羅順添 郭亮 關(guān)陽銘 張銳江 吳桂堂 李均賢

（中山陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415）

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率逐年上升，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1-2]，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例為55.5萬，居惡性腫瘤第3位；病死率為12.0/10萬，居惡性腫瘤的第5位[3]。手術(shù)是臨床上治療結(jié)腸癌的一個常見方案，其包括兩種類型，即開腹術(shù)與腹腔鏡術(shù)，國內(nèi)外已廣泛開展腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)多年，腹腔鏡結(jié)腸切除已成為常規(guī)手術(shù)[4-5]。右半結(jié)腸切除具有解剖層次相對復查的特點，比鄰胰腺十二指腸、輸尿管、下腔靜脈等，而且常伴有血管變異，D3淋巴結(jié)清掃難度相對較大，所以腹腔鏡下右半結(jié)腸切除相對更難[6-7]。對比研究各種手術(shù)方法入路方式的優(yōu)缺點，目前仍未定論哪種手術(shù)入路方式是最佳的[7-8]。我院于2016年1月至2021年12月行尾側(cè)聯(lián)合中間翻頁式清掃及中間入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)48例，現(xiàn)回顧分析相關(guān)臨床資料并進行對比研究，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院2016年1月至2021年12月實施腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌摘除術(shù)患者48例，結(jié)合手術(shù)類型的差異性，分成兩組，即：觀察組（n=24，采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃手術(shù)）和對照組（n=24，采用傳統(tǒng)中間入路手術(shù)）。觀察組患者平均年齡（62.60±14.90）歲，對照組（62.23±12.70）歲；兩組患者性別、年齡、術(shù)前TNM分期、BMI、腫瘤直徑等具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料對比

納入標準：①經(jīng)病理活檢確診為結(jié)腸癌，病灶位于右半結(jié)腸。②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。③BMI（體質(zhì)指數(shù)）≤30 kg/m2。④未做新輔助化療。排除標準：①腫瘤直徑≥10 cm。②已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，或侵犯后腹膜及鄰近器官。③合并腸梗阻、腸穿孔。④有開腹手術(shù)史，腹腔粘連嚴重。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃入路方式，方法為：患者仰臥分腿位，采用常規(guī)的5孔法，①在臍下約5 cm切開1 cm的切口，置入10 mm Trocar觀察孔，固定在左側(cè)鎖骨中位肋緣下3 cm處，這是一個主操作孔；另外一個輔助孔是5 mm Trocar，處于左下腹反麥氏點；同時還包括兩個助手輔助孔，處于右腹對稱方位。常規(guī)腹腔探查后頭低腳高左傾位，將大網(wǎng)膜、小腸移至左上腹，助手提起回盲部，顯露回腸系膜根部的“膜橋”；切開膜橋進入Toldt's間隙，采用鈍性加銳性分離，由內(nèi)向外拓展結(jié)腸后間隙，頭側(cè)顯露十二指腸降部及胰頭部，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)緣，外側(cè)顯露生殖血管至升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，并留置紗條標識。②將小腸翻轉(zhuǎn)至左中下腹，顯露腸系膜上靜脈（SMV）的投影位置，在回結(jié)腸血管與SMV夾角處切開系膜進入Toldt's間隙，與已游離好的結(jié)腸后間隙貫通，由尾側(cè)向頭側(cè)解剖顯露SMV及各分支，依次結(jié)扎離斷回結(jié)腸及中結(jié)腸血管和Henle干分支，翻頁式清掃各分支血管根部的脂肪組織淋巴結(jié)。③調(diào)頭高足低位，在胃網(wǎng)膜血管弓外（擴充右半時進行胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)摘除）切割胃結(jié)腸韌帶，使其轉(zhuǎn)移至小網(wǎng)膜囊中，順著胃胰皺襞位置對胃、橫結(jié)腸系膜的融合縫隙進行分離，然后將其偏離在右橫結(jié)腸系膜根處后端，并滲透到結(jié)腸系膜后縫隙，且和已經(jīng)完全游離的胰十二指腸前間隙進行銜接與融合；對外側(cè)整合肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸側(cè)韌帶，由此能夠達到結(jié)腸肝曲與升結(jié)腸隔離等目的。④選擇上腹正中切口，然后確定標本，對其實施右半結(jié)腸摘除，同時進行回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)處理，其根本目的是避免系膜扭轉(zhuǎn)，關(guān)閉系膜裂孔。

