張中林，劉符生，袁玉峰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430071

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床已有近60年[1-2]。2008年Aoki等[3]首次應(yīng)用熒光成像設(shè)備將ICG應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)的術(shù)中導(dǎo)航，開啟了ICG熒光導(dǎo)航在肝膽外科應(yīng)用的新時(shí)代。近年來，得益于新型熒光成像系統(tǒng)和熒光導(dǎo)航設(shè)備在臨床中的廣泛開發(fā)與應(yīng)用，ICG熒光成像技術(shù)發(fā)展迅速，并在國內(nèi)逐步普及。國內(nèi)肝膽外科領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國內(nèi)應(yīng)用實(shí)踐并結(jié)合國外數(shù)據(jù)，適時(shí)推出了多個(gè)ICG熒光技術(shù)應(yīng)用的指南或?qū)＜夜沧R[4-7]，用以規(guī)范并指導(dǎo)臨床ICG應(yīng)用，筆者團(tuán)隊(duì)參加了這些“共識”的編寫并提供了重要的參考數(shù)據(jù)[8-13]。然而，隨著本中心臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，我們注意到，指南中所涉及的有關(guān)ICG臨床應(yīng)用的關(guān)鍵意見及建議在技術(shù)推廣中面臨一定的困難，相應(yīng)的臨床推薦方案在具體實(shí)踐中亦存在少許問題，有必要對ICG熒光技術(shù)在肝膽外科應(yīng)用中的若干關(guān)鍵問題進(jìn)行重新認(rèn)識。

一、ICG熒光技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀與面臨的問題

近年來，ICG熒光技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域得到了前所未有的重視和推廣，ICG在肝膽外科中的重要價(jià)值，如腫瘤熒光定位與導(dǎo)航、微小腫瘤病灶的識別與發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)斷肝平面的引導(dǎo)以及肝外膽道識別等，已被充分肯定。然而，筆者所在團(tuán)隊(duì)在具體臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)ICG熒光技術(shù)在應(yīng)用推廣中面臨一些主要問題：一方面，國內(nèi)外學(xué)者對于該技術(shù)的研究方興未艾。國內(nèi)肝膽外科領(lǐng)域近年來不斷推出多個(gè)ICG熒光技術(shù)應(yīng)用指南和專家共識，以促使其在臨床應(yīng)用中趨于標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。國際學(xué)者對于該技術(shù)的專家共識及研究報(bào)道在很大程度為技術(shù)完善和更新提供了參考[14-18]。另一方面，由于熒光腹腔鏡設(shè)備仍未充分普及、醫(yī)療資源分布差異等原因，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該技術(shù)的認(rèn)知存在一定偏差。常見認(rèn)知有兩種：其一，認(rèn)為“ICG熒光技術(shù)形式大于實(shí)用”；其二，認(rèn)為“該技術(shù)過于復(fù)雜，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣”。這兩種認(rèn)識在一定程度上反映了ICG熒光技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，繁復(fù)的技術(shù)程序和較高的操作門檻阻礙了該技術(shù)進(jìn)一步推廣。因此，在準(zhǔn)確適應(yīng)證范圍內(nèi)探索更為直接普適的ICG應(yīng)用方法成為必要。

本中心既往對ICG在肝膽外科的應(yīng)用進(jìn)行了深入的探索和研究。隨著時(shí)間的推移和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的文獻(xiàn)中部分?jǐn)?shù)據(jù)及推薦方法在具體操作實(shí)踐中仍存在一定局限性，關(guān)于ICG熒光技術(shù)在肝膽外科應(yīng)用中的若干關(guān)鍵問題，包括與手術(shù)方式相關(guān)的技術(shù)拓展、用藥時(shí)機(jī)、劑量、濃度等要素，有必要進(jìn)行深入探討和再認(rèn)識。通過對該技術(shù)在具體應(yīng)用中的分析與歸納，結(jié)合筆者所在中心經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)，總結(jié)了本中心在針對不同染色方式時(shí)所使用的ICG劑量調(diào)整方法和技術(shù)驗(yàn)證。

