艾 斌

(中央民族大學(xué) 民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，北京 100081)

一、研究背景與研究問題

2010年版“普雷斯頓曲線”使用平均預(yù)期壽命與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的關(guān)系揭示出國家之間的健康不平等，中國正處于整條曲線走勢的轉(zhuǎn)折點，標(biāo)志著中國在健康領(lǐng)域即將進(jìn)入富裕國家行列，死亡年齡從兒童期轉(zhuǎn)向老年期，主要死因從急性傳染病轉(zhuǎn)向心腦血管以及癌癥等慢病。為此，我國國家富?；瘞砗暧^健康場域三大要素的發(fā)展變化導(dǎo)致健康不平等機(jī)制發(fā)生改變:一是國家富裕化帶來人口結(jié)構(gòu)的高齡化將導(dǎo)致老年人口對總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度增加，二是國家富?；瘞砑膊∽V系的慢病化將導(dǎo)致行為性因素對總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度增加，三是國家富裕化帶來社會保障的完善化將導(dǎo)致醫(yī)療資源因素對總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度縮小。那么，老年人健康不平等的產(chǎn)生具有怎樣的基本路徑機(jī)制？當(dāng)前宏觀健康場域下的老年人健康不平等機(jī)制具有怎樣的特征？未來宏觀健康場域的發(fā)展變化將促使老年人健康不平等機(jī)制發(fā)生怎樣的趨勢性變化？本研究將就上述問題展開理論探討與實證分析。

趨勢性研究要探討如何選擇當(dāng)下富裕國家宏觀健康場域作為我國宏觀健康場域發(fā)展變化的參照對象。與歐美富裕國家相比，中國與日本在人口老齡化、健康問題、社會保障等宏觀健康場域的構(gòu)成要素具有明顯的前后階段性。如圖1所示，第一階段急速老齡化期，我國(1980—1999年)與日本(1950—1969年)都是從長期穩(wěn)定的5.0%的65歲及以上人口占比開始上升并急速進(jìn)入老齡化社會，并在社會急劇轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)高速增長的同時，顯著地改善了傳染病與營養(yǎng)不良以及死嬰等健康問題。第二階段老齡化期，我國(2000—2025年)與日本(1970—1995年)都是經(jīng)過25年實現(xiàn)人口老齡化率翻倍，并在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、階層分化、生活改善的同時，慢病與心理疾病等成為主要健康問題，社會行為因素變成影響健康的重要因素。第三階段老齡期，我國(2025年之后)與日本(1995年之后)都是老齡化與慢病導(dǎo)致的老年失能將成為主要健康問題，日本在年金與醫(yī)療保障基礎(chǔ)上完善了照護(hù)保障體系。

圖1 中國、日本、法國人口老齡化發(fā)展過程的比較數(shù)據(jù)來源：日本総務(wù)省統(tǒng)計局. 世界の統(tǒng)計：世界人口の推移(1950—2050年)[Z]，2016；中國的預(yù)測數(shù)據(jù)引自任強(qiáng)、侯大道的文獻(xiàn)[2]。說明：圖中縱坐標(biāo)為65歲及以上人口比率，橫坐標(biāo)為年度，并將中國與日本、法國相錯30年。

健康不平等作為不同優(yōu)勢(財富、權(quán)利及地位)社會群體之間的系統(tǒng)性健康差異，這一概念的內(nèi)涵需要進(jìn)一步厘清。第一，健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)。健康不平等研究存在著機(jī)會不平等和結(jié)果不平等的兩種價值理念，機(jī)會不平等是將衛(wèi)生服務(wù)的可及性作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而結(jié)果不平等則是將健康狀況作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在健康不平等研究的早期，由于衛(wèi)生服務(wù)的可介入性與測量簡便性，有些研究使用醫(yī)療服務(wù)可及性差異來反映健康不平等。但是，在基本衛(wèi)生服務(wù)得到保障之后，衛(wèi)生服務(wù)差異盡管仍然存在并會隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展有可能加大，但其最終造成健康狀況差異的邊際效應(yīng)大幅減少。因此，健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從衛(wèi)生服務(wù)可及性重新回歸到健康狀況本身。第二，健康不平等研究的分析單位。早期健康不平等研究多關(guān)注群體之間的比較，但由于社會階層群體的分層節(jié)點具有較強(qiáng)的主觀性，不僅可以產(chǎn)生極端的層間比較效果，也忽略了階層內(nèi)部的差異性。因此，有的只對群體(即被視為群體)間的不平等這個問題本身表現(xiàn)出興趣(intrinsic interest)，有的則關(guān)注群體間不平等而派生的問題(derivative interest)，比如由于個體放置在不同群體之中，這樣個體間的不平等就由群體間的不平等來表現(xiàn)。同時，由于國家以及地區(qū)等區(qū)域群體的不平等結(jié)果受到比較對象的影響較大，現(xiàn)在出現(xiàn)較多以個體為分析單位的健康不平等研究。因此，健康不平等分析單位應(yīng)該包括群體與個體，前者揭示樓上與樓下分層產(chǎn)生的相對差異，即群體之間的比較差異，后者揭示樓梯上人們每提高一個臺階產(chǎn)生的絕對差異，即個體社會結(jié)構(gòu)位置對于健康的影響作用。第三，健康不平等的生成路徑機(jī)制。結(jié)構(gòu)主義范式揭示了個體社會結(jié)構(gòu)位置直接導(dǎo)致的健康差異，而個人主義范式盡管揭示了個人行為因素導(dǎo)致健康差異卻忽視個人行為的結(jié)構(gòu)性維度，但是，社會空間的場域結(jié)構(gòu)、社會空間人們位置的社會結(jié)構(gòu)及其理解社會空間的心智結(jié)構(gòu)三者相互關(guān)聯(lián)密不可分。因此，健康不平等的路徑機(jī)制應(yīng)該是基于某種場域結(jié)構(gòu)來討論社會結(jié)構(gòu)位置因素的直接作用及其控制行為性因素形成的間接作用。

