黎春艷，黃幼平，黃秀芳

（佛山市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣東 佛山 528200）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率，是我國居民第1 位死亡病因。腦卒中發(fā)病群體以中老年為主，隨著我國老齡化進程加快及人們生活習慣的改變，腦卒中發(fā)病率逐年增長，給患者、家庭及社會帶來了較重負擔。重癥腦卒中患者病情嚴重、進展快速、并發(fā)癥較多，且預后較差，需及時治療。相關研究表明，在治療期間給予患者適當護理對改善預后具有積極作用。集束化護理是將循證文化引入床邊管理，通過制定一系列有循證支持的護理措施，以達到減少并發(fā)癥，優(yōu)化護理結局目的的新型護理措施。本研究旨在探討集束化護理對重癥腦卒中康復效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月佛山市第五人民醫(yī)院收治的80 例重癥腦卒中患者，根據(jù)入院順序分為觀察組及對照組各40 例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施集束化護理。比較兩組護理效果。

納入標準：①經(jīng)頭顱CT、MRI 確診為重癥腦卒中；②患者均神志清楚，可正常溝通；③格拉斯哥昏迷評分≥8 分；④住院時間≥2 周。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器衰竭者；②認知障礙、神志異常、精神障礙者；③住院期間死亡者；④既往存在腦卒中疾病史者；⑤合并嚴重營養(yǎng)不良者；⑥合并腦部腫瘤者；⑦合并代謝性疾病者；⑧伴消化道出血、胃食管反流等疾病者；⑨病情不穩(wěn)定者。觀察組男22 例，女18 例；年齡45 ～78 歲，平均年齡（61.59±2.85）歲；格拉斯哥昏迷評分8 ～11 分，平均（9.51±1.57）分；住 院 時 間15 ～21 d，平 均（18.01±1.28）d； 體 重43 ～73 kg，平均（58.71±2.67）kg；腦梗死29 例，腦出血11 例。對照組男23 例，女17 例；年齡44 ～79 歲，平均年齡（61.63±2.91）歲；格拉斯哥昏迷評分8 ～10 分，平均（9.45±1.52）分；住院時間14 ～22 d，平均（18.09±1.37）d；體重44 ～74 kg，平均（58.86±2.74）kg；腦梗死30 例，腦出血10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理。密切監(jiān)測體征變化，維持導管暢通，做好受壓部位護理，給予常規(guī)營養(yǎng)。

觀察組在對照組基礎上行集束化護理。方法為：（1）成立集束化護理小組。由護士長、?？漆t(yī)師、護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師等組成。護理小組成員進行現(xiàn)代護理模式學習、專業(yè)知識與技能培訓。（2）綜合評估。應用格拉斯哥昏迷評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表對患者進行綜合評估，并制定科學的集束化護理計劃。（3）重癥監(jiān)護。對患者顱內壓、神志、血糖、內環(huán)境等進行密切監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。（4）體位護理。協(xié)助患者取仰臥位，將床頭抬高30°～45°，每1 h 協(xié)助患者翻身。對壓迫時間較長的部位做好護理干預，可放置軟枕或填塞海綿軟物，保持皮膚清潔、干燥。（5）營養(yǎng)干預。全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)評估結果選擇適當?shù)臓I養(yǎng)制劑，行腸內營養(yǎng)支持，待患者吞咽、胃腸功能恢復后從流食逐漸過渡至普食。（6）康復鍛煉。待患者病情穩(wěn)定后，于病后48 h 內幫助患者開展生理功能鍛煉。根據(jù)患者實際情況制定早期康復鍛煉方案，囑其每日行健側肢體主動運動，每日對其患肢按摩并協(xié)助被動運動，按摩應用捏、揉交互的手法，15 min/次，3 ～5 次/日。指導患者進行口腔操、舌部按摩、咽部冷刺激等運動，指導其行攝食鍛煉，飲食以半流食為主，進食量從少至多，速度宜慢忌快，于進食后指導患者反復進行空吞咽訓練，以提高食物吞咽能力，避免食物反流引發(fā)誤咽。對存在失語、言語障礙等后遺癥者，可通過視頻、學習機等指導患者行語言功能鍛煉，從單詞逐漸過渡到短句、段落，并多與患者聊天，增強其口語能力。（7）心理護理。由于腦卒中病情較重、預后較差，患者容易出現(xiàn)消極情緒，護士應及時與其溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對性心理疏導，緩解其負面情緒。（8）壓瘡預防。向患者講解良好體位擺放對預防壓瘡的重要性，協(xié)助患者合理擺放四肢、髖膝等關節(jié)，以減輕患者臥床疲憊感，提高舒適度，預防或減少攣縮、畸形的出現(xiàn)。護士每間隔2 ～3 h 協(xié)助患者翻身更換體位，協(xié)助其于床上行四肢被動運動，注意動作輕柔，活動量從小至大。于各關節(jié)受壓突出部位放置軟墊，減少著力點承受力，同時保持床單整潔、柔軟、干燥，避免皮膚擦傷，積極預防壓瘡。

