江雪玲 廖瑞雪

（重慶大學附屬三峽醫(yī)院，重慶 404000）

臍靜脈置管（umbilical vascular catheterization，UVC）是近些年來新興的靜脈穿刺技術，其通過新生兒尚未關閉的臍靜脈，將一次性硅膠導管慢慢置入臍靜脈，導管通過靜脈達下腔靜脈，從而幫助新生兒建立安全有效的中心血管通路[1]。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管技術（peripherally inserted central catheters，PICC）是臨床常用的穿刺技術，具有操作簡單、穿刺成功率高、無需反復穿刺等優(yōu)點，目前已廣泛用于新生兒、極（超）低體質量早產兒，利用PICC置管技術，可以幫助新生兒輸注刺激性藥物或營養(yǎng)液[2]。然而，由于早產兒年齡的特殊性，身體各項功能尚未發(fā)育完全，其皮膚比較嬌嫩，血液循環(huán)狀態(tài)比較差，血管細小且具有隱匿性，所以對早產兒行臍靜脈置管是必經之路。UVC是近些年在臨床上被廣泛應用的置管方式，具有留置時間長、操作簡單、穿刺痛苦小等特點[3]。對于出生體質量＜1 000 g或外周靜脈通路無法建立而需要緊急建立靜脈輸液途徑進行搶救的新生兒均應優(yōu)先選擇UVC[4]。因此，在嚴格意義上，UVC是指管端放置在靠近下腔靜脈入心臟的位置。目前臨床一般采用標準的胸腹部X線片對導管尖端位置進行定位。但該定位方法存在系統(tǒng)誤差，導致置管一次性成功率較低，采用標準的胸腹部X線片對導管尖端位置進行定位的置管異位率為21.46%～61.20%[5-6]。導管尖端異位會導致肝損傷、壞死性小腸結腸炎、氣腹等嚴重并發(fā)癥[7]。已有較多文獻報道，生理鹽水引導腔內心電圖（intracavitary electrocardiography，IC-ECG）技術輔助新生兒PICC導管尖端定位方法可靠，但在早產兒中未見相關報道。為了進一步探討應用生理鹽水引導IC-ECG引導UVC導管尖端定位的可行性和精準性，此次研究以我院新生兒科120例臍靜脈置管早產兒為例進行分析，探討生理鹽水引導IC-ECG技術用于導管尖端的效果，以期為臨床相關研究提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究時間在2020年12月至2021年12月，研究對象是120例臍靜脈置管早產兒。研究對象的納入標準和排除標準如下。①納入標準：出生時間＜48 h；孕周＜37周；體質量＜3 000 g；病情危重需隨時搶救的新生兒；置管前基礎常規(guī)心電圖記錄顯示P波正常；家屬自愿配合本研究，并簽署知情同意書。②排除標準：患有先天性心臟病；臍帶有畸形新生兒，家屬不同意參加本研究。按住院號尾數(shù)的奇偶數(shù)分為干預組和對照組，各60例。對照組：胎齡27～37周，平均（31.11±1.87）周；男32例（占比53.33%），女28例（占比46.67%）。干預組：胎齡28～34周，平均（31.52±2.77）周；男嬰占比56.67%（34例），女嬰占比43.33%（26例）。對比分析兩組性別例數(shù)及胎齡的分布情況，P＞0.05。見表1。此次研究對象的臨床資料完整，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準（審批文號2020-41），患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立置管小組 由取得臍靜脈置管資質的新生兒?？谱o士及新生兒科高年資專科醫(yī)師組成，成立新生兒UVC維護小組，每日進行評估及維護。制訂相關制度及流程、標準化預案。置管小組成員經過統(tǒng)一培訓并考核合格。