綜上所述，本研究將以個體社會結(jié)構(gòu)位置因素直接以及間接導(dǎo)致健康狀況本身的系統(tǒng)差異作為老年人健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，基于布迪厄(Bourdieu)實踐理論及其場域、資本、慣習(xí)等視角構(gòu)建健康不平等生成的基本路徑模型，以中國遼寧省沈陽市老年人為研究對象揭示國家富?；敖】祱鲇蛳碌睦夏耆私】挡黄降嚷窂教卣?，以日本多摩市老年人作為國家富?；蠼】祱鲇蛳律蜿柺欣夏耆说募傧腙犃校沂緡腋辉；^程中老年人健康不平等機(jī)制的發(fā)展趨勢，為老年人健康不平等研究的理論構(gòu)建與社會干預(yù)政策提供基礎(chǔ)依據(jù)。

二、關(guān)于老年人健康不平等研究的文獻(xiàn)綜述

社會學(xué)領(lǐng)域研究的健康不平等不同于社會流行病學(xué)尋找健康的社會風(fēng)險因素，在各種健康差異的社會決定因素中，只有社會結(jié)構(gòu)位置因素直接和間接導(dǎo)致群體間或者個體間的系統(tǒng)性健康差異才可以歸結(jié)為健康不平等。本節(jié)將既有研究按照健康不平等的生成路徑以及宏觀場域的調(diào)控作用進(jìn)行梳理并評述。

1.個體社會結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑

個人在社會結(jié)構(gòu)中的位置決定了他們的健康水平，存在社會經(jīng)濟(jì)地位越低其健康狀況越差的正相關(guān)關(guān)系，其原因在于社會經(jīng)濟(jì)地位較高的人群具有良好的工作和生活環(huán)境使其遭受健康傷害的可能性較低，而且，社會經(jīng)濟(jì)地位較高人群在醫(yī)療衛(wèi)生資源以及服務(wù)可及性和利用水平上具有優(yōu)勢。同時，我國學(xué)者證明了老年人群同樣存在健康不平等的現(xiàn)象，并揭示了個體社會結(jié)構(gòu)位置因素導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑，例如，個人和家庭的社會經(jīng)濟(jì)條件、自評社會階層和自評家庭經(jīng)濟(jì)地位、收入差距、家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的差別、社會經(jīng)濟(jì)地位等。因此，既有研究關(guān)于個人社會結(jié)構(gòu)位置因素帶來物質(zhì)與衛(wèi)生等資源性差異導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑已經(jīng)形成共識，但健康不平等直接路徑的強(qiáng)度隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展其變化趨勢尚未形成共識。

2.個體社會結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑

社會流行病學(xué)研究重點是健康信念和個人行為等影響健康的近端因素，并將其視為一種服從于個體選擇的能動性因素，但更多的社會學(xué)研究表明，人們對于健康信念以及他們對個人行為的控制程度，都是由其在更廣泛的社會結(jié)構(gòu)中的位置決定的。為此，國外研究開始關(guān)注社會結(jié)構(gòu)位置因素控制行為因素導(dǎo)致健康不平等的間接路徑，如有學(xué)者利用長期跟蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)了兒童期條件差、教育水平低和藍(lán)領(lǐng)職業(yè)帶來的不良健康行為和社會心理取向也是導(dǎo)致健康不平等的路徑。我國學(xué)者指出了研究健康不平等間接路徑的重要意義，并提出了社會經(jīng)濟(jì)地位越高的人越傾向于擁有和維護(hù)健康生活方式，而健康生活方式又是影響人們健康水平的間接路徑。盡管有學(xué)者將健康生活方式與社會經(jīng)濟(jì)地位并行討論，認(rèn)為健康生活方式在社會經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平過程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，可以降低社會經(jīng)濟(jì)狀況對老年健康水平帶來的累積劣勢，且終身體育鍛煉行為可以改善老年健康，但就其數(shù)據(jù)分析而言，生活方式變量的引入促使社會經(jīng)濟(jì)地位對健康結(jié)果的影響作用下降，正說明健康生活方式部分解釋了社會經(jīng)濟(jì)地位與健康結(jié)果之間的關(guān)系。早期的社會學(xué)與流行病學(xué)在健康研究領(lǐng)域存在著研究范式之爭，前者認(rèn)為處于什么社會結(jié)構(gòu)位置就應(yīng)該有相應(yīng)的行為，后者認(rèn)為有什么主觀意愿就可以有什么自我選擇，二者都忽略了在社會結(jié)構(gòu)位置與個人行為之間還存在著一種內(nèi)在秉性作為行為原則調(diào)節(jié)著個人行為及其再生產(chǎn)。因此，健康領(lǐng)域的研究不僅是方法性或經(jīng)驗研究的問題，還迫切需要在理論層面理解和解釋這些問題，特別是這樣爭論所引發(fā)的問題接近于社會學(xué)理論關(guān)于結(jié)構(gòu)與能動、信念與行為、認(rèn)知與行動之間關(guān)系的問題。為此，考克勒姆(Cockerham)在社會結(jié)構(gòu)因素與健康實踐之間引入行為慣習(xí)概念，提出了健康生活方式的理論模型，即“個體社會結(jié)構(gòu)位置(生活選擇與生活機(jī)會)→行為習(xí)慣→健康實踐(飲酒、吸煙、飲食和其他健康行為)”的路徑。由于慣習(xí)既受制于社會結(jié)構(gòu)位置又受制于個人特征，該路徑模型很好地解釋了健康實踐來源于社會結(jié)構(gòu)位置又不完全等同于社會結(jié)構(gòu)位置的問題。但是，該模型僅是將健康實踐局限于健康生活方式作為最終實踐目標(biāo)，還沒有涉及健康狀況本身，并忽略了社會結(jié)構(gòu)位置的資源性因素對于健康實踐的直接作用。

