盧超群

（泰州市第四人民醫(yī)院ICU 江蘇 泰州 225300）

腦卒中是急性腦部血液循環(huán)障礙而引發(fā)的一種局限性或者全面性腦功能損傷綜合征，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第2 大原因。李琳等研究表明，腦卒中患者存在神經(jīng)肌肉損傷與意識(shí)障礙等癥狀，容易誘發(fā)吞咽障礙發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)40%～70%，急性期腦卒中患者常常表現(xiàn)出昏迷、神志恍惚與假性球麻痹等癥狀，無(wú)法正常進(jìn)食，容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，給患者預(yù)后效果帶來(lái)嚴(yán)重影響。李燕等研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腦卒中患者病死率與自理能力恢復(fù)密切相關(guān)。及時(shí)補(bǔ)充患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分，合理應(yīng)用藥物營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)行胃管留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)腦卒中患者疾病恢復(fù)具有積極意義。早期給予急性腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以提高患者免疫力，保持胃腸道功能正常，但是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、誤吸與嘔吐等不耐受癥狀，因此需要合理配合護(hù)理措施干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估在急性腦卒中機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中有著重要作用，可以及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)耐受情況，防止并發(fā)癥發(fā)生。本研究旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估應(yīng)用在急性腦卒中機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年4 月泰州市第四人民醫(yī)院收治的60 例急性腦卒中機(jī)械通氣患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與研究組各30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d；③早期（48 h）內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如腸麻痹、腸梗阻、消化道出血等）的患者；②既往有消化系統(tǒng)疾病史者；③住院期間出現(xiàn)腸道嚴(yán)重并發(fā)癥終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。對(duì)照組 男17 例，女13 例。年 齡61 ～75 歲，平 均 年 齡（66.13±2.13）歲。研究組男女18 例，女12 例，年齡界限年齡60 ～76 歲，平均年齡（66.24±2.09）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者入院后，均由ICU 醫(yī)生置入10 號(hào)胃管（生產(chǎn)商：紐迪希亞<無(wú)錫>有限公司），并且在入ICU 48 h 內(nèi)，主管醫(yī)生根據(jù)NUTRIC 評(píng)分進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)治療方案，基于2016ASPEN 營(yíng)養(yǎng)指南建議，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量目標(biāo)為25 Kcal/Kg/d，從目標(biāo)量的25%開(kāi)始，每天增加25%，在72 h 內(nèi)盡可能達(dá)到80%目標(biāo)熱卡量。開(kāi)始的48 h 內(nèi)使用短肽類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，能夠耐受后改為整蛋白制劑（1 kcal/mL）。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，需要給予患者神經(jīng)科ICU 常規(guī)藥物治療，如降壓與補(bǔ)液干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行日常護(hù)理干預(yù)，主要包括翻身、扣背與吸痰等。

研究組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估方法輔助患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。（1）應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表計(jì)算總分后，初始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每間隔4 h 進(jìn)行1 次評(píng)估，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果，合理調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注劑量，初始速度控制在20 mL/h，并根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)提高輸注量，每天初始速度需要根據(jù)前1 d 評(píng)估分值決定。（2）每間隔6 h，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐條處理。將嘔吐定義為＞1 次/12 h，只要患者出現(xiàn)嘔吐即按照表2 的處理意見(jiàn)，6 h 后再次評(píng)估，若嘔吐停止即可恢復(fù)到原來(lái)的輸注速度。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施。（1）組建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理小組。小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員均為豐富經(jīng)驗(yàn)且年資較高護(hù)理人員，小組組建后，需要及時(shí)查閱院內(nèi)病歷資料與網(wǎng)上文獻(xiàn)，詳細(xì)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率與并發(fā)癥發(fā)生的原因，并探究以往護(hù)理不足，制定護(hù)理方法。（2）加強(qiáng)組內(nèi)培訓(xùn)。組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)臨床關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)與理論，確保護(hù)理人員能夠意識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性，提高護(hù)理人員專業(yè)水平與認(rèn)知能力。（3）護(hù)理方案制定。嚴(yán)格根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與相關(guān)指南，制定護(hù)理方案。①營(yíng)養(yǎng)管理。護(hù)理人員在妥善固定患者后，針對(duì)患者面頰部適當(dāng)進(jìn)行二次固定，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管脫落，同時(shí)準(zhǔn)確固定營(yíng)養(yǎng)管，定期更換固定膠布。②營(yíng)養(yǎng)管阻塞護(hù)理。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路相對(duì)較長(zhǎng)，管路內(nèi)徑卻較小，所以長(zhǎng)時(shí)間使用十分容易導(dǎo)致管路堵塞，所以在使用期間，需要每間隔1 h 或者2 h，給予20 mL 溫水推注，若有必要，則將藥物配置成液體狀，并給予20 mL 溫水沖洗管道，防止藥物和營(yíng)養(yǎng)液混合輸入，導(dǎo)致管道阻塞。③并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。在給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，必須密切關(guān)注患者腹痛、腹瀉與腹脹等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并評(píng)估是否因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸入過(guò)快、溫度過(guò)低而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，以做好預(yù)防護(hù)理工作。（4）護(hù)理評(píng)估。嚴(yán)格根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估表，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況評(píng)估，每間隔4 ～6 h 進(jìn)行1 次評(píng)估，若是患者輸注情況穩(wěn)定，并且不需要做出調(diào)整患者，則可以每天進(jìn)行1 次評(píng)估，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估，見(jiàn)表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的天數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始和持續(xù)的時(shí)間。（2）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括胃潴留、腹瀉、誤吸。（3）檢測(cè)統(tǒng)計(jì)兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)與機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。（4）比較兩組患者上臂肌圍（midarm muscle

circumference, MAMC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況

護(hù)理后，研究組營(yíng)養(yǎng)耐受初始時(shí)間與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給達(dá)到目標(biāo)量時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受初始時(shí)間與達(dá)到目標(biāo)量所需時(shí)間比較（± s，h）

