來開展醫(yī)療技術(shù)臨床使用效果和成本效果，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，并開發(fā)循證臨床指南，支持NHS機(jī)構(gòu)和臨床人員規(guī)范行為并合理決策。建立初期，NICE著力理順與其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，包括行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)等，以新藥評估為切入探索衛(wèi)生技術(shù)評估工作，同時(shí)開發(fā)重大疾病臨床指南并支持臨床應(yīng)用，逐步探索建立規(guī)范的評估流程、機(jī)制和方法。2004年，英國衛(wèi)生部門立法規(guī)定，NHS需在3個(gè)月內(nèi)為NICE推薦藥物或治療技術(shù)提供資金或資源，認(rèn)定了NICE評估結(jié)果對醫(yī)療資源配置和籌資決策的直接影響，驅(qū)動(dòng)臨床推廣應(yīng)用有關(guān)指南和證據(jù)。同時(shí)，所有NICE指南會(huì)在1-3年內(nèi)重新評審，不斷更新證據(jù)基礎(chǔ)以支持循證衛(wèi)生決策理念的貫徹實(shí)施。NICE不僅將藥品評價(jià)擴(kuò)大到醫(yī)療器械和公共衛(wèi)生干預(yù)評價(jià)，還獨(dú)創(chuàng)了多技術(shù)評估(multiple technology assessment, MTA)和單一技術(shù)評估(single technology assessment, STA)流程，前者是對單一或多種藥物、技術(shù)應(yīng)用于多種適應(yīng)癥的評估，后者則是對單一藥物、技術(shù)應(yīng)用于單一適應(yīng)癥的評估。給部分國家設(shè)計(jì)HTA機(jī)制流程提供了可行模式。不少亞歐國家甚至直接引用NICE發(fā)布臨床指南，規(guī)范本地臨床行為，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)。通過20年穩(wěn)步發(fā)展，NICE以其透明可信的HTA流程、科學(xué)循證的臨床指南和立法保障下的直接政策轉(zhuǎn)化能力，成為全球HTA機(jī)構(gòu)的典范。

第二階段：全面發(fā)展階段(2010-2020年)。 2010年NICE發(fā)布了新戰(zhàn)略，按照英國NHS要求，參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理和NHS購買支付政策制定工作，推動(dòng)評估和指南開發(fā)工作擴(kuò)大循證決策應(yīng)用場景。這個(gè)階段正是全民健康覆蓋(universal health coverage, UHC)在全球推動(dòng)實(shí)施的高潮期，WHO大力推動(dòng)HTA發(fā)展和應(yīng)用以支持UHC的實(shí)現(xiàn)。NICE建立了全球發(fā)展部，將其模式和經(jīng)驗(yàn)向全球傳播，我國衛(wèi)生智庫國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心2009年起與NICE開展合作，學(xué)習(xí)NICE模式經(jīng)驗(yàn)，組織高層決策者和學(xué)者參與多輪HTA研修班和培訓(xùn)交流，并參考其指南開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，開展臨床路徑及支付方式改革試點(diǎn)合作。此階段，NICE進(jìn)入全面發(fā)展階段，從隸屬于部門的行業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，提升到直接向政府匯報(bào)工作的公共機(jī)構(gòu)。NICE逐步從第一階段專注于證據(jù)生產(chǎn)集合的功能，擴(kuò)大到支持決策者、醫(yī)患和社會(huì)公眾科學(xué)決策階段。它不僅負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)生質(zhì)量框架幫助決策者開展社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化管理，還在線提供科學(xué)證據(jù)供醫(yī)患臨床決策使用。順應(yīng)健康融入所有社會(huì)政策趨勢，按照2012年英國衛(wèi)生立法要求，NICE增加了社會(huì)照護(hù)服務(wù)評估和指南開發(fā)職責(zé)。在全面發(fā)展階段，NICE人員建制逐步完善發(fā)展，隨著職責(zé)增加其運(yùn)行經(jīng)費(fèi)也不斷擴(kuò)大，達(dá)到每年6-8千萬英鎊，直接由英國衛(wèi)生部從年度財(cái)政預(yù)算中撥付。隨著英國經(jīng)濟(jì)下行預(yù)算緊張，2019年起， NICE根據(jù)衛(wèi)生部門法規(guī)修訂結(jié)果開始向企業(yè)收取評估費(fèi)用，調(diào)整了工作經(jīng)費(fèi)的籌資來源。管理機(jī)制不斷完善的同時(shí)，NICE逐步細(xì)化評估標(biāo)準(zhǔn)和路徑，結(jié)合實(shí)際需求不斷優(yōu)化評估機(jī)制和方法。NICE對證據(jù)分析方法進(jìn)行了調(diào)整，并允許獨(dú)立專家委員會(huì)在證據(jù)難以獲取情況下做出靈活決策，并于2017年建立了6個(gè)月完成的快速技術(shù)評估(fast technology assessment, FTA)。較之前7-9個(gè)月的STA和14個(gè)月的MTA，F(xiàn)TA較大程度上提升了評估工作的效率。在成本效果價(jià)值判斷時(shí)，NICE增加了對重癥、罕見病、終末期救治等特殊考量權(quán)重，并對成本效果閾值進(jìn)一步做出分層調(diào)整。最重要的變化是，NICE不斷融合發(fā)展藥械和干預(yù)技術(shù)等流程和方法，希望建立適用性更佳、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐ㄓ寐窂胶蜆?biāo)準(zhǔn)方法[4-5]。