3.宏觀場域結(jié)構(gòu)對于老年人健康不平等發(fā)展趨勢的調(diào)控作用

社會經(jīng)濟(jì)地位與健康的關(guān)系受到一個國家或地區(qū)的社會、政治、經(jīng)濟(jì)條件等社會結(jié)構(gòu)因素的制約。國外有學(xué)者認(rèn)為在發(fā)達(dá)國家的社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的影響會更強(qiáng)烈，而在某些發(fā)展中國家其健康程度與社會經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系不明顯。我國學(xué)者則認(rèn)為當(dāng)前社會保障制度下，老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，社會醫(yī)療保險種類、職工醫(yī)保與新農(nóng)合以及醫(yī)療服務(wù)輸送過程、養(yǎng)老金制度等結(jié)構(gòu)性問題都助長了老年人健康不平等的產(chǎn)生。相反，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高以及大城市環(huán)境設(shè)施的改善都會消減基于個體收入不平等而造成的健康不平等。國外學(xué)者認(rèn)為社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展改變個體社會經(jīng)濟(jì)地位和健康之間的相關(guān)程度，而我國學(xué)界對于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來健康不平等的發(fā)展趨勢還存在著較大的爭議。饒克勤認(rèn)為中國從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)換過程中的地區(qū)間和人群間健康差距存在著不斷加大的趨勢，而劉廣彬認(rèn)為2000—2006年間我國居民省域之間健康狀況的比較沒有變化，杜本峰等認(rèn)為1998—2008年間的老年人健康不平等現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重，薛新東卻認(rèn)為1993—2006年間的老年人健康不平等呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢。之所以出現(xiàn)以上爭議，主要是忽略了健康的測量、健康不平等的測量以及不同的宏觀場域等問題。因此，在當(dāng)前我國宏觀健康場域即將進(jìn)入富裕國家行列的歷史性轉(zhuǎn)折過程中，研究老年人健康不平等的發(fā)展趨勢，有必要將當(dāng)下富裕國家宏觀健康場域作為參照，及時探究我國老年人健康不平等問題將面臨的新機(jī)制與新問題。

4.既有研究尚未解決的問題

既有研究為老年人健康不平等研究積累了豐富的經(jīng)驗案例與理論基礎(chǔ)，但面對我國即將進(jìn)入富裕國家行列的歷史轉(zhuǎn)折，關(guān)于健康不平等的路徑機(jī)制及其發(fā)展趨勢的研究，在健康不平等機(jī)制及其路徑模型、宏觀場域的調(diào)節(jié)作用、健康與健康不平等的測量、統(tǒng)計分析方法等方面尚存進(jìn)一步探討的余地。

第一，既有研究缺乏能夠在同一個設(shè)計中討論健康不平等直接路徑與間接路徑的理論模型。盡管已有部分研究揭示了社會結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致健康不平等的直接路徑，還有部分研究揭示了社會結(jié)構(gòu)位置通過控制生活方式導(dǎo)致健康不平等的間接路徑，但缺乏同時分析兩條路徑交互作用的模型研究。而且由于健康行為與衛(wèi)生服務(wù)對健康不具有即時回報性與理性操控性，飲食與煙酒的控制等狹義健康行為以及衛(wèi)生服務(wù)的利用對健康的效果具有明顯滯后作用以及某種程度的反向因果關(guān)系(身體虛弱后開始改變健康行為或利用衛(wèi)生服務(wù))，部分研究將健康行為或者衛(wèi)生服務(wù)作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能反映健康結(jié)果不平等的問題。因此，有必要將老年人健康本身的系統(tǒng)性差異作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建同時討論老年人健康不平等直接路徑與間接路徑的理論模型。

第二，既有研究尚未關(guān)注到我國健康領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)入富裕國家轉(zhuǎn)折點的重大背景變化，這一轉(zhuǎn)折形成的人口高齡化、疾病譜慢病化、社會保障完善化等宏觀場域發(fā)展轉(zhuǎn)換促使個體健康競爭逐步從向外的資源索取轉(zhuǎn)變?yōu)橄騼?nèi)的行為控制。國家富?；臉?biāo)志不只是富裕人群的增加，而是社會保障制度的高度完善，促使社會成員可以通過社會保障體系獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)保障。部分既有研究仍將健康不平等簡單歸咎于物質(zhì)資源與衛(wèi)生服務(wù)的分配不公，忽視了社會保障不斷提高帶來的醫(yī)療資源均等化，以及疾病譜的慢病化帶來的醫(yī)療效果局限性。而且，健康現(xiàn)象不同于貧困現(xiàn)象，不會是醫(yī)療服務(wù)利用越多就越健康，超過基本滿足以上的醫(yī)療服務(wù)帶來健康結(jié)果差異的邊際效應(yīng)大幅下降。但是，由于慢病與精神心理疾病成為主要健康問題，國家社會保障體系對個人健康行為的干預(yù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對醫(yī)療服務(wù)可及性的干預(yù)效果。因此，國家富裕化本身并不能直接消滅健康不平等現(xiàn)象，而是將引起健康不平等的路徑機(jī)制發(fā)生改變。

第三，既存研究的健康測量缺乏同時使用身體狀況、生活能力、健康感覺以及生命長度的全維度測量，例如討論男性與女性兩個群體的健康比較，若只使用身體健康指標(biāo)就會是男性好于女性，若只使用壽命指標(biāo)就會是女性好于男性。一方面，人類社會事實上已經(jīng)形成了一種價值判斷，就是早亡是一種嚴(yán)重的不健康現(xiàn)象。另一方面，健康狀態(tài)作為一個綜合現(xiàn)象不是單一的有無疾病、精神狀態(tài)或者自評健康等個別指標(biāo)所能夠描述的，特別是對于老年人更要強(qiáng)調(diào)患病狀況、生活能力、主觀感覺、生存壽命等全維度的測量。同時，健康不平等作為個體社會結(jié)構(gòu)位置直接與間接導(dǎo)致的系統(tǒng)性健康差異，現(xiàn)有研究缺乏對間接路徑健康不平等的計算。

第四，現(xiàn)有研究缺乏在同一統(tǒng)計模型中分析綜合概念之間多因多果的方法。部分既有研究使用教育、收入、職業(yè)三個單變量分別分析與健康的關(guān)系來描述社會經(jīng)濟(jì)地位這一綜合概念與健康的關(guān)系。部分既有研究使用不同統(tǒng)計模型分別分析社會經(jīng)濟(jì)地位與健康、生活方式與健康、社會經(jīng)濟(jì)地位與生活方式的關(guān)系，最后主觀推斷出社會經(jīng)濟(jì)地位通過改變生活方式而影響健康的結(jié)論。部分既有研究使用Logistic回歸分析、分層線性模型以及比例風(fēng)險回歸模型等只能分析變量之間的直接路徑作用，忽略了變量之間的間接路徑作用。

三、理論視角與理論假設(shè)

