利桂芳

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上肢骨科 廣東 廣州 510800）

髖部骨折是高齡老年人群中十分常見(jiàn)的骨折之一，外科手術(shù)治療是治療老年髖部骨折患者的主要方式，有利于縮短患者臥床時(shí)間，降低患者的病死率。然而由于老年患者身體機(jī)能退化，手術(shù)后，患者容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）等并發(fā)癥，甚至可進(jìn)一步引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防術(shù)后DVT 發(fā)生具有重要價(jià)值。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是根據(jù)患者的護(hù)理服務(wù)需求由醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式護(hù)理服務(wù)的一種新型護(hù)理服務(wù)模式，在臨床醫(yī)護(hù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，能夠提升護(hù)理工作的科學(xué)性以及針對(duì)性。本研究旨在探討對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理在預(yù)防術(shù)后DVT 中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的78 例老年髖部骨折手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各39 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受外科手術(shù)治療；②患者年齡60 ～90 歲，性別不限；③患者具備正常的語(yǔ)言溝通能力以及理解能力；④患者對(duì)手術(shù)、麻醉方案等知情同意；⑤患者的圍術(shù)期一般資料完善；⑥患者可配合完成相關(guān)指標(biāo)檢查及隨訪調(diào)查等工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前高血壓等基礎(chǔ)性疾病未獲得穩(wěn)定控制；②合并惡性腫瘤疾??；③合并多發(fā)傷；④合并精神類疾病者。觀察組男20 例，女19 例；年齡62 ～87 歲，平均年齡（70.6±0.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.9 ～31.6 kg/m，平均（24.6±0.5）kg/m；吸煙史16 例；合并癥：腦血管病變5 例，高血壓21 例，糖尿病8 例；術(shù)中麻醉方法：全麻16 例，椎管內(nèi)麻醉23 例。對(duì)照組男21 例，女18 例；年齡61 ～88 歲，平均年齡（70.7±0.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1 ～31.5 kg/m，平均（24.7±0.4）kg/m；吸煙史15 例；合并癥：腦血管病變6 例，高血壓20 例，糖尿病7 例；術(shù)中麻醉方法：全麻15 例，椎管內(nèi)麻醉24 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。如協(xié)助患者完成入院后的各項(xiàng)檢查工作，遵醫(yī)囑給予低分子肝素等藥物治療，并進(jìn)行入院宣教，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，評(píng)估疼痛程度并給予止痛護(hù)理，鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉等。

觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理。（1）構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)小組。由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)理療師和責(zé)任護(hù)士與護(hù)士長(zhǎng)等共同組成醫(yī)護(hù)一體化的服務(wù)小組，在科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下完成醫(yī)護(hù)服務(wù)工作。患者入院后，全體小組成員共同協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行病史采集、各項(xiàng)體格檢查，并共同完成病情評(píng)估。在此基礎(chǔ)上，由護(hù)士為患者創(chuàng)建個(gè)人的護(hù)理日志，便于后續(xù)的醫(yī)護(hù)一體化工作開(kāi)展。（2）一體化血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。由護(hù)士采用Autar DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在圍手術(shù)期對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)分≥11 分的老年患者，需要進(jìn)一步上報(bào)醫(yī)師為患者做深入的DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定為DVT 發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者由醫(yī)生根據(jù)其病情開(kāi)具醫(yī)囑，同時(shí)在其床頭懸掛預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)DVT 的預(yù)防性護(hù)理工作。加強(qiáng)患者和家屬DVT 的健康知識(shí)宣教，使其了解DVT 的發(fā)生原因、常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素和有效的防治措施，并對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行飲食、生活方式等方面的個(gè)體化指導(dǎo)，由小組成員共同制定DVT 的防治計(jì)劃，在確認(rèn)之后由護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)。（3）一體化查房。由小組成員共同進(jìn)行定期的查房，可每日上下午固定時(shí)間各進(jìn)行1 次，在查房中詳細(xì)掌握患者的病情狀況和相關(guān)治療與護(hù)理的落實(shí)情況。護(hù)士對(duì)于患者的病情相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果、生活自理能力情況、用藥情況和患肢腫脹情況等進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)，醫(yī)師則結(jié)合上述匯報(bào)結(jié)果對(duì)于患者的血栓防治方案進(jìn)行合理調(diào)整。制定醫(yī)護(hù)一體化查房記錄，對(duì)于每次查房中醫(yī)師的查房意見(jiàn)進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)傳達(dá)給本組全體護(hù)士，從而對(duì)患者的臨床護(hù)理計(jì)劃和功能鍛煉方案等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（4）一體化功能鍛煉指導(dǎo)。充分結(jié)合老年患者的身體狀況、合并癥、髖部骨折的類型、所應(yīng)用的手術(shù)方式、術(shù)中麻醉方式、是否合并骨質(zhì)疏松和日常生活自理能力情況等，為患者制定符合實(shí)際的個(gè)體化術(shù)后功能鍛煉方案。多數(shù)患者術(shù)后由于疼痛而不愿意進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不理想，增加了護(hù)理難度，針對(duì)此類患者，需要運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化的功能鍛煉指導(dǎo)，在醫(yī)護(hù)人員的共同協(xié)助下鼓勵(lì)患者完成術(shù)后的翻身、穿著彈力襪、進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)以及進(jìn)行肢體屈膝及滑足跟鍛煉等，根據(jù)患者的手術(shù)類型以及術(shù)后恢復(fù)情況給予術(shù)后的個(gè)體化的下床活動(dòng)指導(dǎo)。（5）一體化飲食指導(dǎo)。小組成員共同協(xié)作完成患者的圍術(shù)期飲食指導(dǎo)，在日常護(hù)理中，護(hù)士需要詳細(xì)記錄患者的飲食情況、飲水情況，了解患者的飲食喜好等。在進(jìn)行護(hù)理查房時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要共同給予患者飲食指導(dǎo)，使患者了解正確飲食的方法以及重要性，進(jìn)而增強(qiáng)患者的健康飲食認(rèn)知水平以及健康飲食依從性。囑患者選擇纖維素含量較高以及蛋白質(zhì)含量較高的營(yíng)養(yǎng)食物，注重維生素、鈣質(zhì)的補(bǔ)充，日常主要以清淡、易消化的食物為主，可遵循少量多餐的原則，注意多飲用溫水以及多排尿，預(yù)防便秘等不良事件。由護(hù)士對(duì)患者的日常飲食行為進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良飲食行為，并給予糾正。（6）一體化病情評(píng)估?；颊咝g(shù)后住院期間，醫(yī)護(hù)人員需要共同做好患者的病情密切觀察，護(hù)士需要加強(qiáng)護(hù)理巡視力度，如有異常情況需要立即上報(bào)醫(yī)生，從而及時(shí)對(duì)患者的病情狀況進(jìn)行評(píng)估。在護(hù)理巡視中，護(hù)士需要重點(diǎn)關(guān)注患肢的皮膚顏色是否發(fā)生異常變化，并對(duì)患者皮膚溫度進(jìn)行測(cè)量和記錄，觀察皮膚是否發(fā)生腫脹。護(hù)士還需要監(jiān)測(cè)和記錄患者的直腿活動(dòng)以及伸踝活動(dòng)。巡視結(jié)束后，護(hù)士需要將所有記錄結(jié)果交由醫(yī)生做出評(píng)估，由醫(yī)生決定是否需要實(shí)施下肢靜脈超聲檢查患者是否存在DVT。此外，護(hù)士需要加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，使其了解DVT 發(fā)生的危害性以及進(jìn)行肢體靜脈超聲檢查的目的和必要性等，提升患者的依從性與配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理前以及護(hù)理后1 周對(duì)兩組患者DVT 的健康知識(shí)知曉情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括DVT 的危害性、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素以及防治措施等，分?jǐn)?shù)為0 ～100 分。（2）手術(shù)前后對(duì)兩組患者患肢腫脹情況進(jìn)行測(cè)量、記錄及比較，即測(cè)量患者髕上10 cm 的肢體周徑，患肢腫脹度=患肢周徑-健肢周徑。（3）對(duì)兩組患者的血清D-二聚體（D-dimer, D-D）水平進(jìn)行評(píng)估、比較。（4）記錄并比較兩組術(shù)后的DVT 發(fā)生率。（5）出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組DVT 健康知識(shí)知曉率對(duì)比