二、ICG熒光使用中幾個(gè)關(guān)鍵問題的再認(rèn)識

1.腫瘤熒光定位術(shù)前注射ICG時(shí)機(jī)與劑量的再認(rèn)識 用于術(shù)中腫瘤熒光定位的ICG注射常用方法是以足量(0.5 mg/kg)劑量、術(shù)前1～3 d經(jīng)外周靜脈注射，明顯肝硬化病人需將時(shí)間延長至2～7 d。在臨床中，用于肝儲備功能評估的ICG 15 min滯留率(ICG R15)檢測，在數(shù)天的等待期之后，通常能夠剛好滿足術(shù)中腫瘤熒光定位需求。然而，對于一部分僅用于術(shù)中腫瘤定位而不涉及ICG排泄試驗(yàn)的病人，為減少術(shù)前等待時(shí)間，減少ICG的給藥量成為潛在可行的一個(gè)替代方案，以滿足新時(shí)期醫(yī)療績效考核需求。筆者觀察到，對于輕、中度肝硬化病人，將ICG量減少至常用劑量的一半(12.5 mg)，大概率可以取得成功(圖1)。值得注意的是，對于嚴(yán)重肝硬化病人，即使按照標(biāo)準(zhǔn)流程注射ICG后經(jīng)過長時(shí)間的術(shù)前等待，也常常由于廣泛而嚴(yán)重的肝硬化結(jié)節(jié)而致ICG廓清困難，或者廓清幾乎與肝腫瘤同步，從而導(dǎo)致失敗，這些減低劑量、縮短時(shí)間的方法更難成功，因此對于該類病人需謹(jǐn)慎使用。

2.肝分段染色術(shù)中ICG使用劑量的再認(rèn)識 通過ICG熒光正染或反染標(biāo)記肝段或肝葉，引導(dǎo)斷肝平面，配合其他技術(shù)手段實(shí)施精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，是近年來肝臟外科的重大進(jìn)步之一。早期國內(nèi)多數(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)“專家共識”或“指南”的推薦通常為：肝段正染約1.25 mg經(jīng)目標(biāo)肝段Glisson蒂門靜脈注射的方法[5-6]。筆者早期就發(fā)現(xiàn)并指出，遠(yuǎn)低于該推薦劑量的ICG也能較好地達(dá)到染色效果并引導(dǎo)斷肝，并能規(guī)避大劑量ICG所致的斷肝平面浸染[9](圖2)。隨著使用經(jīng)驗(yàn)的積累，這一觀點(diǎn)被越來越多中心證實(shí)并接受。我們現(xiàn)在的做法是，無論是肝段正染或反染，均采取“1/1 000原藥”(即0.025 mg/mL)的統(tǒng)一方案，根據(jù)目標(biāo)肝段體積酌量取用。一般肝段正染取1～5 mL經(jīng)目標(biāo)肝蒂門靜脈注射，肝葉反染先取10 mL經(jīng)外周靜脈注射，根據(jù)術(shù)中染色效果決定是否追加劑量，遵循“寧少勿多”的給藥原則，達(dá)到手術(shù)平面的最佳熒光成像效果。