本文基于布迪厄的社會實踐理論構(gòu)建老年人健康不平等的路徑機(jī)制模型。考克勒姆應(yīng)用資本、機(jī)會與經(jīng)驗、慣習(xí)等概念提出健康生活方式再生產(chǎn)的理論模型，但該理論尚未進(jìn)行經(jīng)驗數(shù)據(jù)的檢驗，也沒有涉及健康狀況本身以及宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換。同時，關(guān)于布迪厄社會實踐理論的應(yīng)用研究已經(jīng)有新的發(fā)展，如應(yīng)該將慣習(xí)、資本和場域三個核心概念應(yīng)用到一項研究中，并在布迪厄思想至關(guān)重要的關(guān)系視角之內(nèi)討論這三個概念；資本積累的類型和數(shù)量可以確定一個社會結(jié)構(gòu)及其不同位置；不能忽視作為布迪厄的第三個主要概念的慣習(xí)，沒有慣習(xí)概念就會使場域和資本概念失去意義。為此，本研究首先重新進(jìn)行理論建構(gòu)，然后再提出研究假設(shè)。

1.理論建構(gòu)

(1)資本、慣習(xí)、健康實踐三者關(guān)系模型的理論基礎(chǔ)。由于行動者的觀點會隨著其在客觀的社會空間中所占據(jù)的位置的不同而發(fā)生根本變化，因此，客觀主義的旁觀在認(rèn)識論上先于主觀主義的理解。而且，社會結(jié)構(gòu)與心智結(jié)構(gòu)之間具有支配和被支配的對應(yīng)關(guān)系以及生成關(guān)系。布迪厄還使用寫字風(fēng)格比喻慣習(xí)是一種對于實踐的控制原則，然而，有沒有紙和筆等資源條件也將直接作用于字跡。因此，若將健康結(jié)果作為目標(biāo)實踐，資本不僅具有通過慣習(xí)作用于實踐的間接路徑，而且，資本自身還具有作用于健康的直接路徑，即三者形成以資本為基礎(chǔ)的、資本與慣習(xí)共同作用于健康結(jié)果的三角形生成關(guān)系結(jié)構(gòu)。

(2)慣習(xí)及其具有社會階層屬性的理論基礎(chǔ)。慣習(xí)是一種捕捉行動者通過長期沉浸于社會世界之中而對其所處社會世界獲得的前反思的下意識把握能力，就是個體的主體性與社會的客觀性相互滲透的一種現(xiàn)實。與此同時，慣習(xí)具有反映社會階層屬性的特征。慣習(xí)是通過體現(xiàn)于身體而實現(xiàn)集體的個人化，或者是經(jīng)由社會化而獲致的生物性個體的集體化，它折射出客觀階層位置的社會等級，其沖突也是階層沖突。與此同時，布迪厄也承認(rèn)生物性個體的社會化經(jīng)驗具有獨特性，認(rèn)為存在著相對于時代的或階層的、風(fēng)格的偏離形成的個人風(fēng)格。為此，本研究將慣習(xí)分解為兩部分：一是由資本等社會結(jié)構(gòu)位置因素決定的階層慣習(xí)，其導(dǎo)致的健康差異也是一種健康不平等；二是由資本以外的其他個體因素形成的個體慣習(xí)，其產(chǎn)生的健康差異并不能歸入健康不平等。

(3)場域及其時空轉(zhuǎn)換的理論基礎(chǔ)。布迪厄認(rèn)為場域是由附著于某種權(quán)力(或資本)形式的各種位置間的一系列客觀歷史關(guān)系所構(gòu)成，其時空轉(zhuǎn)換是指改變各種資本的形式分布和相對分量。但是布迪厄提出的場域概念只適用于個體微觀場域，不能充分預(yù)期社會危機(jī)以及解釋社會變遷。因此，本研究提出場域應(yīng)具有微觀場域與宏觀場域兩種形態(tài)，即個體資本及其力量關(guān)系形成的微觀場域，以及社會結(jié)構(gòu)制度及其力量關(guān)系形成的宏觀場域。在同一個宏觀場域下，個體資本及其微觀場域調(diào)控其社會實踐；當(dāng)社會發(fā)展變遷引發(fā)宏觀場域發(fā)生時空轉(zhuǎn)換時，個體資本及其微觀場域的差異仍然存在，但對其實踐的作用效果發(fā)生改變。

2.理論假設(shè)

本研究基于布迪厄的社會實踐理論與既有研究成果以及本研究的理論修正，構(gòu)建了資本、慣習(xí)、健康三者關(guān)系的基本模型，提出老年人健康不平等的路徑包括資本作用于健康的直接路徑和資本通過慣習(xí)作用于健康的間接路徑，如圖2所示。并且基于上述基本模型，本研究提出在國家富裕化引起人口結(jié)構(gòu)、疾病譜、社會保障構(gòu)成的宏觀健康場域發(fā)生時空轉(zhuǎn)換前后，個體資本導(dǎo)致健康不平等機(jī)制發(fā)展趨勢的兩個理論假設(shè)。

圖2 老年人健康不平等的基本路徑模型

假設(shè)1：在國家富?；暗暮暧^健康場域下，社會保障制度尚未完善帶來衛(wèi)生資源的稀缺性，促使資本作為個體社會結(jié)構(gòu)位置要素能夠獲得衛(wèi)生資源的附屬特征被放大，個體資本作為資源性因素導(dǎo)致老年人系統(tǒng)性健康差異相對較大。在國家富?；蟮暮暧^健康場域下，由于社會保障制度高度完善，老年人可以通過社會保障體系獲得基本的衛(wèi)生資源，促使個體資本的資源屬性引起的系統(tǒng)性健康差異相對較小。因此，國家富?；鸷暧^健康場域的轉(zhuǎn)換，促使基本衛(wèi)生資源進(jìn)一步均等化，個體資本通過直接路徑導(dǎo)致的老年人健康不平等具有大幅度下降的趨勢。

假設(shè)2：在國家富?；^程中，隨著人口高齡化與疾病譜慢病化的不斷加劇，外在醫(yī)學(xué)治療的投入對健康結(jié)果的改善效果逐步下降，而內(nèi)在慣習(xí)控制下的健康行為方式對健康結(jié)果的改善效果不斷上升。因此，國家富裕化引起宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換，帶來人口結(jié)構(gòu)的高齡化與疾病譜的慢病化以及醫(yī)療投入邊際效用下降，促使個體資本通過影響慣習(xí)間接路徑導(dǎo)致的老年人健康不平等具有大幅度增加的趨勢。