第三階段：轉(zhuǎn)型變革階段(2021-2026年)。 新冠肺炎疫情給全球帶來深遠(yuǎn)影響，英國NICE作為國際知名HTA機(jī)構(gòu)，在英國疫情應(yīng)對中發(fā)揮中堅(jiān)作用，開展20余項(xiàng)新冠肺炎診治或常規(guī)患者疫情下救治的快速評估[6]，發(fā)布10余條臨床診治建議，并無償為醫(yī)藥企業(yè)提供新冠肺炎防治產(chǎn)品的創(chuàng)新研發(fā)建議，支持政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)等各方基于科學(xué)證據(jù)及時(shí)做出疫情應(yīng)對決策。2021年恰逢NICE發(fā)布其五年規(guī)劃，提出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的建議，將從4個(gè)方面開展重點(diǎn)改革，即：開展快速、嚴(yán)謹(jǐn)、針對性技術(shù)評估；提供動(dòng)態(tài)調(diào)整完善的指南和臨床診治指導(dǎo)；協(xié)同利益相關(guān)方應(yīng)用評估證據(jù)和決策指導(dǎo)意見，以改善群體健康和消除不公平性的作用；成為數(shù)據(jù)、科研和學(xué)術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)軍機(jī)構(gòu)，應(yīng)用真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持患者快速獲得適宜的衛(wèi)生健康創(chuàng)新產(chǎn)品。

2 NICE評估模式及特點(diǎn)

英國NICE是政府建立HTA機(jī)構(gòu)，具有開展證據(jù)綜合評估和臨床質(zhì)量安全規(guī)范研究的法定職責(zé)，其評估結(jié)果依法支持NHS資源配置和經(jīng)費(fèi)使用決策。與英國國家醫(yī)學(xué)研究院(National Institute of Health Research, NIHR)設(shè)立的HTA研究項(xiàng)目不同[7]，NICE注重評估程序的規(guī)范合法性、評估證據(jù)的科學(xué)系統(tǒng)性、評估結(jié)果的政策轉(zhuǎn)化及影響。

2.1 方法介紹

NICE技術(shù)評估一般采取三種方式進(jìn)行評估，即MTA，STA和FTA。NICE自1999年建立到2005年，一直采用的是MTA方法。2005年根據(jù)國會(huì)提議，NICE建立了更簡便、快捷的STA，便于患者及時(shí)獲得所需的藥品，該評估方法要求醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或上市持有人提供評估所需證據(jù)，比MTA流程可節(jié)約半年左右的時(shí)間。2017年NICE建立了FTA流程，主要針對那些成本較低或近似情況下可提供相同或更佳健康收益的技術(shù)，旨在方便患者及時(shí)獲得成本效果更好的新治療技術(shù)。3類評估方法主要特點(diǎn)和差異分析見表1。

