喬雪蕾

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050011)

崩漏首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》，是婦科常見(jiàn)月經(jīng)病，即經(jīng)血非時(shí)而下，或量多如注，或量少淋瀝不凈[1]，出血量大、情況危重者甚至要切除子宮。崩漏相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排卵障礙性異常子宮出血[2]，其病理機(jī)制為丘腦下部-垂體-卵巢軸系統(tǒng)的紊亂，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)反饋的功能失調(diào)，患者并無(wú)周身性疾病及生殖系統(tǒng)方面的器質(zhì)性病變。臨床常采用雌激素、孕激素治療，雖可起到一定的止血效果，但不良反應(yīng)較多，且病情易反復(fù)[3]。崩漏病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，對(duì)女性造成嚴(yán)重困擾。因女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊生理特點(diǎn)均與腎有著密不可分的關(guān)系，臨床上常從腎入手調(diào)治月經(jīng)病。

李晶，河北醫(yī)科大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，師承全國(guó)名中醫(yī)劉亞嫻教授，后隨國(guó)醫(yī)大師路志正學(xué)習(xí)，有著多年臨床實(shí)踐。李教授結(jié)合古人經(jīng)驗(yàn)，臨證治療崩漏有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為崩漏核心病機(jī)為腎精虧虛，沖任不固，不能制約經(jīng)血，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期較長(zhǎng)、血色鮮紅、腰痠膝軟等癥狀，提出“大補(bǔ)腎精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其標(biāo)”的治法，塞流澄源，標(biāo)本同治，效如桴鼓。

1 理論探討

腎在人體功能上有著極為重要的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌、腦的部分功能都?xì)w屬于腎，故將腎稱為“先天之本”。腎為元?dú)庵?人身之陰陽(yáng)皆起始于腎, 稟受于先天。腎藏精，主骨生髓化生氣血，精能生血，血能化精，精血同源，互相資生。《血證論》云“血從水化而為經(jīng)”，《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”[4]。說(shuō)明腎中精血元?dú)馐侨梭w形成和生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，腎水乃月經(jīng)與生殖之源，腎中精血是否充足與“天癸”的產(chǎn)生和功能的發(fā)揮密切相關(guān)，“天癸”對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)也有著直接影響。

沖、任二脈歸屬于奇經(jīng)八脈。沖脈起始于胞宮，一支自胞宮經(jīng)會(huì)陰部，過(guò)陰器，出氣街(氣沖穴)，其源出腎與胞宮，上循背里，與任脈在“會(huì)陰穴”交會(huì)，沖脈為十二經(jīng)之海和血海。任脈起始于胞宮，下出會(huì)陰部，經(jīng)陰器向上到陰毛處，任脈主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精均由任脈總司，故稱“陰脈之?！?。《傅青主女科》曾記載“經(jīng)水出諸腎”，且“沖任之本在腎”[5]，宋·陳自明《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》指出“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”?？梢?jiàn)腎與沖、任二脈經(jīng)氣相通，沖任依賴腎氣發(fā)揮作用，與十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行、婦女的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)密切相關(guān)，沖、任二脈是月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，為女性的“生殖之經(jīng)”[6]。

“腎”在女子月經(jīng)中起著重要作用，經(jīng)血來(lái)源于腎中精氣；各臟腑氣血聚集在血海，只有腎中精氣充盈則先天之本充足，一身之氣血亦因之而豐沛，精血、津液充足，天癸泌至，任脈之氣通，沖脈之血充盛，共同調(diào)節(jié)子宮功能，使精血方能注入胞宮化為經(jīng)血，月事則能順利來(lái)潮。腎中精氣虧虛，沖任不固則經(jīng)血失約，或非時(shí)而下，或量多如注?！鹅`樞·五音五味》云“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。故月經(jīng)以陰精為本，具有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的體質(zhì)特點(diǎn)，月經(jīng)病從陰陽(yáng)論則為“陰虛”，從氣血論則為“血虛”，常以陰不足為病機(jī)根本。

