趙雪松 謝振年 吳寶音 曹雙軍

(1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科，北京 102401；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科，北京 102445)

肛瘺是發(fā)生于肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成，典型癥狀為肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流形成感染性流膿。高位復雜性肛瘺病灶深及肛管直腸環(huán)上，瘺管數量多且走行彎曲復雜，屬難治性肛腸外科疾病[1]。切開掛線術是治療高位復雜性肛瘺的常規(guī)方法，因肛門特殊的解剖部位及生理功能需求，術后創(chuàng)面愈合緩慢。現代醫(yī)學多采用高錳酸鉀熏洗、紅外線局部照射治療，效果并不十分理想[2]。肛瘺中醫(yī)稱肛漏、痔瘺，多因濕熱邪毒下注肛門而成。手術屬中醫(yī)“金刃刀傷”范疇，外科治療追求“消、托、補”理念。清熱燥濕、祛毒消腫、活血化瘀為中醫(yī)治療高位復雜性肛瘺術后患者的根本原則[3]。祛毒二黃湯由五倍子、馬齒莧、蒼術、側柏葉、黃柏、黃連、芒硝組成，借助熏洗坐浴直達病所，治療高位復雜性肛瘺術后患者效果肯定。相關研究表明，高位復雜性肛瘺為炎癥浸潤性肛腸疾病，創(chuàng)面愈合與多種血管生長因子有關[4]。2018年11月至2019年12月，我們應用祛毒二黃湯熏洗坐浴聯合低位切開高位掛線法治療濕熱下注型高位復雜性肛瘺74例，并與高錳酸鉀溶液熏洗坐浴治療71例對照，觀察臨床療效及對血清炎癥指標和相關生長因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)制訂的高位復雜性肛瘺的診斷標準[5]：2個以上外口，通過瘺管與內口相連或并有支管空腔，主管通過外括約肌深層以上。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[6]中肛瘺濕熱下注型診斷標準，肛周潰口，肛旁腫痛，膿液稠厚，便干或溏，舌紅，苔黃，脈滑或弦。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型診斷標準；年齡18～60歲；均行低位切開高位掛線術，且術后無嚴重并發(fā)癥；肛門形態(tài)及功能正常者；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并其他肛腸疾病者；合并自身免疫系統、血液系統疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者。

1.1.4 剔除脫落標準 因依從性差等原因中途退出者；治療過程出現嚴重并發(fā)癥中斷試驗者；病歷資料缺失影響療效評估者。

1.2 一般資料 全部145例均為北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組74例，男50例，女24例；年齡35～68歲，平均(41.32±6.15)歲；病程20～35個月，平均(27.12±5.36)個月；體質量指數(BMI)18～27，平均23.52±2.13；外口數量：2個46例，>2個28例；創(chuàng)面面積3～8 cm2，平均(5.46±1.05)cm2。對照組71例，男53例，女18例；年齡35～65歲，平均(40.24±6.26)歲；病程18～34個月，平均(26.45±5.21)個月；BMI 20～26，平均23.13±2.42；外口數量：2個50例，>2個21例；創(chuàng)面面積3～7 cm2，平均(5.25±1.12)cm2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組予低位切開高位掛線術治療。蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉聯合麻醉下，取患者截石位。肛檢配合球頭探查瘺管、內口位置，明確內口、主瘺管、支瘺管走向及位置關系。沿探針切開瘺管，清除瘺管壁壞死組織與肉芽組織。橡皮筋沿剩余瘺管穿入，經內口引出，縛在肛管直腸環(huán)上。修剪兩側創(chuàng)面，保證引流通暢。創(chuàng)面止血，填以油紗條，加壓包扎固定。

1.3.1 對照組 術后3 d予注射用頭孢硫脒預防感染；每日碘伏棉球局部消毒，清除創(chuàng)面，無菌紗布覆蓋固定。換藥前排空大小便后，予高錳酸鉀溶液熏洗坐浴。高錳酸鉀片(濟南康福生制藥有限公司，國藥準字H3702233)0.3 g，加入1500 mL清水中煮沸，倒入熏洗盆中，熏蒸5 min，待溫度降至38～42 ℃時坐浴10 min。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合祛毒二黃湯熏洗坐浴。藥物組成：五倍子20 g，馬齒莧20 g，蒼術20 g，側柏葉20 g，黃柏20 g，黃連20 g，芒硝20 g。熱重甚者加龍膽15 g、梔子10 g；濕重甚者加薏苡仁20 g；大便秘結者加炒枳實15 g、火麻仁15 g。日1劑，水煎取汁1000 mL，熏蒸5～10 min。溫度降至38～42 ℃時坐浴10 min。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①臨床癥狀評分。參照《肛腸病學》[7]，包括創(chuàng)面疼痛(0～10分)、創(chuàng)面滲液(0～3分)、創(chuàng)面水腫(0～3分)、肉芽生長(0～3分)，評分越低說明創(chuàng)面恢復越好。②血清炎癥指標和相關生長因子。采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子(bFGF)、轉化生長因子β(TGF-β)含量。

1.5 療效標準 痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，創(chuàng)面愈合率≥75%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，75%>創(chuàng)面愈合率≥30%；無效：臨床癥狀及體征無改善甚至加重，創(chuàng)面愈合率<30%[6]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后臨床癥狀評分比較 2組治療后創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫、肉芽生長評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫、肉芽生長評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥指標比較 2組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥指標比較

2.3 2組治療前后血清相關生長因子比較 2組治療后血清EGF、bFGF、TGF-β含量均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后血清EGF、bFGF、TGF-β含量均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清相關生長因子比較

2.4 2組療效比較 治療組總有效率95.95%(71/74)，對照組總有效率84.51%(60/71)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