3類評估的主要差異包括時(shí)間、內(nèi)容、證據(jù)來源和使用范圍[8]。MTA需要14個(gè)月時(shí)間，STA則需要7-9個(gè)月的時(shí)間,FTA僅需要6個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)評估流程(即單一技術(shù)評估或多技術(shù)評估)和快速評估流程使用前提不同，后者強(qiáng)調(diào)針對已有現(xiàn)行技術(shù)與待評估技術(shù)的成本比較或增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)，前者則強(qiáng)調(diào)對單獨(dú)或多項(xiàng)待評估未經(jīng)實(shí)施的技術(shù)成本效用比較。標(biāo)準(zhǔn)評估流程(單一技術(shù)評估或多技術(shù)評估)往往根據(jù)相關(guān)決定因素包括技術(shù)的臨床路徑的復(fù)雜程度和實(shí)證是否掌握在企業(yè)手里等。臨床路徑較復(fù)雜的技術(shù)一般會(huì)選擇進(jìn)行MTA，企業(yè)掌握證據(jù)的技術(shù)選擇STA。重大疾病新藥(如癌癥藥物)的評估普遍采取STA。因此，兩類評估除了評估時(shí)間的差別，最大的差別則是證據(jù)來源的不同。STA主要依賴醫(yī)藥企業(yè)提交證據(jù)，而MTA需要NICE顧問負(fù)責(zé)匯總和提交全部的證據(jù)。

表1 NICE的3類評估方式比較分析

2.2 基本流程

3類評估執(zhí)行均要求按照主題遴選、范圍探查、實(shí)證評估、結(jié)果形成等基本流程。見圖2-圖4。

2.2.1 主題遴選。2019年衛(wèi)生與社會(huì)福利部要求NICE對全部進(jìn)入英國市場的新藥或申報(bào)新適應(yīng)癥的藥物開展評估，對于非藥物主題(醫(yī)療器械、診斷技術(shù)、臨床操作技術(shù)、組合技術(shù)等)，NICE與其他機(jī)構(gòu)或臨床專家、患者組織、醫(yī)藥行業(yè)機(jī)構(gòu)等合作，通過主題遴選方式確定評估對象。根據(jù)2022年1月公布的最新選題指南，NICE的評估主題可通過多個(gè)來源形成，包括國家醫(yī)學(xué)研究院(National Institute for Health Research, NIHR)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新觀察組織負(fù)責(zé)的查新機(jī)制，英國制藥企業(yè)行業(yè)組織(UK PharmaScan，HealthTech Connect)遞交的探查信息，通過NHS定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或企業(yè)等在NICE網(wǎng)頁主動(dòng)申報(bào)的新臨床操作的開展信息，醫(yī)務(wù)人員或公眾直接向NICE主題遴選小組郵箱遞送的信息，及NICE從NHS英格蘭或質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)獲得信息等。一旦NICE認(rèn)為某個(gè)主題適合進(jìn)入主題遴選程序，即啟動(dòng)評估范圍探查工作。