2 用藥特點(diǎn)及組方特色

李教授認(rèn)為，崩漏核心病機(jī)為腎精虧虛，沖任不固，腎中陰精虧虛為“源”，應(yīng)補(bǔ)腎填精，固攝沖任，提出不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方，方中重用熟地黃大補(bǔ)腎精，并結(jié)合用藥宜靜不宜動(dòng)、止血與化瘀同用的用藥特點(diǎn)，達(dá)到大補(bǔ)腎精以澄源，止血而不留瘀，使腎之封藏功能如常，天癸充沛，沖任調(diào)達(dá)，則女子月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

2.1 治崩用藥宜靜不宜動(dòng) 《婦人大全良方》提到“若經(jīng)候過(guò)多，遂至崩漏，色明如水下，得溫則煩甚者……血得熱則流散,譬如天暑地?zé)釀t經(jīng)水沸溢，陽(yáng)傷于陰令人下血，當(dāng)補(bǔ)其陰”。說(shuō)明熱擾沖任，經(jīng)血下溢可導(dǎo)致崩漏發(fā)生。李教授認(rèn)為，崩漏患者應(yīng)慎用溫?zé)崴帲M方應(yīng)以涼血、止血靜藥為主。

動(dòng)靜藥性也是闡釋藥物特性的重要理論之一。動(dòng)藥多屬陽(yáng)，動(dòng)藥有走動(dòng)、鼓動(dòng)、竄動(dòng)的意思，大都為辛散、溫通、芳香之品，如附子、桂枝、干姜、丁香、大黃等。靜藥多屬陰，有守而不走的意思，大都為甘緩、酸斂、重鎮(zhèn)之品，靜藥多能補(bǔ)益臟腑之不足、精血之虧虛，如熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

熟地黃是典型的靜藥代表，入腎經(jīng)，大補(bǔ)真水，藏精氣，益真陰，化陰血。《景岳全書(shū)·本草正》云熟地黃“稟至陰之德，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰……諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可……陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之；陰虛而躁動(dòng)者，非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之；陰虛而剛急者，非熟地之甘不足以緩之”。清代《溫?zé)峤?jīng)緯》《類證治裁》亦有記載，與現(xiàn)今對(duì)熟地黃功效認(rèn)識(shí)一致，均以補(bǔ)血滋陰、益精填髓為主，被譽(yù)為“壯水之主，補(bǔ)血之君”，《太平惠民和劑局方》中人參當(dāng)歸散用法注明“地黃宜用生干者，虛甚則用熟者”，說(shuō)明熟地黃重在補(bǔ)虛滋陰。熟地黃炒炭以補(bǔ)血止血為主，炒炭后增其止血之功，多用于崩漏或虛損性出血，臨床治療血證時(shí)，配伍滋補(bǔ)炭藥，如熟地黃炭、何首烏炭，可使其補(bǔ)而不膩[7]。故方中熟地黃與熟地黃炭合用，加大滋陰補(bǔ)血之力，使補(bǔ)而不膩。

2.2 止血與化瘀同用 李教授認(rèn)為，子宮非時(shí)而下之血即離經(jīng)之血，離經(jīng)之血亦為瘀血，而瘀血既是崩漏的病因，又是病理產(chǎn)物，治療上需止血與化瘀同用。唐·孫思邈《備急千金要方》云“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，邪氣侵襲和臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，離經(jīng)之血不循常道，沖任失其所主，使離經(jīng)之血阻滯胞宮，瘀積胞宮之血阻礙胞宮的正常瀉下功能，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，加重瘀積，阻滯經(jīng)脈，血液運(yùn)行不暢，血行失度，逆亂可發(fā)為崩漏。臨床上常見(jiàn)崩漏患者月經(jīng)量大并夾有大量血塊，此為出血與瘀血同時(shí)存在，應(yīng)祛瘀與止血同治，使所生之新血得以歸經(jīng)，但不宜單獨(dú)應(yīng)用或大劑量、久用止血藥，過(guò)用固澀使瘀血凝滯加重，應(yīng)以血止為度[8]，中病即止。

