姜艷 王世軍 管穎慧 劉 樂 辛林澤 趙洪珍 王廷麗 張彩風(fēng) 謝乾皎

（1 山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院燒傷整形科，山東 煙臺 265200；2 山東省煙臺市萊陽中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，山東 煙臺 265200；3 山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院急診科，山東 煙臺 265200）

由于營養(yǎng)及組織灌注不良、缺血再灌注損傷、細(xì)菌負(fù)荷及壞死組織存留等原因所造成的傷口，經(jīng)1個(gè)月以上正規(guī)治療仍未愈合，也無愈合傾向的稱之為慢性難愈性創(chuàng)面[1-2]。目前研究已證實(shí)，負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)可針對其病因達(dá)到良好的治療效果，為后續(xù)手術(shù)治療完全修復(fù)創(chuàng)面提供良好的創(chuàng)基[3-5]。但難愈性創(chuàng)面患者往往合并糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病[6]，部分患者及家屬更多的傾向于保守治療。采用負(fù)壓封閉式引流技術(shù)保守治療病程長，需多次更換治療的材料，而材料本身價(jià)格昂貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，接受度相對較低。針對這種情況及其慢性難愈性創(chuàng)面形成的病因，我們選用臨床常用的醫(yī)療耗材，自行制備了沖洗、引流雙套管裝置，并結(jié)合含氧液進(jìn)行沖洗[7-8]，對要求保守治療的慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行了相關(guān)的治療，探討、分析該方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自本院2021年1月至2022年1月接診的慢性難愈合創(chuàng)面患者66例，其中男36例，女30例，年齡34～88歲。創(chuàng)面大小2 cm×2.5 cm～12 cm×17 cm，其中糖尿病性潰瘍22例，下肢靜脈性潰瘍19例，壓瘡11例，外傷性潰瘍7例，瘢痕潰瘍4例，電擊傷3例。病程32～210 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（22例）、簡易負(fù)壓組（22例）和試驗(yàn)組（22例），3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者及家屬主觀意愿均拒絕采用植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)治療修復(fù)的慢性創(chuàng)面。②高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病控制良好（血壓≤140/90 mm Hg，空腹血糖＜7.00 mmol/L）。③患者及家屬知情同意，愿意接受相關(guān)治療者，并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在厭氧菌感染的創(chuàng)面。②惡性腫瘤的創(chuàng)面。③妊娠、哺乳期婦女。④精神等疾病不能配合治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 簡易負(fù)壓引流沖洗裝置的制作 根據(jù)負(fù)壓創(chuàng)面治療選用的耗材的要求，以一次性使用吸痰管（南通三利醫(yī)療器械有限公司，4.7 mm）打孔做為內(nèi)置沖洗管，22號硅膠引流管（南通三利醫(yī)療器械有限公司）做為外引流套管，以大網(wǎng)眼無菌紗布包裹做為成品負(fù)壓引流中海綿部分，沖洗吸痰管與外界相通管口以靜脈輸液留置針肝素帽（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司，1.5 mL）封閉。

1.3.2 含氧沖洗液的制備 輸氧管連接純氧流量（1.0 L/min），通過Y型接頭與0.9%氯化鈉注射液混合形成含氧沖洗液。

1.3.3 治療方法 治療前及治療后2周、4周均取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。3組患者創(chuàng)面均先進(jìn)行銳性清創(chuàng)，常規(guī)3%過氧化氫、生理鹽水、利爾康碘伏溶液、生理鹽水依次擦洗創(chuàng)面。對照組以油紗及無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，繃帶包扎或無菌敷料貼粘貼固定。簡易負(fù)壓組及試驗(yàn)組根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小制備簡易負(fù)壓引流沖洗裝置覆蓋創(chuàng)面，75%酒精擦拭創(chuàng)面周圍正常皮膚，醫(yī)用透明貼膜（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司）封閉創(chuàng)面。試驗(yàn)組內(nèi)置沖洗管與含氧液液體連接、進(jìn)行沖洗，40滴/min，2.5 h/次，2次/日。每周更換1次負(fù)壓引流沖洗裝置。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 分別于治療后2周、4周比較兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除率 治療前細(xì)菌菌落數(shù)-治療后細(xì)菌菌落數(shù)）/治療前細(xì)菌菌落數(shù)×100%。

