韋玉亞，方 靜，朱 婷

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 超聲科，廣東 518052）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指因局部腦血液循環(huán)障礙而引起的以意識(shí)模糊、單眼視覺(jué)障礙、眼球震顫、站立或行走不穩(wěn)等為主要表現(xiàn)的短暫性神經(jīng)功能障礙，患者發(fā)病后癥狀持續(xù)不久，可在24h內(nèi)完全消失［1］。研究表明，TIA患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，約5%和10%的患者分別在TIA發(fā)作2天后和90天內(nèi)發(fā)生腦卒中［2］。因此，關(guān)于TIA病因病機(jī)的研究仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。目前一致認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是引起腦卒中的重要危險(xiǎn)因子，一旦發(fā)生AS可損傷血管，引起血管堵塞、狹窄或形成血栓，造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙而發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征［3］。根據(jù)病變血管部位可將TIA分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死，二者表現(xiàn)各異，治療上也不盡相同。準(zhǔn)確評(píng)估TIA患者頸動(dòng)脈病變類型，了解頸動(dòng)脈病變與卒中的關(guān)系，對(duì)防治TIA尤為重要。本研究采用超聲評(píng)估不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者與健康人群之間斑塊檢出情況以及斑塊性質(zhì)的差異，分析影響頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的危險(xiǎn)因素及斑塊性質(zhì)與卒中的關(guān)系，以期為臨床防治腦卒中提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年11月-2022年3月本院診治的150例TIA患者作為觀察組，根據(jù)其病位分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者80例 （觀察1組），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者70例（觀察2組）。另選擇同期院內(nèi)健康體檢者70例作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者均符合TIA診斷［4］，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②臨床資料齊全；③精神及認(rèn)知良好，可正常語(yǔ)言溝通；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原因不明的腦血管病變；②心、肺、肝、腎嚴(yán)重障礙；③惡性腫瘤；④反復(fù)感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國(guó)GE-LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有受試者頸部大動(dòng)脈進(jìn)行探查，使用3.0-9.0MHz探頭和2.0-5.0MHz探頭聯(lián)合檢測(cè)?；颊呷∑脚P位，頭部稍轉(zhuǎn)向檢查對(duì)側(cè)，保持呼吸平靜。首先從橫斷面掃查，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈起始，左側(cè)從頸總動(dòng)脈（CCA）自主動(dòng)脈弓分支開(kāi)始，連續(xù)觀察CCA全程、頸內(nèi)-外分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）起始段及以遠(yuǎn)、頸外動(dòng)脈（ECA）血管壁結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)回聲、有無(wú)斑塊及其性質(zhì)，再以縱切面測(cè)量頸動(dòng)脈球部血管內(nèi)徑及CCA遠(yuǎn)段及頸動(dòng)脈球部的內(nèi)中膜厚度 （IMT），同時(shí)檢測(cè)椎動(dòng)脈（VA）及鎖骨下動(dòng)脈（SCA），仔細(xì)觀察血管內(nèi)膜有無(wú)斑塊、斑塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)。測(cè)量收縮期峰值流速 （PSV）、舒張期峰值流速（EDV）等。用二維和彩色血流圖像確定斑塊存在與否。

1.2.2 動(dòng)脈狹窄程度

動(dòng)脈狹窄程度判斷參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)法（NASCET）［5］，即狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管腔直徑-狹窄處直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管腔直徑×100%：①輕度狹窄：狹窄率＜50%；②中度狹窄：狹窄率50%～69%；③重度狹窄：狹窄率70%～99%；④完全狹窄：100%血管閉塞，無(wú)血流信號(hào)。

1.2.3 斑塊性質(zhì)［6］

斑塊定義為IMT值≥1.5mm。根據(jù)超聲獲取的頸動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)可分為：①軟斑：纖維帽薄，內(nèi)部富含脂質(zhì)成分；②扁平斑：纖維帽較厚，以膠原組織為主；③硬斑：表面光滑，后方可伴聲影；④混合斑：斑塊內(nèi)部＞20%的區(qū)域回聲強(qiáng)弱不等，提示為潰瘍性斑塊或伴出血等改變。其中，②、③為穩(wěn)定斑塊，①、④為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定及資料收集

取觀察組入院次日清晨空腹血，測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（Ua）、纖維蛋白原（Fib）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、總膽固醇（TC）、高/低密度脂蛋白膽固醇（H/LDL-C）、甘油三酯（TG）水平。詢問(wèn)觀察組患者每天吸煙支數(shù)和吸煙年數(shù)，計(jì)算吸煙指數(shù)（每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）；采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估患者意識(shí)情況，分值0-15分，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重；采用中國(guó)卒中量表（CSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，分值0-45分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3 觀察項(xiàng)目

