宋海博，李 鐸，張 玲

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院口腔科 廣東 深圳 518172）

顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，是人體中唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)，與語言功能、進(jìn)食功能息息相關(guān)，也會對顏面部美觀產(chǎn)生影響。不同程度的錯牙合畸形通常會出現(xiàn)一定的骨骼畸形，對顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)產(chǎn)生一定影響，因下頜下緣陡度的差異，面部垂直發(fā)育又分為高、均、低角垂直骨面型。臨床針對安氏Ⅱ、Ⅲ類顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的研究較多，而針對Ⅰ類顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的研究鮮有報道，且缺少不同垂直骨面型之間的比較分析。近年來，安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者日漸增多，深入研究其不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)，并制定針對性的治療方案尤為重要。本文旨在探討不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)差異，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2021 年2 月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治的52 例骨性Ⅰ類患者，根據(jù)不同垂直骨面型分為高角組（= 17）、均角組（= 19）、低角組（= 16）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②5°＞ANB 角＞0°；③覆牙合覆蓋正常，上下牙列擁擠度Ⅰ度；④無跨頜、偏頜；⑤顏面部無明顯不對稱；⑥恒牙萌出（除第3 磨牙）；⑦無緊咬牙、偏側(cè)咀嚼等不良口腔習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正畸治療史；②關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；③頜面部外傷史；④全身系統(tǒng)其他疾?。虎菅栏?；⑥嚴(yán)重?fù)頂D；⑦頜面部不對稱；⑧口腔黏膜炎癥；⑨咀嚼肌疼痛及張口受限。高角組中男性7 例，女性10 例；年齡20 ～38 歲，平均年齡（27.12±6.31）歲；均角組中男性8 例，女性11 例；年齡21 ～40 歲，平均年齡（28.04±6.17）歲；低角組中男性7 例，女性9 例，年齡20 ～36 歲，平均年齡（26.84±6.25）歲。三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）CBCT 掃描：掃描時機選擇上下頜牙牙間交錯時，頭部保持不動，設(shè)置CBCT 管電壓、管電流、掃描層厚為110 kV、3.28 mA、0.25 mm。為保證實驗可重復(fù)性、準(zhǔn)確性，均由同一臺CBCT 及同一醫(yī)師拍攝。（2）測量：在Dolphin 軟件中導(dǎo)入CBCT 影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。在4-Equal Slices-Volume Layout 界面對髁突長度、髁突水平角、顳下頜關(guān)節(jié)半徑進(jìn)行測量；在與髁突長軸垂直的斜位界面對髁突短軸、關(guān)節(jié)前間隙（髁突的最前端位置到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后壁位置之間最短的距離）、關(guān)節(jié)上間隙（髁突的最上端位置到顳下頜關(guān)節(jié)窩的最上端之間最短的距離）、關(guān)節(jié)后間隙（髁突的最后端位置到顳下頜關(guān)節(jié)窩后壁位置之間最短的距離）、關(guān)節(jié)窩深度（外耳道的最下端到顳下頜關(guān)節(jié)窩最上端與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下端位置連線之間最短的距離）及寬度（關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低端位置與外耳道最低端之間的距離）、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度（外耳道最低端和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面切線與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低端位置連線后形成的交角）進(jìn)行測量；在與髁突長軸平行的斜位界面對髁突長軸進(jìn)行測量。所有測量項目皆于同一條件下連續(xù)完成，每項測量3 次后取平均值，2 周后實施定點及測量。

1.3 觀察指標(biāo)

測量比較各組顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)，包括骨性Ⅰ類患者雙側(cè)測量值，三組髁突長度、髁突水平角、顳下頜關(guān)節(jié)半徑、髁突短軸、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)窩深度及寬度、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度、髁突長軸等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)比較

骨性Ⅰ類患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 52 例骨性Ⅰ類患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)對比（± s）

2.2 三組顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)與位置比較

三組顳下頜關(guān)節(jié)上間隙、半徑值、關(guān)節(jié)窩高度及寬度、髁突長度及長短軸等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；三組水平角、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 三組骨性Ⅰ類患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)與位置對比（± s）

2.3 三組髁突位置比較

低角組患者中占比最多的是髁突中位，為40.63%；均角組患者中占比最多的是髁突前位，為39.47%；高角組患者中占比最多的是髁突中位，為41.18%，見表3。

表3 三組骨性Ⅰ類患者髁突位置對比[n（%）]