圖2 單一技術(shù)評估(STA)流程

圖3 多技術(shù)評估(MTA)流程

圖4 快速技術(shù)評估(FTA)流程

2.2.2 范圍探查。范圍探查是評估過程極其重要的環(huán)節(jié)，旨在通過范圍綜述明確評估問題，設(shè)定評估內(nèi)容和證據(jù)分析范圍，為評估過程提供指導(dǎo)框架。范圍探查步驟根據(jù)是否為癌癥藥品主題而略有不同，均產(chǎn)出選題報(bào)告(briefing),一般由評估委員會(huì)委托2-3名專家撰寫，報(bào)告包括的常規(guī)內(nèi)容有：臨床技術(shù)的背景介紹(流行病學(xué)情況和替代治療方法)、技術(shù)的使用細(xì)則、適用人群、對照技術(shù)或藥品的描述、證據(jù)基礎(chǔ)分析、臨床結(jié)果測量指標(biāo)、成本測算(包括NHS資源耗費(fèi)和節(jié)約情況)、技術(shù)比較的時(shí)間范圍，及其他一些信息，例如NICE的其他指南、相關(guān)政策制定情況和公平性影響等。NICE組織選題專家根據(jù)主題證據(jù)缺口、評估潛在影響、證據(jù)數(shù)據(jù)可得性等，判斷某個(gè)主題是否最終納入評估范疇[9]。NICE還會(huì)單獨(dú)就提議開展快速評估的技術(shù)主題咨詢有關(guān)專家。所有選題報(bào)告經(jīng)衛(wèi)生部和NHS代表等利益相關(guān)者論證后形成正式的主題報(bào)告。

2.2.3 證據(jù)評估。證據(jù)評估是系統(tǒng)分析相關(guān)證據(jù)的過程，包括臨床證據(jù)評估和經(jīng)濟(jì)性評估兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的評估內(nèi)容。2018年起，NHS要求NICE在經(jīng)濟(jì)性評估補(bǔ)充納入有關(guān)患者服務(wù)可及性分析的內(nèi)容，以綜合考慮技術(shù)對患者的遠(yuǎn)期價(jià)值。證據(jù)評估要求產(chǎn)出1份評估報(bào)告，對證據(jù)質(zhì)量、現(xiàn)狀和意義進(jìn)行客觀評價(jià)，需指出證據(jù)是否存在不足或不確定性。證據(jù)評估由NICE指定獨(dú)立的證據(jù)評估委員會(huì)負(fù)責(zé)。評估小組負(fù)責(zé)對MTA主題開展獨(dú)立研究，收集有關(guān)證據(jù)，進(jìn)行臨床證據(jù)評估和經(jīng)濟(jì)性評估；STA的證據(jù)則由生產(chǎn)企業(yè)或技術(shù)研發(fā)者遞交，之后由評估組進(jìn)行評估。當(dāng)證據(jù)不充分或不確定時(shí)，評估團(tuán)隊(duì)通過開展敏感度分析找出成本效果結(jié)果的不確定因素，并向NICE提出要求企業(yè)或研發(fā)者提供更多信息的建議。對于FTA，評估團(tuán)隊(duì)一般會(huì)進(jìn)行干預(yù)和對照技術(shù)的成本比較或ICER分析。

證據(jù)選擇是NICE在證據(jù)評估環(huán)節(jié)最關(guān)注的內(nèi)容。NICE獨(dú)立的證據(jù)評估委員會(huì)要求證據(jù)評估小組盡力完善證據(jù)檢索范圍，全面均衡地選擇優(yōu)質(zhì)研究證據(jù)作為評估的基礎(chǔ)。對于臨床效果證據(jù)，首選隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)等高質(zhì)量研究以獲取生命質(zhì)量和死亡率等證據(jù)，在RCT研究證據(jù)缺失情況下，可選取偏倚較小的實(shí)驗(yàn)研究和觀察性研究數(shù)據(jù)等非RCT研究及高質(zhì)量系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述證據(jù)作為替代。臨床效果評估需要基于多來源證據(jù)進(jìn)行綜合評估，最終產(chǎn)出一份系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。成本效果證據(jù)可來源于RCT研究或其他研究的證據(jù)，同時(shí)要求NICE測算技術(shù)臨床使用成本費(fèi)用(即NHS經(jīng)費(fèi)使用分析)。成本效果證據(jù)評估結(jié)果也會(huì)形成一份系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。NICE近年來不斷擴(kuò)展對綜合證據(jù)分析的維度，除了臨床效果和成本效果證據(jù)，還要求通過文獻(xiàn)綜述、患者調(diào)查、社會(huì)價(jià)值討論等途徑收集技術(shù)的可接受度、適宜性、患者傾向性、服務(wù)提供可行性和健康公平性、技術(shù)長期體系價(jià)值等維度證據(jù)。

