杜琎佳，沈 晨，闞全龍，袁慧芳，余煒偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科 鄭州 450052

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合是一種常見(jiàn)的畸形，在不同地區(qū)和人群中的發(fā)病率存在差異，東亞人群中的發(fā)病率較高(13%～19%[1-2])。臨床上通常表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前突、前牙或全牙列反牙合，在側(cè)貌檢查中表現(xiàn)為面中發(fā)育不足，凹面型，嚴(yán)重影響患者的容貌、咀嚼功能和心理健康。以往對(duì)此類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的研究主要集中在頜骨及牙弓的矢狀向關(guān)系上，而上下頜基骨及牙弓寬度常被忽略。臨床上，患者矢狀向、橫向及垂直向的不調(diào)常同時(shí)出現(xiàn)并互相影響，增加了治療難度[3]。因此，探究成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者不同垂直骨面型頜骨及牙弓的橫向特征，對(duì)醫(yī)生制定更加個(gè)性化的治療方案非常重要。目前，有學(xué)者[4-5]認(rèn)為運(yùn)用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam CT，CBCT)測(cè)量上下頜基骨及牙弓寬度較其他方法更為可靠。本研究利用CBCT測(cè)量上下頜基骨及牙弓寬度，分析它們與垂直骨面型的關(guān)系，為骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者的臨床診斷及治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年8月至2021年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科就診的成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者66例(男33例，女33例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～32歲。②無(wú)顱、頜面畸形或明顯頜面部不對(duì)稱(chēng)(頦部偏斜<1 mm)。③無(wú)正畸正頜治療史。④無(wú)系統(tǒng)性疾病。⑤上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角(subspinale-nasion-supramental angle，ANB)<0°，Wits值≤-1 mm，雙側(cè)尖牙、磨牙均為近中關(guān)系。根據(jù)前顱底平面和下頜平面的交角(sella-nasion plane and mandibular plane angle,SN-MP)將患者分為低角組(SN-MP<29°，n=22)、均角組(29°≤SN-MP≤38°，n=22)和高角組(SN-MP>38°，n=22)，每組男女各11例。

1.2 儀器設(shè)備、掃描和測(cè)量方法使用CBCT機(jī)(美國(guó)KaVo3DeXam)進(jìn)行360°掃描，層厚0.25 mm。曝光參數(shù)：電壓120 kV，電流5 mA，時(shí)間7 s。拍攝時(shí)患者端坐，目視正前方，保持牙尖交錯(cuò)位，眶耳平面與地平面平行；獲取影像的過(guò)程中面部始終保持靜止。將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Exam Vision軟件進(jìn)行重建，得到上下頜骨的三維重建模型。于三維方向上矯正頭位(圖1)：過(guò)雙側(cè)眶下點(diǎn)和雙側(cè)耳點(diǎn)作為水平參考平面(FHP)；過(guò)顱底點(diǎn)和鼻根點(diǎn)做垂直于水平參考面的正中矢狀面(MSP)；過(guò)一側(cè)第一磨牙阻抗中心，垂直于水平參考面和正中矢狀面，建立垂直參考面(VRP)。將測(cè)量平面定位于上下頜第一磨牙處，確定其阻抗中心，在上頜阻抗中心所在的冠狀面上定位左右側(cè)顴突下緣與牙槽突的交點(diǎn)，將左右兩交點(diǎn)的距離作為上頜基骨寬度。在橫斷面上定位兩側(cè)下頜第一磨牙阻抗中心所對(duì)應(yīng)的頰側(cè)骨皮質(zhì)點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離作為下頜基骨寬度。將上頜左右側(cè)第一磨牙牙合面中央窩之間的距離作為上頜牙弓寬度，將下頜左右側(cè)第一磨牙牙合面中央窩之間的距離作為下頜牙弓寬度，詳見(jiàn)圖2。掃描均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生完成。在3周內(nèi)對(duì)所有研究對(duì)象重測(cè)3次，測(cè)量結(jié)果取平均值。