瘀血是導(dǎo)致出血的常見(jiàn)原因，常用祛瘀止血法治療，但崩漏的基礎(chǔ)是虛，在祛瘀時(shí)需注意固護(hù)正氣，不可使用大劑量走而不守的祛瘀藥。故李教授提出，治療崩漏需補(bǔ)澀合用止血、化瘀藥物，如蒲黃、茜草、三七等。

2.3 組方特色 李教授將“大補(bǔ)腎精以澄源”治法作為基礎(chǔ)，與用藥宜靜不宜動(dòng)、止血化瘀同用思想相結(jié)合，應(yīng)用不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，三七粉(沖服)3 g，蒲黃10 g。清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·崩漏》中記載“劉氏媼，年七十，病血行如壯年，月事久之，淋瀝不斷兩月余……奄奄就斃……補(bǔ)氣、補(bǔ)血或氣血兼補(bǔ)之劑，漏下不止，反又多增變證。魏氏曰:以七旬之年，兩月之病，非補(bǔ)何以能瘳? 第余之補(bǔ)異乎人之補(bǔ)，無(wú)慮也。與熟地二兩，以一兩炒炭，杞子一兩，白芍炒、棗仁炒各五錢，酒連三分，四劑而淋瀝止。去連四劑而腫脹消，諸癥亦愈”。后人稱此法為“不補(bǔ)補(bǔ)之”法?！安谎a(bǔ)補(bǔ)之”法方劑包括黃連、枸杞子、熟地黃、酸棗仁、白芍，含義是側(cè)重補(bǔ)益肝腎而不是補(bǔ)氣血。近代名醫(yī)陳筱寶常用此法治療功能性子宮出血，療效頗佳[9]。李教授將前人經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)為崩漏核心病機(jī)為腎精虧虛，故將不補(bǔ)補(bǔ)之方化裁，側(cè)重補(bǔ)腎填精。熟地黃滋陰補(bǔ)血，生精補(bǔ)髓，熟地黃炭補(bǔ)血止血，熟地黃、熟地炭同用使滋陰止血之功更強(qiáng)。墨旱蓮味甘、酸，性寒，滋補(bǔ)肝腎，涼血止血；蒲黃、三七粉化瘀止血；仙鶴草味澀，收斂止血；白芍養(yǎng)血柔肝,緩中止痛,斂陰收汗；砂仁溫脾開(kāi)胃，化濕行氣，防過(guò)多滋陰藥物滋膩礙胃。

四烏賊骨一蘆茹丸出自《素問(wèn)·腹中論》“歧伯曰：病名血枯，此得之年少時(shí)，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來(lái)也。帝曰：治之奈何？復(fù)以何術(shù)？歧伯曰：以四烏賊骨一蘆茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚(yú)汁，利腸中及傷肝也”。此血枯者，可由少年時(shí)大脫血，如吐、衄、崩、漏，失血過(guò)多，或因醉后行房，陰精盡泄，精血兩傷，氣亦耗散所致。四烏賊骨一蘆茹丸以烏賊骨、蘆茹為主藥，雀卵、鮑魚(yú)汁為配藥組成，常用于治療女子精血虧虛，經(jīng)水不利之閉經(jīng)，后世將其擴(kuò)展運(yùn)用于血枯精虧諸證。烏賊骨即海螵蛸，性味咸、澀，是海洋動(dòng)物烏賊科無(wú)針烏賊或金烏賊的內(nèi)殼, 可制酸止痛，收斂止血，澀精止帶，對(duì)出血不止者有收斂功效[10]?！侗静菥V目》謂“烏賊骨，厥陰血分藥也，其味盛而走血也，故血枯血瘕，經(jīng)閉崩帶，下痢疳疾，厥陰本病也”。蘆茹又名茜草，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為茜草科植物茜草的干燥根莖，又名紅絲線、活血草、血見(jiàn)愁等[11-12]?！侗静輦湟分^其“色赤入營(yíng)，氣溫行滯，味酸走肝，而咸走血”，在本方中更側(cè)重其走血功效以活血化瘀止血。不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方既補(bǔ)腎填精，又止血化瘀，使腎精得補(bǔ)且瘀祛以生新血。