證據(jù)提供者多元化是NICE評估的一個(gè)鮮明特點(diǎn)。證據(jù)提供者主要有：證據(jù)評估小組(獨(dú)立的學(xué)術(shù)中心)、醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)或上市持有人、全國性患者組織、醫(yī)務(wù)人員、臨床專家和患者代表。主要的證據(jù)體仍由證據(jù)評估小組和醫(yī)藥企業(yè)提供，前者負(fù)責(zé)搜集整理文獻(xiàn)形成二次研究證據(jù)，后者則負(fù)責(zé)提供企業(yè)開展的臨床試驗(yàn)證據(jù)或企業(yè)掌握的臨床效果和成本效果證據(jù)，并按照NICE要求格式匯總遞交。證據(jù)綜合分析結(jié)果最終以報(bào)告文本格式呈遞。報(bào)告內(nèi)容除上述臨床效果、成本效果、可及性等，還應(yīng)包括NHS潛在影響分析，即技術(shù)由NHS付費(fèi)對人群健康、衛(wèi)生資源的影響。

2.2.4 結(jié)果形成。收集專家顧問、臨床人員和患者代表等相關(guān)各方意見后，評估小組會(huì)形成一份評估結(jié)果分析報(bào)告。由評估委員會(huì)組織專家和醫(yī)患代表參與的會(huì)議進(jìn)行評估結(jié)果報(bào)告的論證，通過表決形成最終建議，遞交NICE，由NICE主席和各部門主管組成的管理團(tuán)隊(duì)(executive team)正式簽發(fā)評估結(jié)果。評估委員會(huì)的最終推薦建議一般分為3類：推薦NHS應(yīng)用；不推薦；有條件推薦NHS應(yīng)用。有條件推薦時(shí)，評估委員會(huì)可進(jìn)一步提出推薦的具體條件，例如還需要進(jìn)一步收集RCT研究實(shí)證等。評估委員會(huì)在確定推薦建議時(shí)，不僅基于證據(jù)的可靠性和均衡性，還會(huì)考慮社會(huì)價(jià)值和人權(quán)因素，及證據(jù)不確定性等因素。在正式發(fā)布評估結(jié)果前，一般NICE會(huì)在線發(fā)布評估報(bào)告初稿，廣泛征求全社會(huì)意見。質(zhì)詢期間(一般為報(bào)告公布15天內(nèi))，企業(yè)或其他相關(guān)利益方可對指南初稿提出質(zhì)疑和反駁(即“申訴”)，NICE上訴委員會(huì)將考察相關(guān)申訴，形成對申訴的反饋意見，如采納即對指南進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整修訂，最終形成全國發(fā)布的臨床技術(shù)評估結(jié)果。

2.3 評估影響

到2021年12月，NICE已經(jīng)批準(zhǔn)公布了747個(gè)技術(shù)評估結(jié)果[10]，NHS機(jī)構(gòu)目前廣泛參閱NICE進(jìn)行技術(shù)相關(guān)購買、使用的決策，為控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范技術(shù)使用提供了科學(xué)依據(jù)[11]。NICE評估結(jié)果還被全球很多國家直接參考引用，推動(dòng)全球范圍HTA助力全民健康覆蓋的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

首先，評估結(jié)果通過影響NHS經(jīng)費(fèi)預(yù)算，提高了重大疾病患者的救治服務(wù)的可及性。根據(jù)立法要求，NHS需為NICE推薦的技術(shù)提供預(yù)算支付，確保適宜NHS使用的醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)入臨床并為患者所用。例如，截至2021年12月，NICE發(fā)布364份腫瘤藥物評估報(bào)告，含432條建議，其中77%建議是肯定的結(jié)果(包括推薦NHS使用、推薦NHS有條件使用、僅作為癌癥藥物基金資助應(yīng)用3類)[12]。推薦使用的意見幫助許多癌癥患者獲得昂貴的新藥治療提供了資助，提高了患者對此類藥物的可及性。