四、研究方法

1.研究思路

首先，由于中國與日本在人口老齡化、疾病譜系、社會保障等三大場域要素特征上具有前后發(fā)展的階段性，可以將當(dāng)下日本宏觀健康場域作為中國富裕化后宏觀健康場域的參照對象。其次，由于很難獲得一個完整隊列整個生命周期的統(tǒng)計資料，通常將一個時期不同隊列想象為一個隊列一生的行為或事件，構(gòu)造一個假設(shè)隊列。沈陽市與多摩市兩地的調(diào)查對象同為60歲以上，同為居家養(yǎng)老，同為城市生活，可以將多摩市老年人作為沈陽市老年人國家富?；蠛暧^健康場域下的假想隊列。再次，重建健康不平等的操作化指標(biāo)。一是健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)為疾病、生活能力、健康感覺、壽命等健康結(jié)果本身；二是總體健康不平等為資本導(dǎo)致健康差異的直接路徑與間接路徑之和；三是健康不平等的分析單位為老年人個體及其結(jié)構(gòu)位置特征。最后，在沈陽市與多摩市兩地，使用相同的基線調(diào)查方法與跟蹤調(diào)查方法收集老年人健康狀態(tài)與生存時間及其社會特征數(shù)據(jù)，擬合出老年人健康不平等的路徑模型，揭示宏觀健康場域轉(zhuǎn)換下沈陽市老年人健康不平等的路徑特征及其發(fā)展趨勢。

2.中國沈陽市和日本多摩市的基線調(diào)查與跟蹤調(diào)查

中國沈陽市的調(diào)查由東京都立大學(xué)城市科學(xué)研究所與沈陽市衛(wèi)生局合作實施，2000年6月在沈陽市的和平區(qū)、皇姑區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、鐵西區(qū)五區(qū)分別抽取10個街道辦事處中10個社區(qū)的4460名60歲及以上老年人作為樣本。調(diào)查員由各區(qū)疾病控制中心醫(yī)生和地段醫(yī)生以及社區(qū)職員擔(dān)任,使用自填式和詢問試兩種方式,回收問卷3654份。2012年后開始對基線調(diào)查對象進(jìn)行死亡轉(zhuǎn)歸調(diào)查，剔除戶籍、地址不詳?shù)雀鞣N原因不能跟蹤者，同時為了消除基線調(diào)查后近期死亡者的影響，剔除了三年內(nèi)死亡者，以及問卷回答不完整者，本研究的實際分析對象為2210人，生存調(diào)查觀察期間為2000年6月1日至2008年12月31日的8年時間。

日本東京都多摩市的調(diào)查是由日本東京都立大學(xué)城市科學(xué)研究所與多摩市政府老年福祉局合作實施，2001年5月開始對多摩市13067名60歲及以上老年人使用郵寄方法進(jìn)行了問卷調(diào)查，回收8282份有效問卷。2010年后開始對基線調(diào)查對象進(jìn)行死亡轉(zhuǎn)歸跟蹤調(diào)查，剔除各種原因不能跟蹤者與基線調(diào)查后三年內(nèi)死亡者以及問卷回答不完整者，本研究的實際分析對象為5519人，生存調(diào)查觀察期間為2001年9月1日至2007年8月31日的6年時間。

3.資本、慣習(xí)、健康與健康不平等概念的操作化指標(biāo)

(1)資本概念的操作化指標(biāo)。布迪厄的資本包括三種類型及一種形式，經(jīng)濟(jì)資本用于生產(chǎn)商品和服務(wù)的金錢和物質(zhì)資料；社會資本就是在群體和社會網(wǎng)絡(luò)中的位置與關(guān)系；文化資本是教育程度以及格調(diào)與生活方式；象征資本是使用符號使其他三種資本合法化。本研究的經(jīng)濟(jì)資本使用經(jīng)濟(jì)收入來描述，將沈陽市的月收入300元以下、300—599元、600—999元、1000元以上與多摩市的年收入 100萬日元以下、100萬—299萬日元、300萬—499萬日元、500萬日元以上調(diào)整成較低、中低、中高、較高四個收入層次。社會資本使用“生活幫手”來描述，“當(dāng)您的日常生活中有事需要他人幫助時，近鄰或親友中有沒有能夠提供幫助的人？”，包括沒有、有很少、有一些、有很多四個層次。文化資本使用學(xué)歷來描述，將學(xué)歷調(diào)整為沒有、小學(xué)、中學(xué)、?？埔陨系人膫€層次。

(2)慣習(xí)概念的操作化指標(biāo)。慣習(xí)是行動者的意志秉性系統(tǒng)，不只指導(dǎo)社會區(qū)分原則，而且是實際起區(qū)分作用的區(qū)分活動本身。個人的生活風(fēng)尚和愛好是慣習(xí)的重要表現(xiàn)，并是個人無意識地進(jìn)行其各種社會活動的模式。在健康研究領(lǐng)域?qū)T習(xí)理解為為在特定社交場合和環(huán)境中的適當(dāng)行為提供持久的、不需事先思考的傾向基礎(chǔ)。因此，本研究將慣習(xí)概念操作化為個體性行為秉性與群體性行為秉性兩個維度，一是使用老年人早餐、運動、飲酒、吸煙、睡眠等反映個體性行為秉性，其中，吸煙在兩地中均未通過檢驗被刪除；二是使用社區(qū)參與、興趣娛樂、外出活動、親鄰交往等反映群體性行為秉性。

(3)健康概念的操作化指標(biāo)。包括患病狀況、生活能力、自評健康、生存時間四個維度。一是選用對于老年人尤為重要的心腦血管病與其他疾病來反映患病狀況，二是選用獨自走出家門和讀取新聞生活信息的能力來反映工具性生活能力，三是使用主觀健康感覺來反映老年人的自評健康狀況，四是使用跟蹤觀察期間存活的天數(shù)來反映老年人的生存時間。

(4)健康不平等概念的操作化。在結(jié)構(gòu)方程模型中，、、為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，表示一個標(biāo)準(zhǔn)單位的資本由直接路徑產(chǎn)生的健康差異(直接路徑健康不平等)，表示一個標(biāo)準(zhǔn)單位的資本由直接路徑產(chǎn)生的慣習(xí)差異，表示一個標(biāo)準(zhǔn)單位的慣習(xí)由直接路徑產(chǎn)生的健康差異，*兩個系數(shù)乘積為資本通過慣習(xí)間接路徑產(chǎn)生的健康差異(間接路徑健康不平等)，總體健康不平等()=直接路徑健康不平等+間接路徑健康不平等，即=+*。

