陳 晶，方亞軍（通訊作者），張傳臣

（山東省聊城市人民醫(yī)院 磁共振室，山東 252000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄、閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，以此改善心肌的血流灌注。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)現(xiàn)已成為快速開通冠脈血管的最常用技術(shù)，每年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療總病例數(shù)高達(dá)一百多萬。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后腦出血是較為嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后造成死亡的危險(xiǎn)因素之一［1-2］，發(fā)生率約0.02%～0.4%，死亡率約48%［3-4］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后腦出血的發(fā)生主要與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期大量使用抗栓藥物有關(guān)，但出血后停用抗栓治療又可能引起支架內(nèi)血栓形成等嚴(yán)重不良事件。

腦內(nèi)微出血可反映微小動(dòng)脈或毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、通透性增高。據(jù)研究，腦內(nèi)微出血灶與腦出血風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前及術(shù)后一年 （術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物）抗凝治療會加重腦內(nèi)微出血灶或誘發(fā)腦出血，所以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗凝治療方案選擇有一定的挑戰(zhàn)性。利用GE公司Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀超高場磁共振系統(tǒng)三維快速場回波磁敏感加權(quán)成像對檢測腦內(nèi)微出血灶的高度敏感性，分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前及術(shù)后一年腦內(nèi)微出血灶的數(shù)目變化，揭示磁敏感加權(quán)成像在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評估中的價(jià)值，從而為術(shù)后個(gè)性化抗凝治療和改善患者預(yù)后提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012-2017年聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后連續(xù)服用1種以上抗凝藥物1年以上患者248名。男 166例，女 82例，年齡 37-84 歲，平均年齡（63.3±8.4）歲。術(shù)前、術(shù)后 1 年均行顱腦磁敏感加權(quán)成像掃描及常規(guī)MRI序列掃描。臨床表現(xiàn)：頭疼、頭暈、胸悶、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀及8通道相控陣頭線圈。所有患者行顱腦磁敏感加權(quán)成像掃描及常規(guī)MRI序列掃描。磁 敏 感 加 權(quán) 成 像 （TR shortest，TE shortest，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣 512×256，層厚 2 mm，無間隔，翻轉(zhuǎn)角 15°）。常規(guī)掃描序列包括：橫斷面FLAIR序列 T1WI （TR 1750ms，TE 24ms，TI 760ms），PROPELLER 序列 T2WI（TR 4357ms，TE 102ms），橫 斷面 FLAIR 序 列 T2WI （TR 9000ms，TE 120ms，TI 2471ms），DWI序列（TR 3574，TE 為最小值，b 值=0、1000 s/mm2）， 矢狀面 PROPELLER 序列 T2WI（TR 4195ms，TE 110ms）；層厚 5 mm，層間距 1 mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣 320×224。

1.3 圖像重建及分析

2名高年資醫(yī)師在ADW4.6工作站上獨(dú)立通過最小強(qiáng)度投影重建出磁敏感加權(quán)成像的MinIP圖像，并分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者腦內(nèi)微出血灶的術(shù)前、術(shù)后數(shù)目變化。意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，利用CRUSADE評分系統(tǒng)將PIC患者分為極低危-中危組、高危-極高危組。兩組間腦內(nèi)微出血灶數(shù)目不服從正態(tài)分布，所以本組試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將PIC患者248例分為2組：極低危-中危組226例，高危-極高危組22例。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化（0-4）227例，腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化（≥5）21例，見圖1。兩組間腦內(nèi)微出血灶數(shù)目比較采用秩和檢驗(yàn)。由表1可知，兩組間腦內(nèi)微出血灶數(shù)目比較，P=0.03，結(jié)果顯示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示高危-極高危組腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化高于極低危-中危組。

表1 兩組間腦內(nèi)微出血灶數(shù)目比較

圖1 患者男，55歲，磁敏感加權(quán)成像示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前、術(shù)后1年(術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物)腦內(nèi)微出血灶數(shù)目比較，CRUSADE評分為51分，為極高危，術(shù)后一年可見腦內(nèi)微出血灶數(shù)目明顯增多。

3 討論

急性冠脈綜合征是由冠狀動(dòng)脈壁上的斑塊積聚并不斷沉積導(dǎo)致冠脈管腔逐漸狹窄，部分或完全阻塞血流，引起急性心肌缺血，最終導(dǎo)致冠心病的出現(xiàn)。中國冠心病發(fā)生率和死亡率居世界首位。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，能夠增加心肌的供血和供氧量，從而減輕心臟的負(fù)荷。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、價(jià)格實(shí)惠，現(xiàn)已成為急性冠脈綜合征血運(yùn)重建治療首選技術(shù)［5］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈術(shù)后抗血小板治療是防止血栓、提高療效的常規(guī)治療方案。阿司匹林、氯吡格雷是防止支架內(nèi)血栓的常規(guī)用藥。若無禁忌癥，患者需終生服用阿司匹林，至少服用氯吡格雷一年或更長時(shí)間。但高強(qiáng)度抗血栓治療極大地增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，包括腦出血。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后出血的高危因素包括使用抗凝藥物、糖尿病、高齡、貧血、慢性腎病［6］，使用抗凝藥物患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高［7］。在急性冠脈綜合征患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，出血和缺血事件的危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在，一方面經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者需強(qiáng)化抗栓治療，另一方面腦出血患者又是抗栓治療禁忌，出血和缺血的平衡是治療方案的挑戰(zhàn)。所以說，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療方案選擇十分重要。

