郭盛嬌，郭艷嫦，溫紹儀

（廣東省清遠市婦幼保健院，廣東 510316）

臍帶異常附著是指胎盤附著于胎盤邊緣或胎膜上，臍帶作為胎兒在子宮內從母體獲得營養(yǎng)物質并進行代謝物質交換的唯一橋梁及通道，若發(fā)生臍帶異常附著會影響胎兒的生長發(fā)育，且易發(fā)生臍帶纏繞。臍帶短于30cm時會使得先露部下降受阻，產(chǎn)婦的產(chǎn)程被延長，胎兒在宮內發(fā)生窘迫的風險更高，或伴隨胎膜破裂而導致血管斷裂，胎兒會在短時間內出現(xiàn)有效循環(huán)血量大量丟失，其血壓出現(xiàn)急劇下降，嚴重危及母嬰生命安全［1-2］。據(jù)流行病學調查，臍帶異常附著的發(fā)病率較高，在單胎妊娠及雙胎妊娠中發(fā)病率分別為7.82%、16.94%，防治形勢嚴峻［3］。因此，在臍帶異常附著早期確診并予以對癥治療，對改善妊娠結局、保障母嬰生命安全尤為重要。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，因其有著操作簡單、無創(chuàng)、重復性好、費用低等優(yōu)點，逐漸成為篩查產(chǎn)科疾病的主要手段。彩超多普勒分辨率高、成像清晰，能夠通過血流顯現(xiàn)觀察病灶及周圍組織的血流頻譜，清楚了解胎兒的發(fā)育情況及胎盤形態(tài)、臍帶附著情況，有利于為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。鑒于此，本研究進一步探討產(chǎn)前彩超檢查在孕22-24周之間臍帶異常附著診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年9月于我院就診的疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①均為單胎妊娠；②隨訪至妊娠結束，其病歷資料完整；③產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴血液系統(tǒng)疾病者；②伴嚴重臟器損傷者，多胎妊娠；③伴意識障礙者；④中途失訪或病歷資料不完整者。53例產(chǎn)婦的年齡范圍為20-40 歲，平均年齡（27.92±4.69）歲，孕周 37-40 周，平均孕周 （39.72±0.38）周，產(chǎn)次1-3次，平均產(chǎn)次（1.02±0.55）次。

1.2 彩超檢查

所用儀器為VolusonE10型彩超儀，探頭頻率為3.5 MHz，采取旋轉凸形探頭。產(chǎn)婦取仰臥位或側臥位，引導產(chǎn)婦全身放松、呼吸保持平穩(wěn)，先行二維超聲掃描觀察胎盤、羊水及胎兒情況，測量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨腸道等，縱切掃查胎兒頸部后方，若頸部皮膚存在“U”型或“W”型皮膚壓跡，則立即行彩超掃描，確定有無胎兒臍帶繞頸。在胎盤的胎兒面發(fā)現(xiàn)臍帶胎盤入口，在該點行360°掃查，并測量臍帶入口距離胎盤邊緣最近距離，若距離≤2cm，為球拍狀附著；如胎盤臍帶入口經(jīng)過多切面掃查不能顯示，采用二維超聲結合彩色多普勒血流顯像在胎盤以外尋找臍帶附著點，發(fā)現(xiàn)胎盤外的胎膜有臍帶附著點后動態(tài)觀察胎位改變后臍帶插入口位置不變，觀察臍血管進入胎膜后，若呈扇形分開走向胎盤則可診斷為帆狀附著。

1.3 觀察指標

以最終妊娠結局為金標準，計算彩超檢查孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的效能，包括陰性預測值 [真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）*100%]、陽性預測值[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù) +假陽性例數(shù)）*100%]、假陽性率（假陽性例數(shù)/金標準陰性例數(shù)*100%）、假陰性率（假陰性例數(shù)/金標準陽性例數(shù)*100%）、準確度[（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)*100%]、正確指數(shù) [真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性）+真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）-1]、敏感度[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）*100%]、特異度[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）*100%]，并行Kappa檢驗進行一致性系數(shù)分析，計算彩超檢查結果與金標準結果之間的一致性Kappa值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 彩超檢查在孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的結果與妊娠結局比較

彩超檢查結果顯示，疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦中，球拍狀附著37例，帆狀附著16例。經(jīng)最終妊娠結局證實，有45例產(chǎn)婦被確診，其中球拍狀附著32例，帆狀附著13例。彩超檢查球拍狀附著、帆狀附著檢出率與妊娠結局比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表 1。

表1 彩超檢查診斷臍帶異常附著的結果與妊娠結局比較[%（n）]

2.2 彩超檢查診斷臍帶異常附著的效能分析

以最終妊娠結局為金標準，彩超檢查診斷臍帶異常附著的靈敏度為97.83%，特異度為85.71%，準確度為96.22%，假陽性率為14.29%，假陰性率為2.17%，陽性預測值為97.83%，陰性預測值為85.71%，正確指數(shù)為0.84。見表2。

