熊 瑛，鐘靈心，馮安明

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院 放射科，重慶 404000）

骨質(zhì)疏松癥的主要臨床特征是骨小梁數(shù)量和骨密度降低，是臨床多發(fā)的骨骺疾病，也是導(dǎo)致患者發(fā)生骨折、腰背疼痛和脊椎變形的重要病因。目前，臨床上主要采用雙能X線骨密度檢測測量患者骨密度，但是該測量方法是平面維度的骨密度測量方法，檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度受到患者骨骼厚度等因素影響而降低。而腰椎定量CT檢測骨密度方法受脊柱退行性病變、主動脈壁鈣化等因素的影響較小，是三維空間的骨密度測量方法，具有較高的準(zhǔn)確度，因此近年來在臨床上迅速得到推廣［1-2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療腰椎壓縮性骨折的常用手術(shù)方案之一。該術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后下床時間更短，早期止痛效果更佳。老年腰椎壓縮性骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低［3］。研究表明，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者中，高齡患者所占比例最大，他們通常合并多種內(nèi)科疾病或存在骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致自身基礎(chǔ)狀態(tài)不佳［4］。腰椎壓縮性骨折患者如何選擇單側(cè)入路或雙側(cè)入路手術(shù)方案，目前還沒有共識［5］。因此，本研究的目的是評價椎體定量CT檢測對經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療腰椎壓縮性骨折患者手術(shù)方案選擇的價值，為腰椎壓縮性骨折選擇正確的穿刺入路方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2021年12月間在我院骨科手術(shù)治療的合并骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者172例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》對骨質(zhì)疏松進(jìn)行診斷［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合上述骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者有輕微外傷史，但無明顯外傷；④患者經(jīng)MRI、CT或X線檢查診斷為骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折；⑤患者進(jìn)行椎體成形術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受椎體成形術(shù)的患者；②對造影劑、骨水泥過敏的患者；③脊髓損傷、椎體后壁破壞的患者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

納入的172例患者中，有男性和女性患者45例（26.2%）、127 例（73.8%）。 平均年齡（74.58±6.72）歲，范圍64-85歲。共有257個腰椎骨折椎體，有74例多節(jié)段骨折患者，98例單節(jié)段骨折患者?；颊叨家驗楸巢亢脱刻弁慈朐褐委?，查體發(fā)現(xiàn)腰椎功能受限，局部肌肉緊張，骨折椎體畸形后凸。根據(jù)患者腰椎定量CT值不同，將患者分為輕度骨質(zhì)疏松組（n=32，腰椎定量 CT 值：80-120g/L）、中度骨質(zhì)疏松組（n=84，腰椎定量 CT 值：40-80g/L）、重度骨質(zhì)疏松組（n=56，腰椎定量 CT 值：＜40g/L）。3 組患者入院時外傷情況、年齡、骨折類型、性別比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者基線臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 單側(cè)入路椎體成形術(shù)

患者麻醉后，取俯臥位。為了使椎體復(fù)位和呼吸道通暢，在患者盆骨、上胸部墊上軟墊。常規(guī)消毒、鋪巾，以C形臂上的X線對患者進(jìn)行透視，經(jīng)椎弓根把穿刺針刺入椎體前部和中部。判別穿刺針位置正確后，將穿刺針工作套管置入椎體，工作套管前端距離椎體后緣皮質(zhì)3cm。將鉆頭穿過工作套管進(jìn)入椎體前緣4mm處。將調(diào)配好的拉絲期甲基丙烯酸樹脂骨水泥連續(xù)注入患者椎體內(nèi)，填充完畢后終止注射。采用X線觀察骨水泥的分布情況，在其凝固前旋轉(zhuǎn)套管，將骨水泥與套管分離，接著將穿刺針拔出，并縫合切口，以無菌敷料覆蓋切口。

1.2.2 雙側(cè)入路椎體成形術(shù)

雙側(cè)入路術(shù)式的選擇條件：椎骨造影顯示對比劑彌散未超過椎體中線。雙側(cè)入路與單側(cè)入路的手術(shù)方法大體一致，二者骨水泥灌注方法相同。主要區(qū)別在于雙側(cè)入路進(jìn)針角度更小，小的進(jìn)針角度可以使骨水泥的分布更加對稱，穿刺的安全性更高。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后所有患者給予持續(xù)吸氧和心電監(jiān)護(hù)6小時，同時給予抗骨質(zhì)疏松對癥治療。術(shù)后第2天讓患者佩戴腰圍下地活動，觀察患者下肢運動、感覺和疼痛情況。通過CT、X線檢查了解患者椎體高度變化與骨水泥分布。給予患者抗骨質(zhì)疏松治療，指導(dǎo)其進(jìn)行高背肌鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

比較輕度組、中度組、重度組的椎體穿刺情況，包括單側(cè)或雙側(cè)入路椎體成形術(shù)的錐體個數(shù)和患者例數(shù)。比較3組患者骨水泥滲漏和骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況，包括骨水泥滲漏的錐體個數(shù)和患者例數(shù)，骨水泥彌散超過中線的錐體個數(shù)和患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n（%）]表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用SNK方差分析進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體穿刺情況

輕度組中，有行單側(cè)入路椎體成形術(shù)患者9例，穿刺15個椎體；有雙側(cè)入路椎體成形術(shù)患者23例，穿刺41個椎體。中度組中，有行單側(cè)入路椎體成形術(shù)患者76例，穿刺105個椎體；有雙側(cè)入路椎體成形術(shù)患者8例，穿刺21個椎體。重度組中，有行單側(cè)入路椎體成形術(shù)患者52例，穿刺67個椎體；有雙側(cè)入路椎體成形術(shù)患者4例，穿刺8個椎體。輕度組、中度組與重度組單側(cè)入路椎體成形術(shù)、雙側(cè)入路椎體成形術(shù)患者比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。見表 2。