對照組：采用中間入路方式，方法為：①體位及Trocar布局與尾側(cè)入路組相同。于回結(jié)腸血管與SMV夾角間切開腸系膜進入右結(jié)腸后Toldt's間隙，向頭側(cè)及外側(cè)、尾側(cè)稍作拓展。②沿腸系膜上靜脈由尾側(cè)向頭側(cè)分別分離處理回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管，然后實施D3淋巴結(jié)清掃處理。③選擇頭高足低，將胃結(jié)腸與肝結(jié)腸等韌帶實施分離，然后將右半結(jié)腸外端完全分離出去。④選擇上腹部正中切口方位，確定標本能夠完全分離，將回腸與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔（方法同前組）。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、切除標本長度、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）。②手術(shù)前、手術(shù)后第7天炎性反應指標（白細胞計數(shù)、C-反應蛋白）、腫瘤標志物（CEA）及免疫指標（CD4+/CD8+）的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS25.0軟件實施數(shù)據(jù)整理與研究，其中，計量指標對其實施（±s）描述，并行t檢驗；計數(shù)指標對其實施χ2檢驗，如果P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標對比 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組差異明顯，P＜0.05。而兩組的術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)、切除標本長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異，P＞0.05。其中，觀察組并發(fā)癥包括：1例吻合口瘺，1例腹腔感染，1例不完全性腸梗阻；對照組1例吻合口瘺，2例肺部感染，1例切口感染。兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹和圍手術(shù)期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標、腫瘤標志物指標、免疫指標變化對比 研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后白細胞計數(shù)、C-反應蛋較術(shù)前均升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組CEA水平術(shù)后較術(shù)前明顯下降，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)前CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但手術(shù)后的CD4+/CD8+比值觀察組比對照組高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標、腫瘤標志物指標、免疫指標對比（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標、腫瘤標志物指標、免疫指標對比（±s）

3 討論

Jacobs等[9]在1991年報道了第1例腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)，鄭民華和蔣渝[10]于1993年在國內(nèi)率先實施了腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。2009年，德國Hohenberger等[11]創(chuàng)建了結(jié)腸癌摘除術(shù)中的全面系膜摘除（簡稱CME），由此明確了結(jié)腸癌具體的摘除范圍。20多年來，隨著國內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的迅速發(fā)展，不論是技術(shù)上還是理念上都在逐步發(fā)展成熟。其中，腹腔鏡右半結(jié)腸癌摘除術(shù)也實現(xiàn)了進一步地升級與優(yōu)化，確保其操作更加規(guī)范與有序。不過，考慮到右半結(jié)腸的生理結(jié)構(gòu)相對獨特，且存在血管變異明顯等特征，必然會對腹腔鏡右半結(jié)腸摘除術(shù)的應用造成一定的限制[12-13]。確定適宜的手術(shù)路徑有助于正確地進入Toldt's間隙，為后面的血管處理和淋巴結(jié)清掃做好鋪墊。