1.2.2 臍靜脈置管所需儀器設備 在實施臍靜脈置管前，護理人員需提前準備好醫(yī)療器材，具體包括：①3.5F臍血管導管。②12號針頭。③靜脈切開包。④100 mL的生理鹽水。⑤10 mL注射器。⑥心血管專用監(jiān)護儀。⑦無菌鱷魚夾。⑧無菌心電導聯(lián)線。

1.2.3 置管方法

1.2.3.1 對照組 在為早產兒進行臍靜脈置管前，需要根據其出生體質量判斷置入導管的深度，置入導管深度的計算公式=[出生體質量（kg）×3+9]/2+臍帶殘端（cm）。臍靜脈導管置入預測長度，完成置入后利用縫合線進行固定，之后進行床旁胸腹部X線攝片，觀察導管尖端的位置，導管尖端的最佳位置為T8～T10。

1.2.3.2 干預組 參照汪麗平等[7]UVC操作方法置管。①在為早產兒實施臍靜脈置管前，需根據其出生體質量預估置管深度，計算公式與對照組相同。②將早產兒輕輕放置在遠紅外輻射臺上，協(xié)助其維持仰臥姿勢，妥善固定好四肢，避免四肢隨意擺動，觀察早產兒的血氧飽和度；隨后找準早產兒左下腹、右下腹、右上鎖骨第2肋骨，在上述部分粘貼電極片，連接心血管專用監(jiān)護儀，并將其無菌心電導聯(lián)的綠色電極放置在早產兒的右下腹，將紅色電極放置在早產兒的左下腹，將白色電極放置在右上鎖骨第2肋，藍色電極隨意放置。③消毒臍周，醫(yī)護人員需要穿隔離衣，戴上無菌手套，進行消毒鋪巾后，確保臍部區(qū)域充分顯露在醫(yī)護人員的視野中，在臍帶根部系上一根無菌棉線后利用無菌剪刀剪除臍帶的多余部位，注意臍帶殘端需保留1～2 cm，采用止血鉗輕輕夾住臍帶切面的邊緣部位，置入裝滿生理鹽水的臍血管導管。④觀察心血管專用監(jiān)護儀，等到監(jiān)護儀的波形穩(wěn)定后，在監(jiān)護儀的顯示屏進行操作，抓取第1次心電圖作為體表心電圖；在臍靜脈置管期間，臍靜脈導管需要連接肝素帽，利用10 mL注射器抽取生理鹽水后連接頭皮針，將鋼針輕輕置入肝素帽，注意需顯露2/3的針柄，將充滿生理鹽水的導管作為導電電極和血液介質，導出心電信號，排凈導管內的空氣后使用無菌鱷魚夾夾住針頭，將無菌鱷魚夾的另一端連接心血管專用監(jiān)護儀的藍色電極；在臍靜脈置管過程中，導管置入預測深度時，需要慢慢推注1 mL的生理鹽水，并仔細觀察心電圖Ⅱ導聯(lián)P波及QRS波群振幅的變化情況，當導管進入下腔靜脈時，QRS波群振幅會慢慢增加，醫(yī)護人員需要繼續(xù)置入導管，直到觀察到倒置的P波或雙向P波后方可停止置入動作，并慢慢向外調整導管的置入深度，直到腔內心電圖顯示正常的QRS波和圓頓的P波，且呈現(xiàn)正向增高后，方可停止調整行為。⑤完成置管后，妥善固定導管，并做好記錄。⑥利用床旁胸腹部X線攝片，觀察導管尖端的位置，導管尖端的最佳位置為T8～T10。