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

護(hù)理后，研究組血清白蛋白與血紅蛋白指標(biāo)均高于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（± s）

2.3 兩組體格指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組患者M(jìn)AMC 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者M(jìn)AMC 指標(biāo)均有提高，且研究組MAMC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)AMC 指標(biāo)比較（± s, cm）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（0.33%）低于對(duì)照組（2.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

腦卒中又稱中風(fēng)，屬于較為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，主要是因?yàn)槟X部血管突然發(fā)生破裂或者血管阻塞而導(dǎo)致血液無(wú)法正常流入大腦組織引發(fā)的一種疾病，通常發(fā)生在四十歲以上年齡段，急性腦卒中發(fā)病較急，發(fā)展速度較快，必須盡快治療。急性腦卒中患者機(jī)體可能會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促使自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，使機(jī)體處在一個(gè)高代謝狀態(tài)，且此類(lèi)患者常常伴有意識(shí)障礙，無(wú)法正常進(jìn)食，進(jìn)一步促進(jìn)了代謝紊亂，如果沒(méi)有及時(shí)給予患者能量供應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體組織器官損傷更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。

當(dāng)機(jī)體遭受到嚴(yán)重?fù)p傷后，創(chuàng)傷反應(yīng)可能會(huì)促使體重降低、能耗增加、低蛋白血癥與負(fù)擔(dān)平衡變化等情況發(fā)生，造成患者胃腸道損傷，引發(fā)功能性障礙，甚至可能發(fā)生腸源性感染與消化道出血。如果沒(méi)能及時(shí)干預(yù)，則會(huì)降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致功能代謝紊亂，促使患者腦卒中病情加重，威脅患者生命安全，因此必須及時(shí)給予急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)擔(dān)平衡狀態(tài)，保護(hù)機(jī)體免疫功能，防止病情惡化發(fā)展。臨床研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于腦卒中患者胃腸道功能較弱，所以早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法取得理想效果，且難以準(zhǔn)確判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)，容易使患者胃腸道不耐受，繼而導(dǎo)致早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)失敗，降低營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。因此，客觀準(zhǔn)確且規(guī)范評(píng)估患者耐受性，并根據(jù)患者耐受情況合理采取有效措施干預(yù)，是當(dāng)前臨床重點(diǎn)探討的一個(gè)難題。

臨床在急性腦卒中患者機(jī)械通氣治療期間常常容易忽略患者胃腸不耐受情況，并且在營(yíng)養(yǎng)液輸注速度調(diào)整以及是否需要中斷營(yíng)養(yǎng)輸注上，未存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與流程，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)耐受情況不佳。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低細(xì)菌滋生，維持腸道黏膜正常屏障功能，以促進(jìn)激素分泌，防止內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，有效改善機(jī)體微環(huán)境，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)門(mén)脈循環(huán)，維持腸道正常運(yùn)動(dòng)功能，提高免疫力。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估將臨床上患者出現(xiàn)的不耐受情況作為評(píng)估的主要內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)患者的不同表現(xiàn)與程度賦予不同分值，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，可根據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)及時(shí)調(diào)整輸注速度，并針對(duì)患者存在的問(wèn)題及時(shí)展開(kāi)處理，提高了護(hù)理人員對(duì)患者耐受性評(píng)估及處理的準(zhǔn)確性，是患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性強(qiáng)有力的評(píng)估依據(jù)。然而，急性腦卒中患者大多數(shù)存在意識(shí)障礙，在給予患者機(jī)械通氣與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)過(guò)程中，受多種因素影響，患者無(wú)法主訴其腹痛、腹脹、惡心癥狀，因此采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表可能存在偏倚。因此，在對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估時(shí)需要同時(shí)配合管理評(píng)分表進(jìn)行各項(xiàng)管理，以提高患者臨床預(yù)后效果。此外，護(hù)士還需要嚴(yán)密觀察危重癥患者的癥狀和體征，選擇合適方法輔助評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定量化、科學(xué)化，為及早發(fā)現(xiàn)和積極防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受提供依據(jù)，從而避免或減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受所帶來(lái)的危害，提高危重癥患者救治成功率。

本文結(jié)果顯示，研究組營(yíng)養(yǎng)耐受初始時(shí)間與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給達(dá)到目標(biāo)量時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組血清白蛋白與血紅蛋白指標(biāo)均高于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。護(hù)理前，兩組患者M(jìn)AMC 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者M(jìn)AMC 指標(biāo)均顯著提高，且研究組MAMC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（0.33%）低于對(duì)照組（2.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估護(hù)理，能夠有效提高急性腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述，在急性腦卒中機(jī)械通氣早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估與管理評(píng)分評(píng)估，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間。