對(duì)比觀察組與對(duì)照組斑塊檢出率、斑塊性質(zhì)以及動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布情況進(jìn)行分析；比較不同動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者與生化指標(biāo)、吸煙指數(shù)、GCS評(píng)分及CSS評(píng)分，各指標(biāo)與TIA患者頸動(dòng)脈狹窄及斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

借助SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）描述，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析（F），不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或構(gòu)成比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組超聲特征

兩組雙側(cè)IMT值、斑塊性質(zhì)、斑塊分布情況及血管狹窄程度對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組超聲檢查結(jié)果比較

2.2 不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布情況比較

觀察組各亞組斑塊分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 觀察組各亞組斑塊分布情況比較[n（%）]

2.3 不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較

觀察組各亞組 CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、TC、H/LDL-C、TG、吸煙指數(shù)、GCS及CCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組各亞組生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 觀察組各亞組生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察1組（n=8 0）觀察2組（n=7 0） t P C R P（m g/L） 2 2.1 5±5.7 1 2 2.3 9±5.5 8 0.2 6 0 0.7 9 6 H c y（μ m o l/L） 1 0.5 4±2.1 5 1 0.2 2±2.3 6 0.8 6 9 0.3 8 6 U a（μ m o l/L） 1 0.3 2±2.4 9 9.8 6±2.5 1 1.1 2 5 0.2 6 3 F i b（g/L） 2.9 5±0.7 1 3.0 1±0.6 5 0.5 3 7 0.5 9 2 W B C（×1 0 9/L） 6.9 5±1.5 4 7.0 5±1.4 6 0.4 0 6 0.6 8 5 T C（m m o l/L） 4.8 1±0.7 3 5.0 0±0.7 6 1.5 6 0 0.1 2 1 H D L-C（m m o l/L） 1.0 5±0.3 5 1.1 2±0.3 2 1.2 7 2 0.2 0 6 L D L-C（m m o l/L） 4.6 1±0.4 3 4.7 0±0.3 7 1.3 6 4 0.1 7 5 T G（m m o l/L） 1.8 0±0.4 5 1.9 4±0.5 0 1.8 0 5 0.0 7 3吸煙指數(shù) 5 6.3 7±1 0.1 9 5 9.2 1±1 1.0 7 1.6 3 6 0.1 0 4 G C S（分） 8.2 7±1.0 3 8.5 0±1.1 2 1.3 1 0 0.1 9 2 C S S（分） 3 2.3 5±5.6 8 3 3.4 5±5.3 4 1.2 1 7 0.2 2 6

2.4 不同頸動(dòng)脈狹窄及斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較

不同狹窄程度、不同斑塊性質(zhì)TIA患者CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、LDL-C、GCS 評(píng)分及 CSS 評(píng)分對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4-5。

表4 不同頸動(dòng)脈狹窄TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

表4 不同頸動(dòng)脈狹窄TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與輕度狹窄比較，①P<0.05；與中度狹窄比較，②P<0.05；與重度狹窄比較，③P<0.05。

指標(biāo) 輕度狹窄（n=19） 中度狹窄（n=50） 重度狹窄（n=41） 完全閉塞（n=10） F P CRP（mg/L） 18.39±6.07 21.12±7.10 25.36±7.09①② 31.60±5.89①②③ 10.973 ＜0.001 Hcy（μmol/L） 8.57±2.30 10.12±2.09① 12.43±2.10①② 14.17±2.41①②③ 24.097 ＜0.001 Ua（μmol/L） 8.98±1.95 10.45±3.35 11.10±2.17① 12.26±2.32①② 4.170 0.008 Fib（g/L） 3.68±0.41 4.07±0.43① 4.25±0.58① 5.02±0.55①②③ 17.095 ＜0.001 WBC（×109/L） 6.08±1.36 6.89±1.46① 7.33±1.52① 7.85±1.50①② 4.381 0.006 TC（mmol/L） 4.28±0.85 4.68±0.97 5.01±1.03① 5.58±1.10①② 10.211 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 1.17±0.25 1.21±0.31 1.29±0.34 1.35±0.37 1.193 0.316 LDL-C（mmol/L） 3.69±0.29 3.91±0.38① 4.23±0.41①② 4.88±0.34①②③ 27.502 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.20±0.35 1.28±0.33 1.35±0.32 1.37±0.41 1.062 0.368吸煙指數(shù) 58.02±9.58 58.56±10.31 60.03±10.28 59.14±10.30 0.230 0.875 GCS（分） 10.14±1.56 9.56±1.68 7.65±1.41①② 6.98±1.07①② 21.374 ＜0.001 CSS（分） 27.26±5.58 29.04±6.10 32.12±6.57①② 34.25±6.71①② 4.679 0.004