3.肝外膽管成像術(shù)中ICG使用時(shí)間、濃度和劑量的再認(rèn)識 以肝外膽管顯影成像為目的的ICG熒光應(yīng)用分為兩種情況，一種是經(jīng)外周靜脈注射、膽汁分泌的排泄性膽道顯影，另一種是經(jīng)肝膽管或膽囊管直接注射的膽道顯影。前者易于操作，不易發(fā)生沾染、膽漏等問題，但偶爾受膽汁引流通暢度的影響；后者也是實(shí)現(xiàn)膽道快速顯影的可靠方法，特別是在某些特殊情況下，如同時(shí)涉及膽管識別及膽漏檢測等，尤為適用。我們觀察了膽囊切除術(shù)中經(jīng)外周靜脈注射不同劑量(0.5～10 mg)ICG的肝外膽管顯影時(shí)間和效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始前30 min以內(nèi)0.5～1 mg劑量的ICG使用，均能達(dá)到較好的熒光成效，對手術(shù)的引導(dǎo)作用與大劑量(ICG>5 mg)使用無明顯差異[9](圖3)。近年來，國內(nèi)有關(guān)廠商4K高清熒光腹腔鏡系統(tǒng)能在0.025 mg(ICG)低劑量下呈現(xiàn)清晰膽管熒光(圖4)，滿足手術(shù)需要。在某些急性膽囊炎或高體質(zhì)量指數(shù)病例中，膽囊三角局部炎癥水腫或脂肪堆積可能會導(dǎo)致肝外膽管不顯影或顯影效果不佳，但是通過分離、刮吸等操作打薄組織，并適度增大ICG劑量后，多數(shù)病例仍然能夠呈現(xiàn)膽管熒光，對引導(dǎo)手術(shù)操作、避免膽管損傷很有幫助。膽管熒光成像，因?yàn)椴淮嬖诟畏侄稳旧兴櫦傻慕締栴}，我們推薦適宜偏高的ICG劑量也許更有利于該技術(shù)推廣和應(yīng)用。經(jīng)膽囊管或肝膽管直接注射ICG的膽管造影，推薦使用相同的濃度(1/1 000原藥，即0.025 mg/mL)，根據(jù)膽道擴(kuò)張程度酌情確定ICG使用量，通常5～20 mL不等。事實(shí)上，膽管注射ICG并非濃度越高顯影效果越好，過高濃度下ICG對近紅外光的吸收能力會降低，適宜的低濃度ICG和血液中的白蛋白、脂蛋白等成分結(jié)合后，能夠?qū)崿F(xiàn)發(fā)光效率的顯著提升[19]。因此，為獲得膽管內(nèi)注射ICG后膽管的清晰熒光圖像，我們通常將ICG溶解并稀釋到1/1 000原藥，即0.025 mg/mL用于造影。

圖1 吲哚菁綠(ICG)注射用于腫瘤顯影：2例中等程度肝硬化病人，術(shù)前24 h經(jīng)外周靜脈注射半量(12.5 mg)ICG，術(shù)中顯影效果 A.右后葉肝腫瘤；B.右前葉肝腫瘤 圖2 低劑量ICG注射用于肝段顯影 A.ICG熒光引導(dǎo)腹腔鏡下肝右前葉切除術(shù)(正顯影法)；B.ICG熒光引導(dǎo)腹腔鏡下肝右前葉切除術(shù)(負(fù)顯影法) 圖3 膽囊萎縮合并膽囊管結(jié)石病人，術(shù)前評估預(yù)測可能為復(fù)雜腹腔鏡膽囊手術(shù)，術(shù)中證實(shí)膽囊頸管膽總管識別、分離困難，術(shù)中經(jīng)外周靜脈注射1 mg ICG后30 min顯影效果 A.白光視野；B.熒光視野(熒光設(shè)備：加拿大Pinpoint Novadaq腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)) 圖4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人，術(shù)中經(jīng)外周靜脈注射0.025 mg ICG后20 min顯影效果 A.肝外膽道顯影狀態(tài)；B.肝臟顯影狀態(tài)(熒光設(shè)備：歐普曼迪4K熒光成像系統(tǒng))

4.針對不同染色方式的ICG劑量調(diào)整方法 通過對ICG熒光技術(shù)在以上不同術(shù)式應(yīng)用中的重新認(rèn)識，我們總結(jié)了本中心在針對不同染色方式時(shí)所使用的ICG劑量調(diào)整方法。該方法基于1/10的標(biāo)準(zhǔn)濃度和1/1 000的工作濃度，簡化了配藥操作。簡言之，取注射用ICG(25 mg/安瓿，衛(wèi)材制藥有限公司)1支以其自帶10 mL滅菌注射用水溶解配制2.5 mg/mL的1/10標(biāo)準(zhǔn)濃度；再取1 mL(2.5 mg)上述1/10標(biāo)準(zhǔn)濃度的ICG溶液以生理鹽水稀釋至100 mL(或取2.5 mL標(biāo)準(zhǔn)濃度溶液稀釋至250 mL)，配制1/1 000的工作濃度溶液。根據(jù)不同術(shù)式取用相應(yīng)的劑量，然后根據(jù)顯影效果酌情加量調(diào)整(圖5)。