中間入路是繼外側(cè)入路后應用較多的手術(shù)方式，其優(yōu)點是先離斷屬支血管清掃血管根部淋巴結(jié)，再充分游離腸管，不需要先接觸腫瘤，更符合腫瘤根治術(shù)的無瘤技術(shù)原則（no-touch）。但中間入路存在一些手術(shù)難點：①對于部分血管變異和肥胖的患者，在尋找進入Toldt's間隙時，進入錯誤層面的風險較高，走深則可能誤傷輸尿管、生殖血管、十二指腸等比鄰器官，走淺則可能進入結(jié)腸系膜內(nèi)，導致系膜血管出血或者破壞腸系膜的完整性，導致不符合CME手術(shù)原則。②中間入路沒有首先顯露Henle干及分支的后方，解剖及顯露更困難，容易誤傷Henle干分支，或者誤傷胰腺組織及其表面血管導致出血、視野不清，增加手術(shù)難度和延長手術(shù)時間。③由于前面的一些問題，可能導致中間入路學習曲線相對較長[14]。近些年出現(xiàn)了頭側(cè)及尾側(cè)入路，頭側(cè)入路一般有兩種，即：中間入路與聯(lián)合入路。一方面，順著胃大彎中點下橫行摘除大網(wǎng)膜前葉，同時將其于幽門下實施橫結(jié)腸系膜前葉游離，完全顯露出其靜脈的胃結(jié)干、結(jié)腸內(nèi)部血管等，再按照尾側(cè)入路或中間入路的手術(shù)方式完成接下來的手術(shù)步驟。頭側(cè)入路要求熟悉如何辨認解剖胃系膜和結(jié)腸系膜的融合間隙，初學者可能不易掌握。尾側(cè)入路首先拓展右結(jié)腸后間隙，再沿腸系膜進行血管分離與解剖處理，通過結(jié)扎的方法摘除右半結(jié)腸屬支血管，并且，還需要對其實施淋巴結(jié)掃描處理。主要包括尾內(nèi)側(cè)入路和尾背側(cè)入路兩種方式。其以回腸系膜根部“膜橋”為切入點，比較容易進入正確的Toldt's間隙，由此能夠更方便地實施應用與學習[15]。本研究通過尾端入路與中間翻頁法進行清掃治療，同時兼有尾端入路、中間入路等操作方法的優(yōu)勢，手術(shù)過程較容易進入正確的平面從而保證CME的完成，同時降低了處理屬支血管和淋巴結(jié)清掃的難度，且遵守腫瘤根治術(shù)的no-touch原則[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于對照組，分析原因可能是：①尾側(cè)入路沿解剖結(jié)構(gòu)相對固定的膜橋進入Toldt's間隙，難度降低，不易走錯平面，故而節(jié)省了手術(shù)時間[17]。②聯(lián)合中間翻頁式清掃時，由于之前已經(jīng)將右半結(jié)腸間隙充分拓展，顯露SMV各屬支的后方，減少對血管變異的誤判，降低出血的風險；即使出現(xiàn)出血，由于血管前后都顯露良好，更有利于止血[18]。③手術(shù)期間責任醫(yī)師不用調(diào)整占位，操作非常便捷與順暢，確保助手能夠無縫對接與密切協(xié)助，節(jié)約手術(shù)時間[19]。另外，兩組患者的術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥率等指標，能夠看出兩組差異并不明顯。由此可知，以上2種入路法對患者術(shù)后恢復帶來的影響并不明顯。故兩種方法都具有較強的安全性與有效性。除此之外，對兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)、切除標本長度等指標的差異性進行比較發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計學意義。由此來看，尾端入路+中間翻頁法清掃和傳統(tǒng)中間入路的臨床療效相仿，但在實際操作中筆者認為尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃入路淋巴結(jié)清掃相對其他入路方式難度更小[20]。CEA屬于結(jié)腸癌患者實施臨床檢驗的一個非常關(guān)鍵的血清學指標，個別結(jié)腸癌患者具有一定的高表達水平。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后血清CEA水平差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種入路手術(shù)均可以有效降低患者體內(nèi)腫瘤標志物濃度。有研究表明右半結(jié)腸癌患者的預后與身體免疫功能受到抑制的情況有著直接的相關(guān)性，患者機體免疫力下滑愈明顯時，其預后效果愈差[21]。體內(nèi)CD4+、CD8+T淋巴細胞的表達水平一般能夠說明機體的免疫情況，倘若CD4+/CD8+的數(shù)據(jù)明顯減小，那么能夠看出機體的免疫力也在下滑[22]。有研究將腹腔鏡和開腹術(shù)對免疫狀態(tài)帶來的影響展開比較得出，結(jié)腸癌患者術(shù)后的CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+水平明顯降低，但是CD8+T淋巴細胞水平則明顯提升，同時，腹腔鏡術(shù)后的CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+水平等明顯地超過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但是不會對患者的免疫力造成一定的干擾[23]。也有一些學者的研究結(jié)果與其類似[24-25]，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌摘除術(shù)患者在實施手術(shù)治療之后，CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+等指標較傳統(tǒng)開放性手術(shù)要高，這一研究結(jié)果提示腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比開腹術(shù)對患者身體免疫力的遏制效應要輕，能夠提升患者的預后效果。本研究中，觀察組患者CD4+/CD8+比值比對照組高，兩組差異有統(tǒng)計學意義，說明對觀察組患者免疫系統(tǒng)的影響相對較小，可能與尾側(cè)入路組相對更容易進入正確層面，導致手術(shù)時間相對更短，以及出血量相對減少等有關(guān)系。

綜上所述，尾端入路+中間翻頁清掃術(shù)、傳統(tǒng)中間入路術(shù)等都能夠獲得不錯的臨床治療效果。通過對比來看，前者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量等相對少一些，其優(yōu)勢更為突出，對患者免疫功能影響相對較小，且手術(shù)難度相對較低，更容易被初學者所掌握，適合在基層醫(yī)院推廣應用。不過在實際操作過程中手術(shù)入路并不是一成不變的，有時需要根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整手術(shù)入路，對于某些困難手術(shù)可能需要多種入路聯(lián)合才能更好的完成手術(shù)，總之要根據(jù)患者實際情況選擇合適的具體手術(shù)方式。本研究存在樣本數(shù)量不多的不足，并未對術(shù)后局部復發(fā)率、遠期療效、生存率等進行統(tǒng)計分析，且僅為回顧性研究，所以需要日后行大樣本、前瞻性研究進一步證實遠期效果。