表5 不同斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

表5 不同斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 穩(wěn)定斑塊組（n=46） 不穩(wěn)定斑塊組（n=74） 無(wú)斑塊組（n=30） F P CRP（mg/L） 22.31±6.54① 25.26±7.10①② 18.53±6.41 10.807 ＜0.001 Hcy（μmol/L） 10.35±2.34① 11.36±2.43①② 8.85±2.26 12.205 ＜0.001 Ua（μmol/L） 10.14±2.45① 11.71±3.06①② 9.10±2.27 9.903 ＜0.001 Fib（g/L） 4.15±0.69① 4.41±0.75①② 3.72±0.51 10.791 ＜0.001 WBC（×109/L） 6.53±1.46 7.28±2.17①② 6.40±1.35 4.099 0.019

續(xù)表5 不同斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

續(xù)表5 不同斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與無(wú)斑塊組比較，①P<0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較，②P<0.05。

指標(biāo) 穩(wěn)定斑塊組（n=46） 不穩(wěn)定斑塊組（n=74） 無(wú)斑塊組（n=30） F P TC（mmol/L） 5.02±1.17① 5.82±1.20①② 4.36±0.91 19.298 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 1.36±0.34 1.25±0.30 1.30±0.32 1.719 0.183 LDL-C（mmol/L） 4.14±0.33 4.58±0.58①② 3.75±0.36 32.000 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.28±0.41 1.24±0.35 1.27±0.38 0.180 0.836吸煙指數(shù) 57.35±9.69 60.12±11.68 56.36±10.25 1.674 0.191 GCS（分） 8.56±2.01① 7.57±1.56①② 9.68±1.96 15.559 ＜0.001 CSS（分） 31.68±5.57① 35.12±6.54①② 28.94±6.10 10.886 ＜0.001

3 討論

TIA是臨床常見(jiàn)病癥，也是造成腦卒中的重要危險(xiǎn)因子，早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)是降低TIA以及腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。目前關(guān)于TIA的發(fā)病機(jī)理尚存爭(zhēng)議，較多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與AS、血流動(dòng)力學(xué)及血液成分改變等多種因素有關(guān)，其中因頸動(dòng)脈病變而引起的TIA已獲得眾多學(xué)者的認(rèn)同［7］。國(guó)外研究亦表明，頸動(dòng)脈IMT、斑塊或狹窄的增加與TIA發(fā)作，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管意外事件關(guān)系密切［8］。對(duì)頸動(dòng)脈硬化病變與狹窄程度的評(píng)估將有效減少心腦血管疾病的發(fā)生，對(duì)該類疾病的防治具有重要意義。

近年來(lái)，超聲成像技術(shù)的進(jìn)步為臨床超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了更多的技術(shù)支持，頸動(dòng)脈二維超聲和彩色多普勒超聲得到廣泛應(yīng)用［9］。頸動(dòng)脈超聲具有便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確對(duì)患者AS的斑塊以及頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，為臨床治療提供依據(jù)。本研究中，觀察組雙側(cè)IMT值、不穩(wěn)定斑塊、頸動(dòng)脈中、重度狹窄的檢出率均高于對(duì)照組，與歐永強(qiáng)等（2019）［10］的研究結(jié)果基本吻合，證實(shí)了TIA患者存在不同程度的頸動(dòng)脈病變。本研究觀察不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布及生化指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)觀察1組鎖骨下動(dòng)脈起始處的斑塊檢出率低于觀察2組，但兩組間生化指標(biāo)、吸煙指數(shù)、GCS評(píng)分及CSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者較椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者動(dòng)脈起始處斑塊發(fā)生率更低。考慮其原因可能是：鎖骨下動(dòng)脈斑塊脫落可引起遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈血流緩慢，因此TIA發(fā)生率更高［11］。另外，本研究對(duì)比不同頸動(dòng)脈狹窄程度、不同斑塊性質(zhì)TIA患者生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)不同狹窄程度、不同斑塊性質(zhì)TIA患者CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、LDL-C、GCS 評(píng)分及 CSS 評(píng)分對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)與TIA患者生化指標(biāo)、臨床情況存在一定相關(guān)性，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重、斑塊越不穩(wěn)定，患者生化指標(biāo)異常程度越高，意識(shí)狀態(tài)越差，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

綜上所述，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊及狹窄與TIA發(fā)作有關(guān)，并且對(duì)腦卒中發(fā)生有重要推動(dòng)作用。應(yīng)用超聲并結(jié)合臨床特征能準(zhǔn)確評(píng)估TIA患者頸動(dòng)脈病變程度，對(duì)及早干預(yù)治療、預(yù)防腦卒中發(fā)生有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。