圖5 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心在針對不同染色方式時(shí)所使用的吲哚菁綠(ICG)劑量調(diào)整方法

三、ICG熒光應(yīng)用前景展望

1.ICG熒光技術(shù)的快速推廣和下沉 目前國內(nèi)外相關(guān)專家共識及指南對于ICG在肝膽外科中的推薦應(yīng)用方式及操作細(xì)節(jié)已較為全面，在不同術(shù)式下的注射方式、時(shí)間及劑量均做出了較為明確的說明，有助于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在較為規(guī)范的情況下參考使用。隨著技術(shù)扁平化和成本降低，ICG熒光將作為適宜技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域快速推廣和下沉，帶來更廣泛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用和病人獲益。

2.二區(qū)熒光的應(yīng)用 當(dāng)ICG特異性地分布于肝區(qū)域之后，向肝臟表面照射波長750～810 nm的外源激發(fā)光，即可激發(fā)肝臟內(nèi)部分布的ICG探針產(chǎn)生780～900 nm波長的一區(qū)熒光和1 000～1 700 nm的二區(qū)熒光信號[20-21]。ICG在第二個(gè)紅外窗口即熒光二區(qū)具有更好的成像質(zhì)量，將有助于幫助發(fā)現(xiàn)深部腫瘤，利用熒光二區(qū)成像技術(shù)可以提高肝臟腫瘤監(jiān)測的敏感度和腫瘤檢出率[21]。因此，二區(qū)熒光在微小腫瘤發(fā)現(xiàn)、肝切緣腫瘤殘留探查等方面，可能更具優(yōu)勢，二區(qū)熒光的應(yīng)用或許是未來研究與實(shí)踐的方向。

3.基于成纖維細(xì)胞激活蛋白抑制劑(FAPI)的術(shù)中ICG功能成像用于肝外腫瘤病變 ICG具有極強(qiáng)的親肝特性——快速且特異地被成熟肝臟細(xì)胞攝取并經(jīng)膽汁排泄。這一特性決定了其在原發(fā)性肝臟病變診療中的價(jià)值，同時(shí)也限制了其在肝外腫瘤病變中的應(yīng)用，例如腹腔內(nèi)肝外原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤(包括腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)無法利用ICG實(shí)現(xiàn)術(shù)中功能性成像。實(shí)體腫瘤微環(huán)境(TME)中FAPI被發(fā)現(xiàn)具有腫瘤特異性，其與放射性元素68Ga結(jié)合(68Ga-FAPI)，被成功地應(yīng)用于多種實(shí)體的腫瘤特異性核素掃描[22-23]?；贔API的ICG-FAPI偶聯(lián)有可能應(yīng)用肝外實(shí)體瘤術(shù)中功能成像，或許有助于擴(kuò)大ICG熒光技術(shù)在腹腔內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用范圍。

四、小結(jié)

如前所述，筆者推薦的針對不同使用目的ICG 1/1 000普適性濃度和簡單劑量微調(diào)方案，簡化了目的相關(guān)的配藥操作，消除了不同中心——特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在使用ICG過程中最大的疑惑點(diǎn)，并用我們的數(shù)據(jù)驗(yàn)證了優(yōu)化模式下的ICG熒光成像效果，這將非常有利于進(jìn)一步技術(shù)推廣和應(yīng)用。目前，ICG熒光顯影相關(guān)設(shè)備的國產(chǎn)化及更新迭代正在迅速降低應(yīng)用成本，相關(guān)學(xué)術(shù)推廣的深入正在加速技術(shù)扁平化，在可以預(yù)見的未來，使用成本的降低和技術(shù)的普及將使得ICG熒光作為適宜技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域快速推廣、下沉，帶來更廣泛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病人獲益。相關(guān)技術(shù)如二區(qū)熒光的應(yīng)用，基于FAPI的ICG-FAPI偶聯(lián)應(yīng)用于肝外實(shí)體瘤的術(shù)中功能成像，以及熒光成像技術(shù)帶來的腫瘤學(xué)獲益等方面，有待進(jìn)一步研究，以取得新的進(jìn)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突