其次，評估結(jié)果規(guī)范了臨床行為，提高了患者安全性和服務(wù)質(zhì)量。NICE不僅產(chǎn)出證據(jù)評估結(jié)果，還同時(shí)負(fù)責(zé)產(chǎn)出臨床診治服務(wù)指南和質(zhì)量安全指標(biāo)，這樣可將評估結(jié)果與臨床診治服務(wù)行為規(guī)范調(diào)整機(jī)制銜接起來，較好地確保了有關(guān)結(jié)果在臨床的推廣應(yīng)用，并最終實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效、保障患者安全的效果。例如，研究顯示，NICE針對普通感染使用的抗菌藥處方行為的臨床指南，實(shí)施后使NHS醫(yī)院急診科總抗菌藥使用率降低了7.5%[13]，有效支持NHS的醫(yī)院抗菌藥管理體系的建立。再如，NICE腦外傷指南實(shí)施后，英國某三級醫(yī)院急診部腦部CT造影檢測量顯著降低，使用指南后的顱內(nèi)病灶的診斷效果優(yōu)于醫(yī)生主觀決策結(jié)果[14]。

另外，評估通過審慎分析新醫(yī)藥技術(shù)價(jià)值，識(shí)別并助力適宜性的創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)品快速進(jìn)入臨床，深刻影響了英國衛(wèi)生科技創(chuàng)新導(dǎo)向。建立之初，醫(yī)藥企業(yè)視NICE為創(chuàng)新的阻礙者，因?yàn)槠湓O(shè)定全社會(huì)衛(wèi)生健康價(jià)值評估統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的做法，讓一部分所謂的“創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)品”難以滿足NHS的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。近年來，在政府部門支持下，NICE調(diào)整策略，一方面與英國藥監(jiān)部門加強(qiáng)創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)評估合作，另一方面與創(chuàng)新醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)和上市代理機(jī)構(gòu)合作，為監(jiān)管者、衛(wèi)生決策者、行業(yè)機(jī)構(gòu)提供科學(xué)指導(dǎo)，支持其快速識(shí)別創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)品、推動(dòng)上市并盡快為臨床所用。NICE建立醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)簡報(bào)(MedTech innovation briefing, MIB)，基于3個(gè)月快速評估結(jié)果向NHS醫(yī)院提供創(chuàng)新醫(yī)療器械、體外診斷、人工智能和數(shù)字醫(yī)療技術(shù)等決策依據(jù)。

3 對我國的啟示和建議

在新冠肺炎疫情背景下，NICE積極謀求轉(zhuǎn)型發(fā)展，適時(shí)調(diào)整策略和方法以迎合時(shí)代背景的需要，我們?nèi)詫⒊掷m(xù)關(guān)注其發(fā)展動(dòng)向和模式變化，以更好地汲取經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展好我國HTA體系?；谇笆鯪ICE評估模式和典型做法分析，我們認(rèn)為其為“十四五”背景下我國HTA體系建設(shè)發(fā)展可提供以下3點(diǎn)啟示。

一是貫徹循證決策理念，基于HTA構(gòu)建循證衛(wèi)生決策路徑和方法，支持衛(wèi)生治理決策機(jī)制建設(shè)。英國NICE是英國政府落實(shí)循證衛(wèi)生決策的重要載體機(jī)構(gòu)，其開展的HTA明顯有別于英國醫(yī)學(xué)科學(xué)研究部門建立HTA科研課題，其以決策推薦和臨床實(shí)踐應(yīng)用為目的開展證據(jù)評估，重視主題遴選公正性、評估程序合法性、專家評審充分性，HTA方法是證據(jù)集成的基礎(chǔ)，但實(shí)際上是結(jié)合英國衛(wèi)生部門和NHS決策者、臨床專家、醫(yī)患代表及企業(yè)等各方意見，構(gòu)建多元主體參與、多維度證據(jù)支持的藥械等適宜技術(shù)的科學(xué)決策體系和機(jī)制，推動(dòng)臨床安全、質(zhì)量、效果、效益優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)以可持續(xù)的資源投入維持高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的政府衛(wèi)生治理目標(biāo)。我國在強(qiáng)化科學(xué)衛(wèi)生治理過程中，需要建立類似NICE機(jī)構(gòu)及評估體系，加強(qiáng)科學(xué)治理立法及政策保障，參考英國通過立法確定NICE臨床指南對于醫(yī)療資源配置和籌資決策的影響，制定完善我國衛(wèi)生治理相關(guān)法律法規(guī)體系，形成證據(jù)集成和決策轉(zhuǎn)化應(yīng)用的關(guān)鍵機(jī)制，為HTA作為衛(wèi)生決策的核心工具提供支撐，支持循證決策在衛(wèi)生領(lǐng)域的貫徹。