1.4.2 分別于治療前、治療后2周、4周比較兩組創(chuàng)面局部組織液氧分壓 治療前及治療后2周、4周以血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鞒槿∫鞴軆?nèi)創(chuàng)面新鮮的滲出液2～3 mL，測定創(chuàng)面局部組織液氧分壓。

1.4.3 治療后2周比較兩組肉芽組織覆蓋率 肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/治療前創(chuàng)面面積×100%。

1.4.4 治療后4周比較兩組創(chuàng)面面積縮小率 創(chuàng)面面積縮小率=（治療前創(chuàng)面面積－目前創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用 SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者在治療后2周、4周的創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較 試驗(yàn)組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除率在治療后2周、4周均明顯高于同一時(shí)間點(diǎn)的對照組及簡易負(fù)壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 3組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較（%，±s）

表2 3組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較（%，±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05；與簡易負(fù)壓組比，bP＜0.05。

2.2 3組患者創(chuàng)面在治療后2周、4周局部組織液氧分壓比較 治療前3組創(chuàng)面局部組織液氧分壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周、4周試驗(yàn)組創(chuàng)面組織液氧分壓明顯高于對照組和簡易負(fù)壓組（P＜0.05），但治療后4周對照組、簡易負(fù)壓組局部組織液氧分壓與治療后2周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.639、1.342，P均＞0.05），而試驗(yàn)組治療后4周組織液氧分壓較治療后2周有明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.142，P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后創(chuàng)面局部組織液氧分壓比較（mm Hg，±s）

表3 3組治療前后創(chuàng)面局部組織液氧分壓比較（mm Hg，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；與簡易負(fù)壓組比較，cP＜0.05。

2.3 3組患者在治療2周后創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率 3組患者在經(jīng)過2周治療后，創(chuàng)面均可見新生的肉芽組織及少許新生上皮組織，但簡易負(fù)壓組及試驗(yàn)組肉芽組織明顯較對照組新鮮，可見新鮮的點(diǎn)狀出血，均勻、致密。3組創(chuàng)面的肉芽組織覆蓋率比較，試驗(yàn)組明顯高于對照組及簡易負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 3組創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較（±s）

表4 3組創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較（±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05；與簡易負(fù)壓組比，bP＜0.05。

2.4 3組患者在治療4周后創(chuàng)面面積縮小率的比較 在經(jīng)過4周治療后，3組患者的創(chuàng)面面積縮小率具有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 3組創(chuàng)面面積縮小率比較（±s）

表5 3組創(chuàng)面面積縮小率比較（±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05；與簡易負(fù)壓組比，bP＜0.05。

3 討論

臨床上通常以每周創(chuàng)面不能縮小10%～15%，或超過1個(gè)月不能縮小50%的創(chuàng)面判定為慢性創(chuàng)面[2]。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，慢性難愈性創(chuàng)面呈逐年增加的趨勢，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長，費(fèi)用高，治療難度大等特點(diǎn)，成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9-11]。盡管采用各種皮片或皮瓣移植等外科手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，是達(dá)到完全愈合的核心，但在臨床實(shí)際工作中，存在部分患者因其本身嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病、高齡或經(jīng)濟(jì)等多種原因，不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的情況。對于此類患者，只有采取非手術(shù)治療方式進(jìn)行創(chuàng)面處理，但單純常規(guī)換藥處理，保守治療效果往往欠佳。因此，尋找一種切實(shí)可行的方法使患者盡快達(dá)到創(chuàng)面縮小或相對穩(wěn)定狀態(tài)，為達(dá)到回歸社區(qū)或家庭照護(hù)的目的具有重要意義。

