劉杰，劉符生，易杰明，汪大海，程志祥，秦弦，王海濤，朱倩，李震，江平，楊智勇，曾長江，廖如芳，何勇，王瀟，汪必成，張瑩雯，陳鐵龍，方軍0，周福祥，劉志蘇，張中林，袁玉峰

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071；2.長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 仙桃 433000；3.黃梅縣人民醫(yī)院普外科，湖北 黃岡 435500；4.武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 武漢 430071；5.武漢大學(xué)中南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430071；6.武漢大學(xué)中南醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430071；7.武漢大學(xué)中南醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430071；8.武漢大學(xué)中南醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430071；9.武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科，湖北 武漢 430071；10.武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430071；11.武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤放化療科，湖北 武漢 430071

多學(xué)科團(tuán)隊(multi-disciplinary team，MDT)診療模式發(fā)展至今已有近30年[1]。多中心研究發(fā)現(xiàn)MDT診療既能增加醫(yī)生之間的協(xié)作能力和學(xué)術(shù)交流，又有助于改善癌癥病人的預(yù)后[2-4]。肝膽胰疾病種類繁多，病情復(fù)雜，治療手段多樣，常需要肝膽胰外科、消化內(nèi)科、腫瘤科、感染科、介入科等多個學(xué)科協(xié)同工作，以達(dá)到治療效益最大化[5-6]。國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)早在2013年就制定了胰腺疾病多學(xué)科綜合治療的專家共識[7]。MDT診療運行的突出特點是“固定時間，固定地點，固定人員”和面對面討論[8]。然而，自新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情發(fā)生以來，疫情防控給傳統(tǒng)MDT診療工作帶來了挑戰(zhàn)[9]。就診于基層醫(yī)院的病人應(yīng)當(dāng)享有MDT診療服務(wù)，但在疫情防控下其面臨的困難更加突出。為此，本中心自2020年5月起將傳統(tǒng)的線下MDT診療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上模式，并逐步優(yōu)化過渡為“多會場運行+多中心參與+局域網(wǎng)共享”的線上MDT診療運行新模式。本中心目前常態(tài)化開展MDT診療新模式，并取得了較好效果?；诖?，我們?nèi)娣治隽吮局行腗DT診療新模式的開展情況及成效。

資料與方法

一、臨床資料

分析2018年5月至2022年4月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰疾病MDT討論的所有病人的臨床資料，包括一般資料、MDT診療方案、執(zhí)行情況等。共開展MDT 168期，討論病人數(shù)675例。自從2019年1月起，長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院和黃梅縣人民醫(yī)院兩家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院先后通過遠(yuǎn)程協(xié)作的方式參與到MDT診療，目前MDT已討論其提交的187例病人。此外，我們收集了新冠肺炎疫情暴發(fā)前后2年武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出病人的病例資料，包括基本信息、轉(zhuǎn)科記錄等。

二、MDT組織架構(gòu)及運行流程

MDT組織構(gòu)成包括：主席，主持人，總協(xié)調(diào)人，秘書，各個專科專家(職稱須主治醫(yī)師及以上)，及肝膽胰外科全體醫(yī)生。常規(guī)參與MDT的科室包括肝膽胰外科、消化內(nèi)科、感染科、腫瘤放化療科、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科及中醫(yī)科，如遇特殊病例，可邀請其他相關(guān)科室專家參會。本中心始終保持每周固定時間且固定地點開展MDT診療。自2020年5月起，為減少人員聚集，各?？茍F(tuán)隊依自身需要在其科室會議室組建MDT診療分會場。我們通過擁有面對面溝通體驗的全高清視頻會議終端將肝膽胰疾病診療MDT主會場、腫瘤放化療科分會場和多家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院組成“多會場運行+多中心參與+局域網(wǎng)共享”的線上MDT診療運行新模式。

本中心MDT診療新模式按照特定規(guī)范流程運作(圖1)。本院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院各科室于會議前提交申請討論的病例，MDT秘書審核并整理提交的病例和負(fù)責(zé)會議前準(zhǔn)備工作。MDT主席主持會議，確保會議順利進(jìn)行?？倕f(xié)調(diào)人管理MDT討論運行、反饋與獎懲，于會議前通知各分會場負(fù)責(zé)人召集各學(xué)科專家到位，啟動會議終端連接各分會場。主管醫(yī)生匯報病史，輔助科室專家閱讀病例資料，各學(xué)科專家提供本領(lǐng)域?qū)＜乙庖姟Ｍ饪茖＜以趯＜野l(fā)言環(huán)節(jié)對基層醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，包括告知外科干預(yù)時機、術(shù)中關(guān)鍵要點和術(shù)后管理等。最后主持人總結(jié)意見并制定MDT治療方案，主管醫(yī)生將討論意見反饋至病人及家屬，隨即討論下一個病例。

圖1 多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)診療新模式運作流程圖

三、MDT診療新模式設(shè)備及系統(tǒng)