二是重視評估機(jī)制、流程和方法工具的調(diào)試和完善，以適應(yīng)政治政策變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)改深化要求。NICE自建立之初僅關(guān)注藥品評估，到目前將高值醫(yī)用耗材、診治技術(shù)、數(shù)字醫(yī)療技術(shù)等納入評估范圍，并關(guān)注公共衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)服務(wù)評估，不斷迎合醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)步要求，擴(kuò)大評估主題領(lǐng)域；評估維度也從最初關(guān)注臨床效果和成本效果證據(jù)，擴(kuò)展納入可及性、公平性、倫理性等維度，不斷延展評估內(nèi)容；評估流程和模式不斷豐富，從MTA和STA，到6個(gè)月 FTA，再到目前3個(gè)月產(chǎn)出創(chuàng)新技術(shù)評估簡報(bào)(MIB)，NICE不斷調(diào)整方法以適應(yīng)政府、醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)患對于加速評估和推動(dòng)創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品技術(shù)可及性的要求；評估產(chǎn)出從針對臨床醫(yī)患的技術(shù)評估報(bào)告和指南，擴(kuò)展到針對支付方和管理者的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)支付建議，再到針對創(chuàng)新研發(fā)企業(yè)的建議，不斷豐富完善，形成以利益各方?jīng)Q策支持為導(dǎo)向的評估結(jié)果快速轉(zhuǎn)化應(yīng)用機(jī)制。我國20世紀(jì)90年代引入了衛(wèi)生技術(shù)評估理念和方法，在國家衛(wèi)生部門指導(dǎo)下，相關(guān)評估機(jī)構(gòu)不懈努力，持續(xù)探索符合國內(nèi)特色的衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)制和方法。2018年國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心正式掛牌建立“國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心”，標(biāo)志著我國正式啟動(dòng)了衛(wèi)生技術(shù)評估體系建設(shè)工作。

三是注重與其他行業(yè)組織和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)作，善于利用行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)、高校等科教研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的技術(shù)力量，開展證據(jù)評估和轉(zhuǎn)化工作。NICE并非僅靠一己之力開展評估工作，其與醫(yī)學(xué)會(huì)、高校和科研機(jī)構(gòu)等通過外包委托課題方式建立證據(jù)儲(chǔ)備研究的合作，大量聘用外部專家(包括專業(yè)人士、公民代表、患者代表等)，承擔(dān)評估委員會(huì)、選題專家組、公民代表委員會(huì)和外部評論員組等職責(zé)，同時(shí)不排斥在評估中運(yùn)用企業(yè)提供的證據(jù)，給包括我國在內(nèi)的評估機(jī)構(gòu)維持運(yùn)行和穩(wěn)定發(fā)展提供了可參考的模式。我國衛(wèi)生部門當(dāng)前組織開展藥品、醫(yī)療器械、基本公共衛(wèi)生服務(wù)包遴選評估體系建設(shè)中，應(yīng)積極借鑒英國NICE經(jīng)驗(yàn)，在機(jī)制流程設(shè)計(jì)中關(guān)注主題信息及證據(jù)來源問題、組織管理流程、評估參與者的構(gòu)成、各類專家具體職責(zé)和管理問題、企業(yè)證據(jù)提交和采信要求等關(guān)鍵內(nèi)容，重點(diǎn)加強(qiáng)高質(zhì)量證據(jù)信息集成分析體系和利益各方訴求意見科學(xué)采納認(rèn)定機(jī)制的建立完善。