總體的概念操作化以及變量分布如表1所示。

表1 中國沈陽市與日本多摩市分析對象的特征分布 人，%

4.統(tǒng)計與分析方法

本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型的多群組同時分析方法，將理論假設(shè)呈現(xiàn)為“資本”、“慣習(xí)”、“健康”等三個潛在因子之間的上下游路徑關(guān)系，將中國沈陽市及其假想隊列的日本多摩市作為兩個群組同時投入方程之中，并驗證兩個群組因子不變性(factorial invariance)的配置不變(configural invariance)，確保兩市模型相對應(yīng)路徑系數(shù)的變化趨勢具有可比性。另外，“健康”、“資本”、“慣習(xí)”等潛在因子用橢圓形表示，其他可觀測變量用長方形表示，、分別表示各種變量的其他未知影響因素，箭頭線上的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)在-1到1之間，表示上游變量改變一個單位下游變量改變的數(shù)量與方向。本研究使用的統(tǒng)計分析軟件為SPSS 18.0和Amos 17.0。

5.中國沈陽市與日本多摩市分析對象的特征分布

如表1所示，兩地研究對象的總體特征基本相同，還存在一定階段獨特性。首先作為基本屬性，沈陽市與多摩市相比，年齡階層分布略低，符合兩地人口年齡結(jié)構(gòu)。其次作為資本因子的要素，多摩市的教育狀況高于沈陽市，而沈陽市的生活幫手高于多摩市，符合兩地的教育發(fā)展與社會文化。再次作為慣習(xí)因子的要素，沈陽市的運動、外出、交往高于多摩市，而多摩市的飲酒、早餐高于沈陽市，符合兩地特有生活方式。最后作為健康因子的要素，沈陽市的患病狀況略低于多摩市，而多摩市的生活能力和主觀健康好于沈陽市，反映出兩地的生活環(huán)境具有一定的差異。

五、結(jié)果分析

1.老年人資本、慣習(xí)、健康三者關(guān)系基本路徑模型的有效性檢驗

圖3是國家富?；昂暧^健康場域下的沈陽市老年人健康不平等路徑模型，圖4是作為國家富裕化引起宏觀健康場域轉(zhuǎn)換后沈陽市老年人健康不平等路徑模型參照的日本多摩市老年人健康不平等路徑模型。GFI=0.926、AGFI=0.904、RMSEA=0.049，表明在宏觀健康場域轉(zhuǎn)換前后均為理想模型，并且兩個模型的因子配置不變性通過檢驗，兩個模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)具有可比性。為了便于描述以下結(jié)構(gòu)方程路徑模型中的變量名稱加方框。

圖3 中國沈陽市老年人的資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程模型

圖4 日本多摩市老年人的資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程模型

表2 資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程非標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)推算值及顯著性檢驗

2.宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的總量有所消減

3.宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑作用大幅度消減

一是場域轉(zhuǎn)換前后1個標(biāo)準(zhǔn)單位資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑削減量為，-=0.11-0.54=-0.43。二是場域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑削減比率為，(-)*100=(011-054)054*100=-7963。三是場域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑占總量比率從*100=054065*100=8308，下降為*100=011028*100=3929。為此，本研究的假設(shè)1得到驗證。

4.宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑作用大幅度增加

一是場域轉(zhuǎn)換前后1個標(biāo)準(zhǔn)單位資本導(dǎo)致健康不平等的間接路徑增加量為，*-*=036*048-032*037=017-011=006。二是場域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑增加比率為，(*-*)(*)*100=(017-011)011*100=5455。三是場域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑占總量比率從**100=032*037065*100=1692，上升為**100=036*048028*100=6071。為此，本研究的假設(shè)2得到驗證。

綜合上述結(jié)果，國家富?；l(fā)宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換，即人口結(jié)構(gòu)的高齡化、社會保障的完善化以及疾病譜的慢病化等三大宏觀場域要素發(fā)生改變狀況下，盡管資本、慣習(xí)、健康的個體間差異仍然存在，但改變了老年人個體資本及其微觀場域?qū)】祵嵺`的決定作用。宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換，促使老年人個體資本導(dǎo)致健康不平等的總量有所消減，特別是資本資源屬性產(chǎn)生健康不平等的直接路徑作用大幅度下降，而資本通過慣習(xí)控制行為屬性所產(chǎn)生健康不平等的間接路徑作用大幅度增大。由此，在假設(shè)1和假設(shè)2得到驗證基礎(chǔ)上，可以說國家富?；l(fā)宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換帶來了老年健康不平等路徑機(jī)制的根本性改變。

六、結(jié)論與討論

1.主要結(jié)論

在我國2010年步入了“普雷斯頓曲線”富裕國家的轉(zhuǎn)折點，構(gòu)成宏觀健康場域的人口結(jié)構(gòu)、疾病譜系、社會保障等三大要素隨之發(fā)生重大改變的背景下，本研究基于布迪厄的社會實踐理論，使用結(jié)構(gòu)方程分析方法以及中日老年人跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，揭示了進(jìn)入國家富裕化行列引發(fā)宏觀健康場域轉(zhuǎn)換過程中老年人健康不平等的發(fā)展趨勢，結(jié)果如下。

第一，關(guān)于資本、慣習(xí)、健康三個核心概念關(guān)系的理論模型，資本與慣習(xí)同時作用于健康，而且資本具有首要地位還影響著慣習(xí)，資本、慣習(xí)、健康三者之間具有三角形的生成性路徑結(jié)構(gòu)關(guān)系。健康不平等包括資本通過控制資源因素產(chǎn)生的直接路徑健康不平等與資本通過控制慣習(xí)行為產(chǎn)生的間接路徑健康不平等。

第二，宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的總量有所消減，消減比率為56.92%。

第三，宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的直接路徑作用大幅度消減，消減比率為79.63%。直接路徑產(chǎn)生的健康不平等占總量比率從83.08%下降到39.29%。

第四，宏觀健康場域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的間接路徑作用大幅度增加，增加比率為54.55%，間接路徑產(chǎn)生的健康不平等占總量比率從16.92%上升到60.71%。