《抗血小板治療中國專家共識》推薦CRUSADE評分系統(tǒng)，為評估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的評分標(biāo)準(zhǔn)［8］。2011年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南首次推薦了CRUSADE評分用于出血風(fēng)險(xiǎn)評估［9］。CRUSADE評分系統(tǒng)參數(shù)簡單，適用性廣，現(xiàn)已推廣至整個(gè)急性冠脈綜合征人群，時(shí)間范圍長，可擴(kuò)展至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后一個(gè)月出血評估，具有特異性和敏感性強(qiáng)、直觀、簡單易操作等特點(diǎn)，對于患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)分級及指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。CRUSADE評分預(yù)測指標(biāo)包括入院時(shí)的八大指標(biāo)：基線血細(xì)胞比容、性別 、糖尿病史、血管疾病史、收縮壓、心率、慢性心力衰竭體征、肌酐清除率。CRUSADE評分按分值分為五個(gè)等級：極低危（≤20 分）、低危（21-30 分）、中危（31-40 分）、高危（41-50分）、極高危（>50分）。CRUSADE 分值越高，患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高，所以CRUSADE評分可有效預(yù)測總體出血發(fā)生率。本組病例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE評分系統(tǒng)分出的極低危、低危、中危、高危、極高危五個(gè)等級的腦內(nèi)微出血灶數(shù)目進(jìn)行比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以將極低危、低危、中危歸為極低危-中危組，將高危、極高危歸為高危-極高危組，用兩組進(jìn)行比較，分析腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腦微出血常見于老年人，由腦內(nèi)微小血管病變所致，與年齡、血壓以及心臟疾病介入治療有關(guān)。腦內(nèi)微出血灶是指少量血液內(nèi)成分從小血管滲出被周圍巨噬細(xì)胞吞并溶解形成含鐵血黃素的沉積，是腦血管脆性增加的表現(xiàn)，也是腦小血管病的重要影像學(xué)表現(xiàn)和診斷標(biāo)志，可作為一種腦血管病的危險(xiǎn)信號。在磁敏感加權(quán)成像序列，腦內(nèi)微出血灶表現(xiàn)為邊界清晰、均勻、直徑2-5mm的小圓形低信號灶，周圍沒有水腫，一般不自行消失，反會因年齡增長而增多。腦內(nèi)微出血灶數(shù)量較少時(shí)，一般無明顯臨床癥狀，隨著數(shù)量增加會引起認(rèn)知功能障礙甚至癡呆，腦內(nèi)微出血灶會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。腦內(nèi)微出血灶的發(fā)生見于高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、腦白質(zhì)疏松癥、心臟病抗凝治療期間、慢性腎病等。腦內(nèi)微出血灶的存在會增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對于口服抗凝、抗血小板一類的藥物作為腦血管病二級預(yù)防提出挑戰(zhàn)。

腦內(nèi)微出血灶主要發(fā)生在皮層、皮層下、基底節(jié)及丘腦，小腦及腦干少見［10］。腦內(nèi)微出血灶體積較小，無明顯水腫，常規(guī)MRI序列不易顯示。磁敏感加權(quán)成像技術(shù)主要是通過完全流動(dòng)補(bǔ)償、3D梯度回波增大腦部各個(gè)組織之間的磁敏感差異，并且對含鐵血黃素高度敏感，所以在腦內(nèi)微出血灶檢查中應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像技術(shù)能夠使病灶與周圍組織之間的敏感差異性最大化［11］。磁敏感加權(quán)成像序列以T2WI序列為基礎(chǔ)，利用組織間局部磁場不均勻性引起的感應(yīng)磁化效應(yīng)進(jìn)行成像，是目前檢測腦內(nèi)微出血灶最敏感的MRI序列［12］。相關(guān)研究顯示，在癥狀發(fā)生2.5小時(shí)內(nèi)，磁敏感加權(quán)成像即可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)微出血灶，最早可在23分鐘內(nèi)［13］，所以對于起病急、進(jìn)展快的腦血管疾病有很高的價(jià)值。

圍術(shù)期抗凝藥物的選擇和應(yīng)用，直接關(guān)系到患者術(shù)中及術(shù)后的安全。由于患者個(gè)體及血管病變存在多樣性和復(fù)雜性，抗凝治療所選擇的藥物、劑量和使用方式有所不同?？鼓委熂纫浞忠膊荒苓^量?？鼓蛔銜?dǎo)致卒中、缺血性并發(fā)癥及血栓形成；抗凝過度則引起出血性并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重的致命性出血并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，噻氯匹定、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷及雙聯(lián)抗血小板治療會增加腦內(nèi)微出血灶數(shù)目［14］。本文經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者術(shù)后一年 （術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物）抗凝治療，腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化 （0-4）227例，腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化（≥5）21例，高危-極高危組腦內(nèi)微出血灶數(shù)目變化高于極低危-中危組。說明高危-極高危組PIC的腦內(nèi)微出血灶更多，這與CRUSADE評分可有效預(yù)測總體出血發(fā)生率一致，即CRUSADE分值越高，患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高，揭示了磁敏感加權(quán)成像在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評估中的價(jià)值。

綜上所述，磁敏感加權(quán)成像序列是顯示腦內(nèi)微出血灶敏感度最高的序列，及時(shí)診斷腦內(nèi)微出血灶及變化能夠幫助臨床醫(yī)師對患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。磁敏感加權(quán)成像為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后個(gè)性化抗血小板治療和改善患者預(yù)后提供客觀依據(jù)，對術(shù)后制定合理的治療方案具有一定的積極效用。