圖1 頭位校正

A-A’：左右側(cè)上頜骨顴突下緣與牙槽突交點(diǎn)的距離，即上頜基骨寬度；B-B’：左右側(cè)下頜第一磨牙阻抗中心所對(duì)應(yīng)的頰側(cè)骨皮質(zhì)點(diǎn)之間的距離，即下頜基骨寬度；C-C’：左右側(cè)上頜第一磨牙牙合面中央窩之間的距離，即上頜牙弓寬度；D-D’：左右側(cè)下頜第一磨牙牙合面中央窩之間的距離，即下頜牙弓寬度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有測(cè)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布和方差齊性。應(yīng)用單因素方差分析比較各垂直骨面型組間的差異，應(yīng)用LSD-t法進(jìn)行不同組別之間的兩兩比較。SN-MP角與寬度測(cè)量項(xiàng)目的關(guān)系用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同垂直骨面型上下頜基骨寬度及寬度差的比較見(jiàn)表1。由表1可知，上下頜基骨寬度：高角組<均角組<低角組；上下頜基骨寬度差在不同垂直骨面型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同垂直骨面型上下頜基骨寬度及寬度差的比較 mm

2.2 不同垂直骨面型上下頜牙弓寬度及寬度差的比較見(jiàn)表2。由表2可知，上下頜牙弓寬度及寬度差在不同垂直骨面型組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同垂直骨面型上下頜牙弓寬度及寬度差的比較 mm

2.3 相關(guān)性分析將上述分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的測(cè)量項(xiàng)目(上頜基骨寬度和下頜基骨寬度與SN-MP角)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：上頜基骨寬度和下頜基骨寬度均與SN-MP角呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.459和-0.494，P均<0.05)。

3 討論

頜骨的三維生長(zhǎng)方向中，寬度是最先發(fā)育完成的，其次是長(zhǎng)度，最后是高度。牙頜橫向關(guān)系的協(xié)調(diào)平衡是保證咬合功能正常以及維持正畸療效長(zhǎng)久穩(wěn)定的關(guān)鍵因素[6]。因此，在正畸臨床診療中，了解上下頜基骨及牙弓寬度的特征非常重要。同時(shí)，Edwards等[7]的研究認(rèn)為，上頜骨的寬度發(fā)育在14～16歲基本完成；Iseri等[8]認(rèn)為，下頜骨的寬度發(fā)育較上頜骨結(jié)束的晚，會(huì)持續(xù)到18歲左右；故本研究選取成人患者作為研究對(duì)象。以往針對(duì)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合橫向特征與垂直骨面型的研究較少，研究方法也各不相同，主要包括石膏模型、頭顱正位片以及CBCT，但前兩種方法存在一定的局限性：石膏模型難以反映基骨的信息，二維X射線片易受影像重疊以及圖像失真的影響[9-10]，且已有研究[11]表明利用CBCT進(jìn)行牙頜數(shù)據(jù)的測(cè)量分析更加簡(jiǎn)便直觀，且誤差更小，故本研究采用CBCT對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行掃描，并參考Tamburrino等[12]的研究，確定了頜骨和牙弓的寬度測(cè)量指標(biāo)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者中，上下頜基骨寬度在不同垂直骨面型組間存在差異，表現(xiàn)為：高角組<均角組<低角組，且上下頜基骨寬度和SN-MP角呈負(fù)相關(guān)，這與Chen等[13]對(duì)不同垂直骨面型安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合的日本10～14歲女性患者的研究結(jié)果相似，不同的是Chen等研究得出上頜基骨寬度在均角和高角組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與兩研究所選取的研究對(duì)象不同有關(guān)：本研究所選取的研究對(duì)象均為成人，提示成人和青少年的頜骨橫向特征存在差異。賓西法利亞大學(xué)橫向測(cè)量法[12]指出，上下頜基骨的寬度協(xié)調(diào)時(shí)，上頜基骨寬度應(yīng)當(dāng)比下頜基骨寬度大5 mm。本研究結(jié)果得出骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合不同垂直骨面型3組的上下頜基骨寬度差均小于5 mm，說(shuō)明骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者的上頜基骨寬度相較下頜發(fā)育不足。以往相關(guān)研究可以解釋這一結(jié)果：MOSS功能機(jī)制假說(shuō)認(rèn)為頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育是由軟組織介導(dǎo)的，對(duì)功能需求的一種反應(yīng)[14]。上下頜骨的形態(tài)最初由基因決定，之后咀嚼肌群和上下頜骨相互作用，形成一個(gè)功能系統(tǒng)[15]。不同垂直骨面型患者的咀嚼肌群的大小、位置和力量存在差異，低角患者相對(duì)于均角和高角患者的咀嚼肌更加強(qiáng)勁有力，所以有著較大的上下頜骨橫向?qū)挾萚16]。此外，由于上頜的寬度發(fā)育較下頜的發(fā)育結(jié)束得早，所以不足的上頜骨寬度會(huì)在早期影響下頜骨的發(fā)育和位置，并引起上下頜寬度的差異，而且會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加。因此，對(duì)于骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合的患者，應(yīng)在混合牙列早期使用上頜快速擴(kuò)弓來(lái)糾正上下頜骨的橫向差異，充分利用其生長(zhǎng)發(fā)育潛力來(lái)促進(jìn)上頜基骨的橫向發(fā)育，解除對(duì)下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的限制，從而可能達(dá)到正常咬合關(guān)系，并可過(guò)度矯正上頜橫向缺陷來(lái)防止復(fù)發(fā)[17]。