1.3 觀察指標

（1）于護理前、護理2 周后采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer motor function assessment,FMA）對評估兩組患者運動功能，總分100 分。＜50 分為嚴重障礙，100 分為正常，分數(shù)越高提示運動功能越好，該量表信效度為0.895。（2）于護理前、護理2 周后采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）對評估兩組患者日常生活活動能力，總分100 分，分數(shù)越高表明活動能力越好，該量表信效度為0.897。（3）于護理前、護理2 周后采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）評價兩組患者心理狀況，SAS 量表共20 個項目，采用Likert 4 級評分法評價，總分＜50 分為正常，≥50 分為焦慮；SDS 量表共20 個項目，采用Likert 4 級評分法評價，總分＜53 分為正常，≥53 分為抑郁，分數(shù)越高，心理狀態(tài)越差。量表信效度分別為0.894、0.896。（4）比較兩組壓瘡、肺部感染、誤吸并發(fā)癥情況。（5）于護理前、護理2 周后應用健康調查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）比較兩組患者生活質量，包括總體健康、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、軀體疼痛、精神健康8 個維度，各維度0 ～100 分，分數(shù)越高提示患者生活質量越佳，該量表信效度為0.901。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組FMA、BI 評分比較

護理前，兩組FMA、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；護理后，觀察組FMA、BI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后FMA、BI 評分比較（± s，分）

2.2 兩組SAS、SDS 評分比較

護理前，兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；護理后，觀察組各評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后SAS、SDS 評分比較（± s，分）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對照組（15.00%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組重癥腦卒中患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生活質量評分比較

護理前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），護理后，觀察組各維度生活質量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后生活質量評分比較（± s，分）

3.討論

腦卒中是常見的一種腦血管疾病，好發(fā)于中老年群體，大部分患者伴肢體活動、吞咽等功能障礙，可導致其生活質量直線下降，給家庭、社會帶來較大負擔。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術與水平不斷進步，腦卒中病死率逐漸降低，但重癥腦卒中存在病情重、進展快、預后差等特點，容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，不利于患者康復。因此，采取合理護理措施對改善患者預后有重要意義。

集束化護理是一種將循證醫(yī)學及現(xiàn)代護理相結合的一種護理模式，其目的是幫助醫(yī)務人員為患者提供更科學有效的護理服務，優(yōu)化護理結局。集束化護理將循證文化引入床邊管理，將3 ～5 項簡單、操作性強經(jīng)循證醫(yī)學證實的護理措施整合在一起，為重癥患者疾病創(chuàng)造最理想的實踐指南，最初集束化護理主要應用于重癥監(jiān)護中高風險、高成本領域及患者，近年來逐漸廣泛用于臨床實踐中。

本文結果顯示，護理后，觀察組FMA、BI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示集束化護理可有效改善患者運動功能，提高患者日?；顒幽芰?。護理后，觀察組SAS、SDS 評分及并發(fā)癥率均低于對照組；觀察組并發(fā)癥率（2.50%）低于對照組（15.00%）；觀察組各維度生活質量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示敘事護理不僅可改善患者心理狀態(tài)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為：（1）通過加強對觀察組患者的心理護理能夠消除患者負面情緒，使患者以較好心態(tài)面對疾病，積極主動配合臨床治療及護理；（2）通過對患者進行全面評估可了解患者病情情況、身體狀態(tài)等，便于制定針對性護理干預措施；（3）加強對患者的體位護理可積極預防壓瘡發(fā)生，加強對患者的營養(yǎng)干預可增強其免疫力及抵抗力，降低感染風險，還可為后續(xù)健康鍛煉奠定基礎；（4）指導患者進行康復鍛煉可促進患者下肢運動功能恢復。

綜上所述，給予重癥腦卒中患者集束化護理可顯著改善患者運動功能，提高患者日常生活活動能力及生活質量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應用。