現(xiàn)代藥理研究表明，海螵蛸有顯著的凝血作用，能縮短凝血時(shí)間和出血時(shí)間，對(duì)凝血因子、血小板聚集有抑制作用[13-14]。茜草生用能行血活血，消瘀通經(jīng)，炒炭后其寒性降低，藥性收斂，止血作用增強(qiáng)，是傳統(tǒng)止血方劑“十灰散”主藥之一。有研究者利用皮下注射腎上腺素加冰水浸泡法復(fù)制大鼠急性血瘀模型，在灌胃給予茜草或茜草炭后，發(fā)現(xiàn)全血黏度及血漿黏度均降低，血漿纖維蛋白原含量升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間縮短[15]。莊曉燕等[16]研究表明，墨旱蓮水煎劑對(duì)熱盛型胃出血小鼠模型有明顯止血作用。劉世旺等[17]將墨旱蓮提取物溶液與抗凝兔血混合，測(cè)定凝血時(shí)間，結(jié)果表明墨旱蓮提取物溶液有止血、促凝血作用。沈旭楠等[18]研究表明，蒲黃中總黃酮有明顯抗血小板聚集作用，蒲黃通過(guò)炒制后抗凝血的有效成分總黃酮類含量減少，鞣質(zhì)含量增多，活血作用相對(duì)減弱，止血作用增強(qiáng)。有研究報(bào)道，太白洋參中活血和止血的有效成分是三七總皂苷[19]和三七素[20]。費(fèi)鮮明等[21]發(fā)現(xiàn)仙鶴草水提物有抗凝、抗血栓作用，抑制血小板聚集，通過(guò)抑制內(nèi)源凝血途徑或活化外源凝血途徑增加血液黏度而促凝。

3 典型病例

例1 周某，女，38歲，已婚。2018-07-23初診。主訴：月經(jīng)量大，淋瀝不盡2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者月經(jīng)色黯紅，夾有血塊，伴腰膝痠軟，頭暈耳鳴，經(jīng)口服左炔諾孕酮片治療2個(gè)月效果不佳，2018-07-16停用?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期29～30 d，經(jīng)期5～6 d，色黯紅，質(zhì)稠夾有血塊，無(wú)經(jīng)行腹痛，納可，二便調(diào)，患者平日工作忙碌，壓力較大，熬夜頻繁。盆腔彩超示：宮壁多發(fā)實(shí)性占位(子宮肌瘤合并腺肌癥)，盆腔少量積液?？淘\：月經(jīng)淋瀝不盡，頭暈，腰痠，乏力，舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬腎精虧虛，沖任不固。治宜補(bǔ)腎填精益髓。予不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁6 g(后下)，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2018-07-30二診，患者服藥5劑后月經(jīng)干凈，現(xiàn)證見(jiàn)腰痠，乏力，舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。予四物湯合二至丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，黃柏10 g。5劑。2018-08-07三診，患者述服藥期間未出血，腰痠、乏力癥狀較前減輕，近日因家中瑣事，情志不舒，夜寐欠佳。二診方加酸棗仁20 g、合歡花10 g，繼服1周鞏固療效。2018-08-20四診，患者訴前一日出現(xiàn)陰道出血，出血量似月經(jīng)量，伴腰痠，體力勞動(dòng)后乏力，舌紅，苔白，脈滑?？紤]其應(yīng)為月經(jīng)來(lái)潮，證屬腎精虧虛，沖任不固。治宜補(bǔ)腎填精益髓。予不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃10 g。7劑。2018-08-27五診，患者訴服用四診方后，月經(jīng)5 d干凈，現(xiàn)面色較前有光澤，乏力感較前明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑、有力。四診方去茜草、熟地黃炭，熟地黃改為15 g，加茯苓10 g、黨參10 g。繼服7劑鞏固療效。