采用華為(HUAWEI)的TE40高清視頻會議終端，配套華為VPC600高清攝像機及華為VPM220麥克風(fēng)等設(shè)備使用，可實現(xiàn)雙路1080P極致高清畫面和AAC-LD寬頻語音，多屏畫面及多個視角實時傳送。該設(shè)備配套系統(tǒng)基于局域網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建同質(zhì)化的網(wǎng)絡(luò)核心組件，保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全。

四、MDT診療數(shù)據(jù)整理與隨訪

MDT診療會議結(jié)束后由秘書書寫《MDT診療記錄》，經(jīng)主席審核簽字后，存入MDT管理檔案盒?！禡DT診療記錄》包括病人基本資料、各專業(yè)專家主要意見、主席總結(jié)意見、執(zhí)行情況以及隨訪信息。每月由研究員統(tǒng)計MDT診療數(shù)據(jù)，落實MDT診療意見的實施情況，通過主管醫(yī)生病歷匯報、電話聯(lián)系以及病歷查閱對MDT討論的病人進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄病人預(yù)后情況等。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、MDT診療開展概況

常態(tài)化疫情防控使得本中心MDT診療由線下轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上MDT運行新模式。該模式有多會場、多中心、局域網(wǎng)共享的特點。參與MDT的675例病人中位年齡為60歲，年齡范圍為8～92歲，男性占比63.9%。按病種對MDT診療病人進(jìn)行分類，原發(fā)性肝癌占28.4%(192/675)，轉(zhuǎn)移性肝癌占25.3%(171/675，其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移95例)，其他肝臟疾病占8.3%(56/675)，膽道疾病占18.5%(125/675)，胰腺疾病占11.7%(79/675)，其他疾病占7.7%(52/675，圖2A)。按疾病性質(zhì)分類，惡性腫瘤疾病占78.7%(531/675)，良性疾病占21.3%(144/675)。值得注意的是，有42例多次參加MDT討論的病人，其中肝轉(zhuǎn)移癌占50.0%(21/42)。

自2019年1月起，長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院和黃梅縣人民醫(yī)院兩家基層醫(yī)院通過遠(yuǎn)程方式先后參與到本中心MDT診療。目前，長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院和黃梅縣人民醫(yī)院已提交MDT討論187例，占MDT討論總例數(shù)的27.7%(187/675)；其中男性占58.8%(110/187)，中位年齡為61歲，年齡范圍為28～82歲。按病種分類，原發(fā)性肝癌占33.7%(63/187)，膽道疾病占26.7%(50/187)，胰腺疾病占14.4%(27/187)，其他肝臟疾病占13.9%(26/187)，轉(zhuǎn)移性肝癌占6.4%(12/187，其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移5例)，其他疾病占4.8%(9/187，圖2B)。按疾病性質(zhì)分類，惡性腫瘤疾病占65.2%(122/187)，良性疾病占34.8%(65/187)。

圖2 肝膽胰疾病多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)診療的病種分布情況 A.所有病人的病種分布；B.遠(yuǎn)程方式病人的病種分布

二、MDT診療新模式對轉(zhuǎn)科率的影響

為了探討肝膽胰疾病MDT診療新模式是否影響病人轉(zhuǎn)科，我們分析了武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的所有病人資料，疫情前由MDT診療主要參與科室轉(zhuǎn)入肝膽胰外科的病人占比為61.6%，疫情后占63.3%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；疫情前由肝膽胰外科轉(zhuǎn)出至MDT診療主要參與科室的病人占49.1%，疫情后占49.6%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，MDT診療新模式的運行沒有顯著影響肝膽胰外科病人轉(zhuǎn)科。

三、遠(yuǎn)程MDT診療運作效果

在討論遠(yuǎn)程MDT病人的過程中，本中心外科專家會在線上對基層醫(yī)院進(jìn)行外科指導(dǎo)。若是遇到復(fù)雜手術(shù)病例，本中心將分配外科專家前往基層醫(yī)院會診手術(shù)。基層醫(yī)院如果沒有處理病人病情的條件，病人將轉(zhuǎn)至本中心診治。為此，我們分析了遠(yuǎn)程MDT診療病人的執(zhí)行狀況(圖3)，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情暴發(fā)后MDT診療病人留在當(dāng)?shù)刂委熣哒伎侻DT診療病人數(shù)的66.3%，疫情前占比為44.4%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。疫情前MDT診療病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治占比為29.6%，疫情后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的病人僅占11.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而疫情前后MDT診療的病人拒絕治療并自動出院各占18.5%和14.4%，以及請專家會診手術(shù)的各占7.4%和7.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