3 討論

高位復雜性肛瘺感染病灶位于括約肌外、括約肌上，治療難度極大，可能與肛竇肛腺或肛管直腸周圍組織受損發(fā)生感染、導致肛周膿腫等因素有關。切開掛線術是中西醫(yī)結合治療高位復雜性肛瘺的主要方法，但術后創(chuàng)面均為開放性創(chuàng)面，同時肛瘺病變部位較為特殊，術后創(chuàng)面難以保持清潔干燥，創(chuàng)面愈合難度較大[8]。高錳酸鉀熏洗坐浴對控制感染、促進創(chuàng)面愈合有一定的促進作用，但愈合時間較長[9]。

肛瘺多因肛癰(肛周膿腫)發(fā)展而成，濕熱、風邪、火燥流注肛門，久則穿腸成瘺。手術能夠切除病灶，但并未清除諸邪，且手術屬刀刃創(chuàng)傷，會損傷經絡，氣血運行不暢。濕熱蘊結，瘀阻血脈，蘊結肌膚，肌肉失去濡養(yǎng)，新肉不生，創(chuàng)面愈合緩慢[10]。肛瘺屬本虛標實之證，“虛、邪、瘀、腐”是難愈性創(chuàng)面的致病學說，濕熱下注為其主要證型，濕熱蘊結于創(chuàng)面，血瘀與濕熱互結，滯于血脈。術后血脈受損，氣血郁滯于絡外。每日排便，濕熱之氣結于患處，阻礙氣血。濕熱不攘，不通則通。臨床治療當以清熱利濕為主，祛腐生肌為輔。祛毒二黃湯中黃柏與黃連性寒味苦，清熱燥濕，瀉火解毒，共為君藥。側柏葉清熱利濕，涼血止痛，蒼術燥濕健脾，清熱散寒，共為臣藥，既可助君藥清熱利濕之功，也能托毒生肌。五倍子斂肺降火，收濕斂瘡，馬齒莧清熱解毒，利水祛濕，芒硝清熱瀉火，消腫止痛，共為佐藥，助君藥、臣藥清熱利濕、托毒生肌之功，也能活血化瘀，消腫止痛。蒼術芳烈燥散，可升可降，兼作使藥。全方配伍嚴謹，共奏清熱利濕、活血化瘀、祛腐生肌之功。借助熏洗坐浴的熱力與藥力的協同作用，可使藥物直達病所，最大發(fā)揮藥力效果[11]。

本研究中，治療組治療后創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫、肉芽生長評分低于對照組，總有效率95.95%高于對照組84.51%(P<0.05)，與尹和宅等[12]文獻報道基本相似，說明祛毒二黃湯熏洗坐浴能夠促進高位復雜性肛瘺術后患者創(chuàng)面愈合。

肛瘺是發(fā)生于肛周組織的一種慢性感染性疾病，手術創(chuàng)傷也會誘發(fā)致炎因子的產生[13]。創(chuàng)面愈合的基礎是炎癥細胞、修復細胞的一系列生物學活動。hs-CRP既是肛周膿腫的發(fā)病因素，也是術后創(chuàng)面的致炎因子；IL-6、TNF-α均為臨床常見促炎細胞因子，可通過促進細菌定植與附著及炎癥部位白細胞遷移等途徑，參與肛瘺及術后炎癥進程[14]。相關研究表明，肛瘺術后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量升高，且升高程度與術后創(chuàng)面愈合效果相關[15-16]?，F代藥理研究證實，黃柏主要有效成分(小檗堿、黃柏堿、黃柏酮)、黃連主要有效成分(生物堿、木脂素)、五倍子主要成分(鞣酸)均具有抗菌消炎的效果，由其組成的外洗方劑，可通過肉芽組織腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信號通路，降低肛瘺模型大鼠創(chuàng)面IL-2、IL-1β表達[17]。臨床研究也表明，中藥熏洗(黃柏、蒼術、荊芥、馬齒莧等8味中藥)能降低肛瘺術后患者血清CRP、IL-6、TNF-α含量[18]。本研究通過比較2組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量，所得結論也支持上述文獻觀點。

生長因子在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮核心調控作用，EGF為53個氨基酸組成的單鏈多肽，負責組織和離子轉運，促進創(chuàng)面再上皮化[19]。bFGF可通過刺激細胞增殖與膠原蛋白合成等途徑，促進血管和肉芽組織形成。TGF-β能夠促進成纖維細胞增殖分化和細胞外基質合成，進而促進創(chuàng)面肉芽組織增生[20-21]。祛毒二黃湯在清熱利濕的同時，最大的功效在于活血化瘀，祛腐生肌，促進創(chuàng)面愈合。如黃芪、黃柏、白及等均有促進EGF、bFGF、TGF-β及血管內皮生長因子(VEGF)分泌的功效[22-23]。本研究中，治療組治療后血清EGF、bFGF、TGF-β含量高于對照組，這也是祛毒二黃湯熏洗坐浴治療高位復雜性肛瘺術后患者的可能作用機制。

綜上所述，祛毒二黃湯熏洗坐浴輔助治療可能通過抑制血清炎癥指標(hs-CRP、IL-6、TNF-α)、調節(jié)血管相關生長因子(EGF、bFGF、TGF-β)等途徑，改善高位復雜性肛瘺術后患者臨床癥狀與體征，提高臨床療效。本研究的局限性在于缺乏對血清炎癥指標、血管相關生長因子的動態(tài)分析，同時祛毒二黃湯熏洗坐浴影響血清炎癥指標、血管相關生長因子的路徑與機制，仍需更多的基礎研究與臨床研究去證實。