3.討論

牙尖交錯位的過程中，髁突能夠處于理想的關(guān)節(jié)窩位置是實現(xiàn)正畸目的的重點所在，正畸診療以及治療期間所發(fā)生的反應(yīng)往往由骨骼模式?jīng)Q定。既往臨床研究指出，髁突在骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者中通常處在關(guān)節(jié)窩中央的位置，但前提是要有良好的咀嚼習(xí)慣、理想的咬合關(guān)系，同時保持顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不存在異常情況，頜面部肌肉運動系統(tǒng)能夠保持平衡狀態(tài)。差異化錯牙合患者的關(guān)節(jié)窩和髁突相互關(guān)系及形狀往往會有所不同，垂直骨面型會對咀嚼肌活動及最大咬合力產(chǎn)生一定影響，此外，差異化垂直骨面型患者的顳下頜關(guān)節(jié)、下頜所承受的負(fù)荷也存在較大差異。

CBCT 具有低輻射、對骨組織高分辨率、圖像易獲取等優(yōu)勢，是對顳下頜關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行可視化成像的首選方式。Dolphin 是評估正畸效果的專業(yè)多功能軟件，其3D 功能可與CBCT 結(jié)合生成關(guān)節(jié)全景圖，并且能夠選擇性生成截面圖對顳下頜關(guān)節(jié)加以分區(qū)觀察。本文結(jié)果顯示，骨性Ⅰ類患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。說明該類患者左右兩側(cè)顳下各關(guān)節(jié)位置、形態(tài)比較對稱。與崔燕等研究結(jié)果基本一致。有學(xué)者通過X 線平片對顳下頜關(guān)節(jié)骨性形態(tài)進(jìn)行測量后發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)兩側(cè)髁突體積、形態(tài)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、傾斜角、斜度等指標(biāo)均呈現(xiàn)出對稱形態(tài)。管默等在測量大量顱骨髁突形態(tài)后發(fā)現(xiàn)，其中咬合關(guān)系對稱顱骨標(biāo)本雙側(cè)髁突形態(tài)也呈現(xiàn)大致對稱形態(tài)。但羅小芳等認(rèn)為，部分安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)兩側(cè)后間隙存在較顯著差異，錯牙合畸形患者髁突往往不會處在中心處，大部分患者左側(cè)髁突部位較之右側(cè)更加的靠前。本研究采用Kamelchuk 法測量關(guān)節(jié)間隙，結(jié)果顯示，所有患者顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)測量的兩側(cè)髁突線距都有所不同，CBCT 圖像上同1 例患者兩側(cè)髁突形態(tài)并非完全一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。提示在顳下頜關(guān)節(jié)窩中兩側(cè)髁突位置存在一定差異，但差異并不顯著?？赡芘c受測量方法、樣本量大小等因素有關(guān)。因此，針對錯牙合畸形不同的患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩關(guān)系和髁突形態(tài)，未來仍需要擴大樣本量加以深入研究探討，通過更加精準(zhǔn)科學(xué)的工具測量顳下頜關(guān)節(jié)分類。

本文結(jié)果顯示，三組顳下頜關(guān)節(jié)上間隙、半徑值、關(guān)節(jié)窩高度及寬度、髁突長度及長短軸等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；三組水平角、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。低角組患者中占比最多的是髁突中位，為40.63%；均角組患者中占比最多的是髁突前位，為39.47%；高角組患者中占比最多的是髁突中位，為41.18%。提示高角組關(guān)節(jié)窩較淺，而低角組較深，分析原因可能是低角組患者強有力的肌肉牽拉導(dǎo)致髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)局限生長而引起關(guān)節(jié)窩變深。低角組患者髁突由于受到肌力傳導(dǎo)影響而逐漸粗大，長、短軸相對較大，而高角組患者的髁突逐漸變得細(xì)小，長、短軸隨之減小。此外，髁突是下頜發(fā)育中心，在發(fā)育生長過程中，低角者髁突存在比較突出的前上生長情況，升支有良好的發(fā)育，下頜出現(xiàn)逆旋；高角者髁突有較強的后上生長現(xiàn)象，升支存在發(fā)育不足情況，下頜出現(xiàn)順旋。因此，低角組患者髁突高度較高角組、均角組大。

綜上所述，不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)較為對稱，但關(guān)節(jié)窩髁突位置存在較大差異，高角組患者髁突角更大，髁突高度更低。