本研究結(jié)果顯示，上下頜牙弓寬度及寬度差在不同垂直骨面型患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hwang等[18]的研究和金超超等[19]的研究結(jié)果也均得出不同垂直骨面型組間磨牙間牙弓寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，與本研究結(jié)果一致。并且Koo等[20]的研究結(jié)果顯示上下頜牙弓寬度在骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者和正常牙合患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合存在牙性代償模式，提示基骨的不調(diào)可能被牙齒的代償所掩蓋，因此臨床中不應(yīng)只關(guān)注磨牙的咬合，基骨的寬度測(cè)量對(duì)橫向不調(diào)的診斷更有意義。以往的研究[21]表明，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者上后牙頰向傾斜度增大，下后牙舌向傾斜度增大，以此來(lái)代償原本存在的骨性橫向不調(diào)的問(wèn)題，提示在臨床治療中，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注后牙的轉(zhuǎn)矩情況，避免過(guò)度的頰舌向傾斜引起骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂等問(wèn)題。從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，這種代償可能會(huì)引起牙周和關(guān)節(jié)問(wèn)題，臨床應(yīng)引起關(guān)注和重視。本研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者不同垂直骨面型組間上下頜第一磨牙間牙弓寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，有研究[19]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者上下頜尖牙和第一前磨牙間牙弓寬度與垂直骨面型有關(guān)，表現(xiàn)為低角組>均角組>高角組。因此，臨床上在對(duì)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者行擴(kuò)弓治療時(shí)，對(duì)于前段和中段牙弓更應(yīng)關(guān)注患者的垂直骨面型，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的不同垂直骨面型設(shè)計(jì)合適的擴(kuò)弓量及選擇與牙弓形態(tài)相匹配的弓絲，以期獲得良好的矯治效果。

綜上所述，對(duì)于成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者，上下頜基骨寬度相較于牙弓寬度與垂直骨面型的相關(guān)性更強(qiáng)，基骨寬度隨著SN-MP角的增大而減小。因此，正畸醫(yī)生在骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者的臨床治療中，更應(yīng)關(guān)注基骨與垂直骨面型的聯(lián)系。