表2 彩超檢查與金標準結果比較

2.3 彩超檢查結果與金標準結果的一致性分析

經(jīng)Kappa一致性檢驗分析，彩超與金標準結果之間的一致性Kappa值為0.83，一致性處于較高水平。

3 討論

目前，尚未形成關于臍帶異常發(fā)病機制的統(tǒng)一共識，但大多數(shù)學者認為其發(fā)病與孕婦部分子宮內膜受損或因炎癥導致臍帶發(fā)育欠缺有關。臍帶異常附著部位因為長期缺乏營養(yǎng)供養(yǎng)而退化萎縮成平滑絨毛膜，導致宮內胎兒缺乏足夠的營養(yǎng)物質，可能影響胎兒的正常生長發(fā)育［4］。有研究表明，臍帶帆狀附著與低出生體重兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)等有關。而異常臍帶血管附著于胎膜有可能導致血管抗壓力降低，血流速度減慢，使得部分血液成分在管壁堆積，提高血栓形成風險，導致臍血流動力學被改變，使得胎兒的血液供應不足而出現(xiàn)慢性缺血缺氧，引起胎兒功能窘迫。在胎膜破裂時附著于胎膜上的血管會隨之撕裂，導致胎兒出現(xiàn)大出血，嚴重時引起休克、死亡［5］。臍帶異常附著包括球拍狀附著及帆狀附著。球拍狀附著是指臍帶附著于胎盤邊緣，狀似球拍，比較少見，發(fā)生率為0.1%～15%，通常對母嬰無明顯影響，但若臍帶入口位于胎盤下緣接近宮口處或為前置胎盤，在孕晚期會出現(xiàn)胎兒宮內缺氧及宮內窘迫現(xiàn)象［6］。帆狀附著是指臍帶附著在胎盤以外的部位，附著點通過胎盤血管與胎盤連接，血管與胎盤形成帆狀，帆狀附著對母體無明顯影響，但對胎兒的影響較大，尤其是孕晚期當胎盤血管越過子宮下段，或者胎膜跨過宮頸內口時，會導致前置血管，被胎先露部壓迫時會導致血管破裂出血，致使循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫甚至死亡［7］。因此，早期對臍帶異常附著進行明確診斷，對降低圍生兒死亡率、改善母嬰預后具有重要意義。然而，隨著孕婦的孕周時間不斷增加，受羊水、胎盤位置等因素影響，使得部分臍帶根部在胎盤入口處難以顯示，易造成漏診或誤診現(xiàn)象［8］。目前，彩超成為診斷孕期合并癥的重要方法，具有操作簡單、安全性高、診斷準確性高等優(yōu)點，所以臨床將其用于產(chǎn)前臍帶異常附著的篩查中，希望可清晰觀察胎盤臍帶異常附著現(xiàn)象，以便臨床早期明確診斷并及時處理［9］。熊偉紅和涂淑萍（2018）［10］研究表明，妊娠晚期采用超聲診斷可提高胎盤帆狀附著的檢出率，能夠及時終止妊娠，有效減少圍生期胎兒死亡的發(fā)生，同時也認為在妊娠早中期積極開展超聲檢查，并加強孕期監(jiān)護及科學治療，能夠有效改善圍生兒結局。王小倩等（2019）［11］研究也發(fā)現(xiàn)，孕早期異常臍帶入口超聲篩查結果與臍帶發(fā)育情況具有相關性，在孕早期開展超聲篩查對異常胎盤和臍帶檢出及減少不良妊娠結局發(fā)生具有重要意義。

本研究結果表明，經(jīng)最終妊娠結局證實，疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦中，有45例被確診，其中球拍狀附著37例，帆狀附著16例。彩超檢查球拍狀附著、帆狀附著檢出率與妊娠結局比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。提示彩超檢查在孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的準確性較高，分析原因是該階段為最適宜檢查時間，胎兒大小適中，羊水量充足，胎兒活動空間較大，彩超能夠清楚掃查胎兒各個身體部位，直觀、清晰觀察組織結構的形態(tài)，了解胎兒、胎盤及羊水情況，觀察胎盤血流運動及臍帶結構，明確臍帶附著部位，能夠準確發(fā)現(xiàn)胎兒的異常［12-13］。筆者以最終妊娠結局為金標準，彩超檢查診斷臍帶異常附著的靈敏度為97.83%，特異度為85.71%，準確度為96.22%，假陽性率為14.29%，假陰性率為2.17%，陽性預測值為97.83%，陰性預測值為85.71%，正確指數(shù)為0.84。經(jīng)Kappa一致性檢驗分析，彩超與金標準結果之間的一致性Kappa值為0.83，一致性處于較高水平。提示彩超檢查診斷胎盤異常附著的準確度及敏感度均較高，且可有效預測陽性病例，彩超檢查診斷胎盤異常附著的結果貼合最終妊娠結局，能夠為診斷胎盤異常附著提供更豐富、更準確的診斷信息，為后續(xù)治療提供指導方向，對保障母嬰安全具有積極作用［14-15］。

綜上所述，產(chǎn)前彩超檢查在孕22-24周之間臍帶異常附著診斷中的應用價值較高，可提高臍帶異常附著的診斷準確率，減少漏診、誤診發(fā)生，為臨床診斷及后續(xù)治療提供客觀依據(jù)，能夠改善妊娠結局及新生兒結局，保障產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。