第五，國家富?；l(fā)人口結(jié)構(gòu)的高齡化、社會保障的完善化以及疾病譜的慢病化等宏觀健康場域發(fā)生轉(zhuǎn)換，改變了個體資本及其微觀場域?qū)夏耆私】祵嵺`的作用途徑和作用強(qiáng)度，促使老年健康不平等路徑機(jī)制發(fā)生改變，但并沒有消除老年人健康不平等。

2.結(jié)果的機(jī)制討論

首先，在國家富裕化之前的宏觀健康場域中，由于社會經(jīng)濟(jì)初步發(fā)展與社會保障制度尚待完善，放大了老年人個體資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑。社會結(jié)構(gòu)因素帶來健康不平等的原因首先是資本能夠獲得物質(zhì)資源與衛(wèi)生資源的不同，即資本第一附屬特征對于健康損害的抵抗作用。因此，在社會經(jīng)濟(jì)初步發(fā)展與社會福祉制度尚待完善的宏觀健康場域中，個體資本導(dǎo)致健康不平等的資源性路徑被放大。在我國醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、公費醫(yī)療等四種主要醫(yī)療保障資源之間，不僅是加入者身份和繳費金額不同，而且所能獲得的保障水平差別也較大。以上保險制度的各年齡段報銷比例都相同，造成老年人醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分的絕對額大幅上升，需要老年人及其家庭以個體能力面對高額醫(yī)療費。因此，這種社會公共資源不能滿足維持健康基本需求的宏觀健康場域放大了個體資本資源差異性對健康的作用，促使資本產(chǎn)生健康不平等的直接路徑成為健康不平等最主要來源路徑。

其次，國家富?；l(fā)宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換促使老年人健康不平等的路徑機(jī)制發(fā)生改變，也引發(fā)了新的健康不平等問題。一方面，以癌癥、心血管疾病、糖尿病等生活習(xí)慣疾病，抑郁、癡呆等精神心理疾病，老年性失能等慢病為中心的疾病譜改變，致使衛(wèi)生資源與服務(wù)的提高對新健康問題的醫(yī)療效果逐步下降，而生活方式與健康行為等個人行為因素對新健康問題的預(yù)防效果明顯上升。另一方面，國家富?；蟮膫€人選擇性行為也遭遇社會結(jié)構(gòu)性困境，人們盡管懂得健康知識也知道應(yīng)該怎樣做才更加健康，但處于某種階層結(jié)構(gòu)下的個人無法完全控制或者選擇自己的行為，如吸煙飲酒等嗜好性行為。因此，個體資本長期積累形成的、外部力量難以介入的、自我控制行為的階層慣習(xí)所導(dǎo)致的健康不平等大幅度上升。盡管資本獲得資源的第一個附屬特性受社會保障完善的影響促使健康不平等的直接路徑作用逐步下降，但是，資本追求生活意義與生活方式的第二個附屬特性表現(xiàn)出的階層慣習(xí)受公共資源再分配以及制度結(jié)構(gòu)的影響較小。事實上，作為富裕國家的日本在基本物質(zhì)需求與衛(wèi)生需求等方面通過社會保障制度的改善惠及了眾多老年人，但在老年人特別需要的生活意義與生活志趣、社會交往與心理孤獨等方面的外部社會介入收效甚微。其中，部分老年人缺乏心理寄托等志趣性傾向，單純地進(jìn)行健康教育就很難實現(xiàn)戒煙戒酒等依賴性行為，此外，部分老年人缺乏與他人鏈接意識等群體性傾向，單純地提供場地或召集聚會也很難實現(xiàn)主動參與以及維持生活的勁頭。因此，國家富裕化引發(fā)宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換盡管可以減少部分資本直接路徑導(dǎo)致的健康不平等，但是，由于仍然存在社會階層分化以及階層慣習(xí)的內(nèi)在調(diào)控性與長期累積性，老年人健康不平等將長期持續(xù)存在并形成新的課題。

最后，國家富?；l(fā)宏觀健康場域的轉(zhuǎn)換促使老年人健康不平等的總量有所消減，顯示出社會經(jīng)濟(jì)與社會保障的發(fā)展成就。社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會保障制度的完善可以逐步實現(xiàn)基本物質(zhì)與衛(wèi)生資源的均等化，改變了個體資本獲得資源的絕對權(quán)威性，促使人類總體的健康水平大幅度提高與健康不平等的消減。日本醫(yī)療保險制度中的健康保險、共濟(jì)組合、國民健康保險、后期高齡老人醫(yī)療保險制度等四種主要保險，雖然加入身份與繳費金額略有不同，但所能獲得的保障水平基本相同。老年人醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)比例還隨年齡增長而不斷下降，個人負(fù)擔(dān)部分超過一定金額還可以再次報銷。特別是2000年后實施了全民受益的老年人長期照護(hù)保險制度，隨著照護(hù)需求程度的提高個人負(fù)擔(dān)比例也不斷下降。因此，構(gòu)成宏觀健康場域要素的社會保障不斷完善，對于改變削減資本直接導(dǎo)致的健康不平等發(fā)揮了重要作用。但是，也有學(xué)者認(rèn)為隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展健康不平等具有愈發(fā)嚴(yán)重的趨勢，之所以產(chǎn)生不同觀點主要是由于評價目標(biāo)與分析單位的不同：一方面，健康不平等存在著衛(wèi)生服務(wù)不平等和健康結(jié)果本身不平等兩種評價目標(biāo)，在非富裕國家的宏觀健康場域下兩者評價效果基本一致，但在富裕國家的宏觀健康場域下兩者評價效果差異極大，以衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)評價的健康不平等具有不斷加大的趨勢，以健康結(jié)果目標(biāo)評價的健康不平等具有消減的趨勢。另一方面，健康不平等還有群體比較和個體比較的兩種分析單位，特殊地域群體間的比較和特殊階層群體間的比較都容易產(chǎn)生健康不平等加劇的趨勢，而大樣本數(shù)據(jù)的個體間比較容易產(chǎn)生健康不平等逐步縮小的趨勢。