圖3 遠(yuǎn)程多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)診療病人的執(zhí)行狀況

討 論

自新冠肺炎疫情暴發(fā)并在全球大流行，疫情防控對MDT診療的運行和病人的就診需求均帶來了新挑戰(zhàn)[10]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰疾病診療MDT早在2020年5月開始探索并運行以“騰訊會議”為媒介的線上MDT診療，從而滿足疫情防控下的新需求。然而，我們在運行過程中發(fā)現(xiàn)這種模式的線上MDT存在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換靈活性差、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全維護(hù)繁瑣、網(wǎng)絡(luò)傳輸延遲以及與會人員現(xiàn)場的即時感差等問題，我們認(rèn)為該模式無法滿足規(guī)范運行MDT診療的需求。為此，我們依托本院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院已有的同質(zhì)化會議室條件，升級聯(lián)網(wǎng)改造軟硬件，創(chuàng)新組織管理形式，打造突出隱私數(shù)據(jù)傳輸安全與效率兼?zhèn)涞摹岸鄷鲞\行+多中心參與+局域網(wǎng)共享”的線上MDT診療新模式。本中心MDT診療嚴(yán)格按照新模式流程圖來運作，并常態(tài)化運行。本院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院先提交需要討論的病例，MDT秘書負(fù)責(zé)審核，總協(xié)調(diào)人于會議前通知各分會場負(fù)責(zé)人召集參會專家到位，啟動會議終端連接各分會場，主管醫(yī)生匯報完病例后，各專家發(fā)言，主持人總結(jié)并確定MDT治療方案，主管醫(yī)生傳達(dá)并執(zhí)行。我們的數(shù)據(jù)表明該新模式是在沒有明顯影響病人轉(zhuǎn)科的情況下規(guī)范運行的。新模式的MDT診療既克服了基于公共網(wǎng)絡(luò)平臺的線上MDT的弊端，又能夠完全適應(yīng)常態(tài)化疫情防控的新需求。它還將MDT各參與專家團(tuán)隊分散在各自單位或科室的分會場，可以避免人員聚集，同時又能實現(xiàn)實時互動討論意見和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，而且把MDT的便利性直接伸展到遠(yuǎn)在基層的醫(yī)聯(lián)體單位，使受益面大大延伸。

通過分析醫(yī)聯(lián)體單位的遠(yuǎn)程MDT病人的診療執(zhí)行數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情暴發(fā)后MDT診療病人留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療者占66.3%，比疫情暴發(fā)前的44.4%顯著提升(P<0.05)。而且疫情后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治者占11.9%，較疫情前的29.6%顯著下降(P<0.05)。我們的數(shù)據(jù)可以說明新冠肺炎疫情暴發(fā)后遠(yuǎn)程MDT診療病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的留院率顯著提升，進(jìn)一步體現(xiàn)了MDT診療新模式的運行成效及基層醫(yī)院處理疑難疾病水平的提升。各學(xué)科專家之間的討論和外科指導(dǎo)給基層醫(yī)院帶去了最新的診治理念，豐富了普通醫(yī)生的治療經(jīng)驗，拓展了普通醫(yī)生的視野。對于就診基層醫(yī)院的病人來說，在常態(tài)化疫情防控下，人員流動管控是不可避免的問題，遠(yuǎn)程MDT診療既可以給他們提供精準(zhǔn)化、個體化的診療方案，還可減輕看病負(fù)擔(dān)——病人在家門口醫(yī)院看病費用不高，且易于家屬陪護(hù)。

據(jù)筆者了解，疫情期間國內(nèi)有不少醫(yī)療單位探索了以“商業(yè)網(wǎng)絡(luò)會議平臺+手機APP終端”為媒介的MDT新模式。本中心嘗試使用該模式，運行時出現(xiàn)以下問題：醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸延遲、遠(yuǎn)程醫(yī)療單位參與困難、醫(yī)療數(shù)據(jù)容易泄露、音像卡頓交流困難及參會人員現(xiàn)場即時感不強等。因此，本中心提出MDT診療新模式，該模式既能夠保證數(shù)據(jù)傳輸通暢，又通過醫(yī)療數(shù)據(jù)隔絕互聯(lián)網(wǎng)的方式來保證數(shù)據(jù)安全，同時利用音像實時同步和攝像角度的靈活調(diào)整來保障參會人員的現(xiàn)場即時感。此外，它還能與醫(yī)院教學(xué)活動相結(jié)合，拓寬醫(yī)學(xué)生知識面。但是MDT診療新模式在場所適應(yīng)度上可能不如商業(yè)媒介的MDT新模式。該商業(yè)媒介模式擁有無需綜合布線、實施快等特點。而本中心MDT診療新模式首次開展之前需在固定會議室綜合布線以及調(diào)試設(shè)備，但在日常運行中會議啟動也很快速。

總之，我們改良優(yōu)化的“多會場運行+多中心參與+局域網(wǎng)共享”的MDT診療新模式是一種更好的運行模式。本中心創(chuàng)新的MDT運行模式擴大了大型醫(yī)療中心的技術(shù)輻射范圍和區(qū)域影響力，促進(jìn)了醫(yī)療資源下沉，同時又提升了地方醫(yī)療機構(gòu)診療水平，滿足了基層病人對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。由此可見，它是一種“多贏”的方案。我們認(rèn)為，當(dāng)前筆者中心探索的“多會場運行+多中心參與+局域網(wǎng)共享”的MDT診療新模式是疫情防控大背景下的一種可靠、高效、面向未來、值得推廣的新MDT運行模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突