表2 三組患者椎體穿刺手術(shù)情況比較[n（%）]

2.2 骨水泥滲漏情況

輕度組骨水泥未發(fā)生滲漏，中度組有6例患者、8個椎體發(fā)生滲漏，重度組有4例患者、6個椎體發(fā)生滲漏。輕度組、中度組、重度組發(fā)生骨水泥滲漏的患者數(shù)（χ2=2.437，P=0.298）和椎體數(shù)（χ2=5.322，P=0.070）比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 骨水泥滲漏及彌散情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加劇，發(fā)生腰椎壓縮性骨折的患者逐年增加。通過CT檢測患者骨密度可以準(zhǔn)確預(yù)測發(fā)生骨折的風(fēng)險，也能夠更加準(zhǔn)確了解患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病程度［7-8］。傳統(tǒng)的雙能X線吸收法測定的骨密度實質(zhì)上是面積骨密度，這一密度包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，對于二者無法進(jìn)行精確區(qū)分。同時該測量方法受腹主動脈鈣化和骨質(zhì)增生等病變、骨骼大小和骼外形等因素的影響較大，容易導(dǎo)致漏診，降低了檢測的敏感度［9］。腰椎定量CT檢測骨密度是CT掃描儀外加分析軟件和體模檢測體積股密度相結(jié)合的檢測方法，可以檢測松質(zhì)骨的體積股密度，脊柱椎體骨密度也可以采用該方法進(jìn)行準(zhǔn)確測量，并且不會受到主動脈壁鈣化和脊柱退變等因素的影響。與傳統(tǒng)的雙能X線吸收法相比，它具有準(zhǔn)確度和敏感度更高的優(yōu)勢，目前在臨床應(yīng)用更加廣泛［10-11］。

腰椎定量CT檢測骨密度具有諸多優(yōu)點，主要表現(xiàn)在如下幾個方面：一是該方法具有較高的空間分辨率，骨結(jié)構(gòu)形態(tài)顯示更加完整，是真正的體積骨密度；二是該測量方法也能通過選擇不同的感興趣區(qū)，對松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨給予分別檢測，不會受到骨骼形狀、骨骼大小等因素的影響；三是腰椎定量CT檢測骨密度能夠區(qū)別開松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度，使檢測者能夠選擇性地對松質(zhì)骨的骨密度進(jìn)行檢測，而松質(zhì)骨的骨密度才是判斷患者骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵指標(biāo)；四是腰椎定量CT檢測骨密度不僅能夠檢測骨密度，同時還能夠得到CT圖像，可以為患者的診斷提供更多的參考指標(biāo)［12-13］。

有研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松壓縮性老年骨折患者采用單側(cè)入路椎體成形術(shù)臨床療效更高，同時骨水泥也可以擴(kuò)散至全部骨折椎體。應(yīng)用單側(cè)穿刺效果差的患者，可以進(jìn)行雙側(cè)穿刺。也有研究表明，雙側(cè)入路椎體成形術(shù)與單側(cè)入路椎體成形術(shù)具有相同的療效，但是雙側(cè)入路椎體成形術(shù)的X線檢測時間和手術(shù)時間較單側(cè)入路椎體成形術(shù)更長。鄧閩軍等（2021）［14］的研究表明，雙側(cè)入路椎體成形術(shù)或單側(cè)入路椎體成形術(shù)的骨水泥分布效果完全相同，椎體兩側(cè)的骨剛度均得到顯著提高。陸向東等（2020）［15］的研究表明，單側(cè)入路椎體成形術(shù)的雙側(cè)充盈效果更好，且僅可在單側(cè)入路椎體成形術(shù)骨水泥彌散較差時才應(yīng)用雙側(cè)入路椎體成形術(shù)。

本研究表明，根據(jù)腰椎定量CT值劃分的重度骨質(zhì)疏松組患者腰椎定量CT值越低，骨水泥彌散的效果越好，其中原因可能是發(fā)病腰椎骨小梁的骨質(zhì)稀疏程度與腰椎定量CT值、骨水泥彌散的效果密切相關(guān)。實驗過程中，雖然有個別患者發(fā)生骨水泥泄露，但是組間比較無差異，也沒有導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后不良。以上結(jié)果提示，手術(shù)前腰椎定量CT值檢測對于行老年椎體成形術(shù)的患者具有重要的意義。重度骨質(zhì)疏松患者應(yīng)當(dāng)選擇在病變側(cè)進(jìn)行穿刺的單側(cè)入路椎體成形術(shù)。對于椎弓根嚴(yán)重?fù)p害或病變側(cè)椎體嚴(yán)重塌陷的患者，應(yīng)當(dāng)選擇病變側(cè)單側(cè)入路椎體成形術(shù)，以降低或完全避免骨水泥滲漏。椎體塌陷比較均勻的患者在單側(cè)入路椎體成形術(shù)效果較差的時候，方可考慮給予雙側(cè)入路椎體成形術(shù)。腰椎定量CT檢測值較大輕度骨質(zhì)疏松患者可以考慮應(yīng)用雙側(cè)入路椎體成形術(shù)［16］。

綜上所述，根據(jù)老年患者腰椎定量CT檢測明確骨質(zhì)疏松程度，指導(dǎo)選擇單側(cè)或雙側(cè)入路的椎體成形術(shù)術(shù)式，可以提高手術(shù)的安全性，降低X線透視檢測次數(shù)，縮短手術(shù)時間。