1.2.4 固定方法 準確定位導管尖端，并且置管成功后，采用橡膠圈套扎外露導管，并詳細記錄導管的置入深度、外露長度等；隨后以肚臍為中心、半徑為1 cm，將導管環(huán)形固定在早產兒的臍部，根據環(huán)形導管的寬度（寬度約為3 cm），將半徑為5 cm的圓形水膠體透明敷料剪裁成3 cm的空心圓，覆蓋在導管上，注意肚臍要顯露出來，采用無菌紗布包裹肚臍，并使用醫(yī)用膠帶固定在腹部，隨后每日進行臍部護理和導管護理。在置管24 h內需要更換一次臍部敷料，如無滲血、滲液則每7 d更換敷料1次，輸液速度≥3 mL/h，并每8 h用生理鹽水1～2 mL脈沖式沖管1次，保證管路通暢，直到拔除導管方可停止上述醫(yī)療行為。在幫助早產兒更換敷料時，首先需要使用0.5%聚維酮碘對臍部及臍周局部皮膚進行消毒處理，隨后利用滅菌生理鹽水擦洗皮膚，等到皮膚干燥后方可粘貼水膠體敷料。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組的尖端位置 判斷依據：①導管尖端的最佳位置為T8～T10。②導管尖端的位置處于T11及以下，評定為導管尖端過淺。③導管尖端的維持處于T7及以上，則視為導管尖端過深。④導管尖端處于肝臟內部，視為導管尖端異位。

1.3.2 統(tǒng)計兩組的下腔靜脈1次到位率 臍靜脈置管后，第1次拍攝X線片結果顯示導管末端處于第8～9胸椎之間，并且導管路徑未出現(xiàn)異常情況，則視為下腔靜脈1次到位。仔細記錄下腔靜脈1次到位例數(shù)，計算下腔靜脈1次到位率。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄置管后至拔出導管48 h內患兒腹脹、導管相關性感染、導管堵塞、靜脈炎、出血的發(fā)生率。

1.3.4 疼痛程度與送管困難率 ①疼痛程度：評估標準參照新生兒疼痛評估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）[8]進行評估，總計0～7分，分數(shù)越低，評定為痛感越輕。②送管困難率：在送管過程中若有明顯阻力，或需反復后退送入時，評定為送管困難。

1.3.5 置管時間與穿刺處出血量 統(tǒng)計兩組的置管時間與穿刺處出血量。置管時間：對照組為穿刺時間與立即行胸部X線片定位時間之和；干預組為穿刺時間與生理鹽水引導腔內心電定位時間之和。利用稱重法計算穿刺處的出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比分析兩組的導管尖端分布情況 在首次尖端到位率上，相較于對照組38.33%（23/60），干預組75.00%（45/60）明顯更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導管尖端分布情況比較[n（%）]

2.2 兩組新生兒下腔靜脈1次到位率的比較 對照組患兒下腔靜脈1次到位率為47.92%（23/48），其他25例導管位置過深；干預組患下腔靜脈1次到位率為81.82%（45/55），導管位置過深10例。在下腔靜脈1次到位率上，干預組顯著高于對照組（χ2=13.131，P＜0.001）。

2.3 評價分析兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況 在并發(fā)癥發(fā)生率上，相較于對照組，干預組明顯更低，對比差異顯著（χ2=4.183，P=0.041）。見表3。

表3 評價分析兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 兩組NIPS評分與送管困難率比較 干預組在穿刺5 min后的NIPS評分與送管困難率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NIPS評分與送管困難率比較

2.5 兩組置管時間與穿刺處出血量比較 在置管時間上，干預組短于對照組；在穿刺處出血量上，干預組少于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組置管時間與穿刺處出血量比較（±s）