3.進(jìn)一步的理論思考

首先，本研究的三角形健康理論模型可以同時解釋資本作為結(jié)構(gòu)性因素通過控制資源與行為產(chǎn)生健康不平等的兩條路徑機(jī)制?？伎死漳穼⒔】瞪罘绞阶鳛樽罱K實踐目標(biāo)提出的“社會結(jié)構(gòu)(生活選擇與生活機(jī)會)→慣習(xí)→健康實踐(飲酒、吸煙、飲食及其他健康行為)”的健康理論模型，盡管可以很好地解釋了健康行為的結(jié)構(gòu)性根源，但不能解釋結(jié)構(gòu)性因素導(dǎo)致缺乏生活機(jī)會直接造成健康狀況結(jié)果本身的差異問題。為此，本研究在借鑒上述理論模型基礎(chǔ)上，基于資本同時具有獲得外在資源以及追求內(nèi)在品位的兩種附屬特性，將實踐目標(biāo)從健康行為延伸到健康本身，提出了以資本為首要地位的，資本、慣習(xí)和健康的三角形生成性結(jié)構(gòu)模型，既增加了資本的選擇與機(jī)會直接作用于健康的資源性路徑，又包含了資本的選擇與機(jī)會影響慣習(xí)再作用于健康的行為性路徑。因此，本研究提出的“資本→健康”直接路徑與“資本→慣習(xí)→健康”間接路徑均屬于個體社會結(jié)構(gòu)位置因素造成健康不平等的基本路徑，但在非富裕國家與富裕國家的宏觀健康場域中所導(dǎo)致健康不平等的作用程度大不相同。

其次，本研究的健康理論模型將控制人們行為秉性的慣習(xí)分解為階層慣習(xí)以及個體慣習(xí)，有效化解了現(xiàn)有研究基于不同理論視角形成的行為路徑之爭。慣習(xí)作為由個人意志與社會結(jié)構(gòu)相互作用產(chǎn)生的，并在年齡、種族、性別等關(guān)鍵身份作用下形成多種多樣的慣習(xí)種類與特征，可以按照與資本的關(guān)系重新分解成受資本影響形成的階層慣習(xí)和受資本以外個體其他因素影響形成的個體慣習(xí)，用于解釋各種行為的結(jié)構(gòu)性因素和能動性因素。有學(xué)者基于結(jié)構(gòu)性視角提出的“社會經(jīng)濟(jì)地位→生活方式→健康”路徑，類似于本研究模型中的“資本→慣習(xí)→健康”路徑，即資本影響慣習(xí)形成階層慣習(xí)再作用于健康產(chǎn)生健康不平等。同時，由于行為并不是全部由資本影響形成的階層慣習(xí)所控制，還應(yīng)有個體能動性的行動差異，如有學(xué)者提出“自我健康選擇和終身健康生活方式→改善健康的累積劣勢”路徑，類似于本研究模型中的“其他因素→慣習(xí)→健康”路徑，即資本以外的其他因素影響慣習(xí)形成個體慣習(xí)再作用于健康產(chǎn)生的健康差異，但按照本研究的定義，這部分健康差異并不屬于健康不平等。因此，有學(xué)者揭示了行為因素與健康的關(guān)系并基于近端介入行為視角提出鼓勵實施針對健康行為的干預(yù)措施，反過來可以減少健康方面的社會經(jīng)濟(jì)不平等。

最后，本文提出的宏觀健康場域轉(zhuǎn)換概念有效解釋了個體資本與實踐之間作用關(guān)系轉(zhuǎn)變的條件。布迪厄的場域時空轉(zhuǎn)換概念是指個體資本總量或者資本的構(gòu)成比例在時間上變化帶來階層軌跡變化，實際上是一種微觀場域的時空轉(zhuǎn)換，不能夠解釋資本作用于實踐的強(qiáng)度與路徑發(fā)生重大改變的形成機(jī)制。為此，本文將布迪厄的場域概念分解為個體資本及其力量關(guān)系形成的微觀場域，社會結(jié)構(gòu)制度及其力量關(guān)系形成的宏觀場域，即宏觀場域的轉(zhuǎn)換盡管沒有改變個體之間的資本保有量差異，但改變了資本作用于實踐的路徑與強(qiáng)度，并提出了由人口結(jié)構(gòu)、社會保障、疾病譜系三大要素構(gòu)成的宏觀健康場域，在不同歷史階段發(fā)生重大轉(zhuǎn)換構(gòu)成健康不平等路徑轉(zhuǎn)變的重要條件。與此相應(yīng)，英國學(xué)者也指出英國公共衛(wèi)生經(jīng)歷了工業(yè)革命發(fā)生、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、福利國家形成、健康行為防病等不同階段，每個階段的社會本質(zhì)和健康本身都相互關(guān)聯(lián)，促使各個社會階層的死亡率差別原因也從傳染病轉(zhuǎn)到慢病，再轉(zhuǎn)換到暴力、自殺、藥物或酒精。在宏觀健康場域跨階段轉(zhuǎn)換進(jìn)程中，社會保障制度的完善消減了個體資本獲得衛(wèi)生服務(wù)資源作用產(chǎn)生的健康差異，而且，疾病譜系的改變?nèi)趸酸t(yī)療服務(wù)對健康的改善作用，強(qiáng)化了行為因素對健康的改善作用。因此，本文不同于現(xiàn)有研究基于同一個歷史階段下討論個體資本作用于健康實踐的研究視角，而是將進(jìn)入富裕國家前后的階段性轉(zhuǎn)折引發(fā)宏觀健康場域三大要素發(fā)生重大轉(zhuǎn)換作為條件，揭示出個體資本及階層慣習(xí)產(chǎn)生健康不平等的路徑與強(qiáng)度改變機(jī)制，不僅實現(xiàn)了資本、慣習(xí)和場域三個核心概念的統(tǒng)一又實現(xiàn)了微觀分析與宏觀分析的統(tǒng)一。

本文為我國不同社會發(fā)展階段建立消減健康不平等政策提供理論依據(jù)。總體上在當(dāng)前階段下，國家的政策以及社會介入健康不平等的重點仍是改善老年人的物質(zhì)生活與衛(wèi)生服務(wù)，但隨著我國國家富?；M(jìn)程加快、社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會福祉制度的不斷完善，國家政策以及社會介入健康不平等的重點應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向老年人社會活動與健康行為等慣習(xí)的改善。同時，由于我國還存在著城鄉(xiāng)之間以及地域之間的社會發(fā)展階段性差異，以上理論也可以應(yīng)用于相同問題在不同宏觀場域中，制定具有針對性政策或者調(diào)整工作重心的理論依據(jù)。