按：患者月經(jīng)量大，淋瀝不盡近2個(gè)月，平素工作勞累，頻繁熬夜，起居無(wú)常，日久耗傷腎精，表現(xiàn)為腰膝痠軟，頭暈耳鳴；舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，屬腎精虧虛之證；經(jīng)血中夾有血塊，此為出血與瘀血同時(shí)存在。治宜補(bǔ)腎填精，止血化瘀，調(diào)理沖任氣血。初診方用不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方，止血與化瘀并用，使血止而不留瘀。二診時(shí)患者月經(jīng)干凈，考慮患者崩漏日久，精血虧虛，予四物湯合二至丸加減滋陰補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。四物湯由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎組成，四物湯最早見(jiàn)于晚唐藺道人所著《理傷續(xù)斷方》，最初用來(lái)治療外傷瘀血疼痛，宋代《太平惠民和劑局方》開(kāi)始將其應(yīng)用于婦科疾病的治療，為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)方。二診時(shí)患者月經(jīng)已干凈，故四物湯去川芎，四物湯補(bǔ)血填精，但川芎活血，出血?jiǎng)傊构嗜ブ?，繼續(xù)以補(bǔ)血養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、大補(bǔ)精血為主。二至丸出自清代《醫(yī)方集解》，由女貞子、墨旱蓮各等份組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云女貞子“主補(bǔ)中安五臟，養(yǎng)精神，除百疾，久服肥健，輕身不老”?！缎滦薇静荨分^墨旱蓮“主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者，敷之立已”，指出墨旱蓮有止血作用。女貞子宜冬至日采收，墨旱蓮宜夏至日采收，故兩藥合用名二至丸，有益肝腎、補(bǔ)陰血功效。菟絲子固沖任，枸杞子補(bǔ)肝腎，延胡索活血行氣止痛，黃柏清熱降火，炙甘草調(diào)和諸藥。三診時(shí)患者情志不暢，夜寐不安，故在二診方基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡花養(yǎng)心安神，疏肝解郁。四診時(shí)根據(jù)患者舌苔脈象及癥狀，仍考慮腎精虧虛，繼續(xù)補(bǔ)腎填精，予不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。五診時(shí)患者月經(jīng)5 d止，乏力癥狀較前改善，故去熟地黃炭、茜草，其余諸藥用量減量。

例2 秦某，女，48歲，已婚。2018-08-15初診。主訴：月經(jīng)淋瀝不盡15 d?，F(xiàn)病史：2018-08-03末次月經(jīng)，經(jīng)行至今，月經(jīng)量大，色鮮紅，夾有血塊?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期25～26 d，經(jīng)行4 d，色黯紅，夾有血塊，經(jīng)行腹痛，納可，寐可，二便調(diào)?？淘\：小腹疼痛，腰痠乏力，舌黯紅，苔白厚，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬腎精虧虛，瘀血阻滯。治宜補(bǔ)腎填精，化瘀止血。予不補(bǔ)補(bǔ)之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，白芍10 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃(包煎)10 g，三七(打粉)3 g，山藥30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。2018-08-23二診，患者服藥3劑后月經(jīng)干凈，腹痛減輕，腰痠，舌黯紅，苔白厚，脈沉滑。予當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍10 g，益母草15 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，仙鶴草15 g，蒲黃(布包)10 g。5劑。2018-08-30三診，腹痛、腰痠減輕，繼服二診方7劑鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

崩漏以月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)及不規(guī)則陰道出血為主要表現(xiàn)。李教授認(rèn)為，治病必求于本，崩漏的核心病機(jī)為腎精虧虛，沖任不固，提出“大補(bǔ)腎精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其標(biāo)”的治法，腎精充足，沖任得固。組方用藥上注重應(yīng)用“靜藥”使血靜不妄行，止血化瘀同用則瘀去血止，標(biāo)本同治，塞流澄源，以期根治。

(指導(dǎo)老師：李 晶)