表5 兩組置管時間與穿刺處出血量比較（±s）

3 討論

3.1 生理鹽水導引腔內心電圖定位技術提高了導管定位精準率 據報道，經IC-ECG定位技術置臍靜脈一次性成功率高達100%[9]。在臍靜脈置管過程中應用腔內心電圖定位，可作為導管穿刺成功后確定導管尖端位置的方法之一，在不需要進行胸部X線片檢查的情況下，就可以判斷導管是否進入下腔靜脈[10]。在此次研究中，部分對照組早產兒存在導管尖端過深現(xiàn)象，發(fā)生這種現(xiàn)象是因為操作人員為了防止導管置入過淺而影響導管留置時間，故在置入導管時常常會深入預估導管深度，從而常發(fā)生導管置入過深情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，置管對操作人員的技術要求極高，并且具備足夠的臨床操作經驗，充分認識到導管過深的危害，才可以按照預估深度進行置管，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究干預組對于兩組導管尖端過淺各2例，分析原因可能是因為一次性硅膠導管只能置入預定深度，導管沒有通過靜脈導管，而是分別進入了門靜脈左支、肝靜脈等，回抽的時候沒有回血或者僅存在少量回血，并只能退到距離臍根部3～5 cm位置，作為外周靜脈使用。本研究干預組3例3次調整仍未出現(xiàn)特征性P波變化，經過胸腹部X線攝片發(fā)現(xiàn)導管尖端異位到了門靜脈，對照組的導管尖端異位發(fā)生在門靜脈。分析其原因是：由于臍靜脈與門靜脈、靜脈導管及下腔靜脈的解剖結構不同，并不是所有的臍靜脈導管可以成功通過臍靜脈導管置入下腔靜脈，在置管的時候常存在一定的阻力。

3.2 生理鹽水導引IC-ECG定位技術的安全性 生理鹽水導引IC-ECG定位技術可以根據P波和QRS波群振幅的變化情況，仔細調整導管置入的深度，防止因為留置部位不正確而誘發(fā)相關并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對新生兒進行臍靜脈置管時若置管深度不達標，會增加其發(fā)生并發(fā)癥的風險[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組早產兒均存在腹脹情況，這可能與導管尖端未達到最佳位置有關，醫(yī)護人員利用X線片檢查評估后，及時調整導管尖端的深度，拔管后早產兒的腹脹癥狀消失。兩組早產兒置管后，出現(xiàn)靜脈炎和導管相關性感染，這可能與臍靜脈置管后操作不當有關，臨床應定期組織護理人員學習和培訓臍靜脈置管的相關護理知識，不斷提升其護理技能，減少靜脈炎和導管相關性感染的發(fā)生[13]。在UVC置管前后給予集束化標準護理，置入時最大化無菌屏障、手衛(wèi)生、每日評估導管臨床需求情況、使用中心靜脈包、規(guī)范穿無菌手術衣、進行技術培訓、使用穿刺及維護檢查表[14]。生理鹽水引導IC-ECG定位技術具有操作簡單、準確率高、無輻射損傷等優(yōu)點，目前臨床尚未報道過在使用生理鹽水引導IC-ECG定位技術時，出現(xiàn)過與技術相關的心律失常、電流損傷等技術相關的并發(fā)癥。

實施生理鹽水引導IC-ECG定位技術時發(fā)生與技術相關的并發(fā)癥，如心律失常、電流損傷等[15]。此次研究結果顯示，干預組在使用生理鹽水引導IC-ECG定位技術時，尚未出現(xiàn)任何與技術相關的并發(fā)癥，這證實了生理鹽水引導IC-ECG定位技術使用的安全性。

在置管過程中由于穿刺進針，患兒會感受到痛苦，出現(xiàn)哭鬧、局促不安等情況，增加了患兒穿刺失敗的概率，延長了置管時間。由于患兒年齡較小，在送管過程中可能存在阻力，需反復進行后退送入行為，增加了送管困難，導致置管失敗，影響治療效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，干預組穿刺5 min后的NIPS評分、送管困難率及穿刺處出血量均低于對照組，置管時間短于對照組，提示生理鹽水引導IC-ECG定位臍靜脈導管末端位置的效果顯著，有利于減輕早產兒的疼痛感，減少穿刺處出血量，臨床應用安全性高。

綜上所述，生理鹽水引導腔內心電圖技術用于早產兒臍靜脈置管末端位置定位的效果確切，能夠減少調整導管位置的次數(shù)，避免早產兒X線暴露，并且操作方法簡單，安全可靠，值得臨床加大推廣力度。