護(hù)理前，兩組DVT 健康知識(shí)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，觀察組DVT 健康知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后DVT 健康知識(shí)知曉率對(duì)比（± s，分）

2.2 兩組患肢腫脹度組間對(duì)比

護(hù)理前，兩組患肢腫脹度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，觀察組術(shù)后1 d、7 d 患肢腫脹度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組老年髖部骨折手術(shù)患者患肢腫脹度對(duì)比（± s, cm）

2.3 兩組血清D-D 水平組間對(duì)比

入院當(dāng)天、術(shù)后1 d，兩組血清D-D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后7 d、14 d，觀察組血清D-D水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組老年髖部骨折手術(shù)患者血清D-D 水平對(duì)比（± s, cm）

2.4 兩組術(shù)后DVT 發(fā)生率

護(hù)理后，觀察組DVT 發(fā)生率（2.56%）低于對(duì)照組（12.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT 發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度組間對(duì)比

護(hù)理后，觀察組護(hù)理總滿意度（100.00%）高于對(duì)照組（89.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組老年髖部骨折手術(shù)患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3.討論

DVT 是老年髖部骨折患者比較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，也是造成該類患者術(shù)后死亡的常見(jiàn)原因。對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，采取有效的干預(yù)措施，有利于預(yù)防術(shù)后DVT 的發(fā)生。本次研究中對(duì)觀察組患者采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組DVT 健康知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組；術(shù)后7 d、14 d，觀察組血清D-D 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度（100.00%）高于對(duì)照組（89.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理在增強(qiáng)患者認(rèn)知水平、依從性以及改善其患肢腫脹和預(yù)防的DVT 發(fā)生方面有重要價(jià)值。分析原因?yàn)椋海?）多數(shù)老年患者缺乏良好的功能鍛煉意識(shí)，對(duì)于DVT 發(fā)生的原因和危害性等缺乏認(rèn)知，所以在圍手術(shù)期的積極性和主動(dòng)性相對(duì)較差，處于被動(dòng)接受護(hù)理服務(wù)的狀態(tài)。通過(guò)運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，由醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作給予患者護(hù)理評(píng)估以及健康知識(shí)宣教，有助于提升患者和家屬的認(rèn)知水平，使其了解DVT 的危害性，進(jìn)而促使患者主動(dòng)地參與到各項(xiàng)醫(yī)護(hù)服務(wù)工作中，有利于改變患者的不良行為，培養(yǎng)良好的健康習(xí)慣，對(duì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素以及降低DVT 的發(fā)生率具有積極作用。（2）醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理由醫(yī)生共同參與，更加注重醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)同合作，確保各項(xiàng)護(hù)理工作的準(zhǔn)確性以及針對(duì)性，因此可取得更為滿意的護(hù)理效果。

綜上所述，運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理能夠降低老年髖部骨折患者術(shù)后DVT 發(fā)生率，緩解患肢腫脹程度，提升患者的DVT 認(rèn)知水平，值得臨床應(yīng)用。