研究表明[12-14]，VSD在慢性創(chuàng)面治療中具有明顯的優(yōu)勢，是一種性價(jià)比相對較高的方式。VSD不僅可充分引流，減輕水腫，降低細(xì)菌載量，恢復(fù)局部組織血供，促進(jìn)肉芽組織生長，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面也具有良好療效，而且能減少換藥次數(shù)及患者的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。但是VSD成品負(fù)壓材料價(jià)格昂貴，對于慢性難愈性創(chuàng)面的患者需長期應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行治療，且需多次更換負(fù)壓材料，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，限制了其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。同時(shí)，部分患者因地域、經(jīng)濟(jì)等差異，其應(yīng)用亦受到影響[15-16]，因此應(yīng)用性價(jià)比更為經(jīng)濟(jì)的封閉式負(fù)壓引流技術(shù)獲得了更高的社會(huì)效益。根據(jù)VSD治療的理念，我們選用醫(yī)院常用的醫(yī)療耗材（硅膠引流管、吸痰管、紗布等）自行制備了沖洗、引流雙套管裝置，實(shí)現(xiàn)了沖洗及引流的雙重作用，以達(dá)到節(jié)約成本、治療高效的目的。在本研究中發(fā)現(xiàn)，與對照組、簡易負(fù)壓組相比，試驗(yàn)組在細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面縮小率等方面均更優(yōu)（P＜0.05），說明本研究自制簡易負(fù)壓引流聯(lián)合含氧液沖洗治療可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

氧是細(xì)胞代謝的基礎(chǔ)物質(zhì)，除去營養(yǎng)不良和其他影響因素，組織缺氧和細(xì)菌負(fù)荷是導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面的基本因素，有效的氧供是促進(jìn)創(chuàng)面的重要條件[17]。研究認(rèn)為[18-19]，局部組織液的氧分壓高于30 mm Hg是組織處于較好狀態(tài)的指標(biāo)，由于組織水腫、微循環(huán)障礙，感染創(chuàng)面周圍的組織液氧分壓通常低于創(chuàng)面愈合所需的氧供應(yīng)量。在慢性缺氧環(huán)境中，皮膚的成纖維細(xì)胞增生能力減弱，創(chuàng)面新生肉芽組織的含量明顯降低，皮膚上皮化的速度也顯著減慢，所有能改善創(chuàng)面局部缺血缺氧狀態(tài)的治療方法都應(yīng)該有利于創(chuàng)面的愈合[20]。同時(shí)值得注意的是在密閉環(huán)境下，封閉式負(fù)壓引流形成相對的低氧環(huán)境[21-22]，尤其合并深部組織創(chuàng)傷的創(chuàng)面應(yīng)警惕厭氧菌或部分在厭氧環(huán)境下更易生長的條件致病菌感染的可能性。而一定濃度的氧氣可使厭氧菌及部分適合在厭氧條件下生存的細(xì)菌難以生存，從而表現(xiàn)為較好的抗菌作用。因此采取含氧液沖洗也是用于改善慢性難愈創(chuàng)面愈合條件的有效方案之一。在對3組患者的治療中發(fā)現(xiàn)，含氧液沖洗組能更充分的降低創(chuàng)面局部細(xì)菌載量，提高局部組織液的氧分壓，從而在肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面縮小率方面較單純的進(jìn)行簡易負(fù)壓治療具有明顯的優(yōu)勢。在本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用含氧液沖洗后局部組織液氧分壓顯著高于傳統(tǒng)換藥及單純的簡易負(fù)壓治療（P＜0.05），可有效改善因微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部組織的缺氧，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用。

在該研究中，因患者及家屬拒絕手術(shù)等方式修復(fù)創(chuàng)面，故部分患者僅以創(chuàng)面穩(wěn)定，肉芽組織新鮮，無感染，病情相對穩(wěn)定，家屬居家或社區(qū)醫(yī)院能為其提供基礎(chǔ)的創(chuàng)面護(hù)理為由即出院。因此，部分患者隨訪困難，未進(jìn)行后續(xù)創(chuàng)面愈合率的統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，自制簡易負(fù)壓引流聯(lián)合含氧液沖洗治療能有效促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，具有實(shí)用、價(jià)廉、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，能有效節(jié)約治療成本，提高患者的生活質(zhì)量，為因經(jīng)濟(jì)困難或地域差異等多種原因而要求保守治療的患者提供了一條經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。