林友成 劉志華 楊澤松 洪懷山 葉烈夫

1.福建省立金山醫(yī)院/福建省立醫(yī)院南院泌尿外科 (福建 福州 350028)

2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 (福建 福州 350001)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，其最常見的類型為腎結(jié)石，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人民群眾身體健康[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，I期術(shù)后殘留結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的常見并發(fā)癥[2]。Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可有效治療Ⅰ期術(shù)后殘石[3]。Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否需要持續(xù)留置腎造瘺管至二期手術(shù)尚存爭議。本研究擬探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管對Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集福建省立金山醫(yī)院泌尿外科自2016年02月至2020年01月收治的行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎多發(fā)殘留結(jié)石患者39例，分成兩組：術(shù)前持續(xù)留置腎造瘺管組(持續(xù)帶管組)和術(shù)前無持續(xù)留置腎造瘺管組(無持續(xù)帶管組)。其中持續(xù)帶管組23例，無持續(xù)帶管組16例?；仡櫺苑治鰞山M間性別、年齡、體重、身高、平均動脈壓、糖尿病、高血壓、Ⅰ期術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、Ⅰ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率、Ⅱ期手術(shù)前腎結(jié)石大小、兩次住院間隔時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法及觀察指標(biāo)回顧性分析比較持續(xù)帶管組和無持續(xù)帶管組兩組患者間Ⅱ期術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、Ⅱ期術(shù)前尿細(xì)菌復(fù)合感染率、Ⅱ期術(shù)前尿真菌感染率、Ⅱ期術(shù)前產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染率、Ⅱ期住院時間、Ⅱ期手術(shù)時間、Ⅱ期住院輸血率、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率、Ⅱ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率、Ⅱ期住院碳青霉烯類抗生素使用率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。 具有正態(tài)分布的數(shù)值變量描述為(±s)，并使用Student t檢驗進(jìn)行組間比較。偏態(tài)分布或正態(tài)分布的數(shù)值變量表描述為四分位數(shù)間距的中位數(shù)，而組間比較使用Mann-Whitney U秩和檢驗進(jìn)行。對于分類變量，將數(shù)據(jù)描述為絕對數(shù)和頻率，并使用卡方檢驗進(jìn)行組之間的比較。

2 結(jié) 果

持續(xù)帶管組的術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著高于無管組術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(78.3%vs6.3%，P=0.000)。持續(xù)帶管組的Ⅱ期術(shù)前尿細(xì)菌復(fù)合感染率顯著高于無管組Ⅱ期術(shù)前尿細(xì)菌復(fù)合感染率(30.4% vs 0，P=0.029)。持續(xù)帶管組的住院時間顯著長于無管組住院時間(22.00(16.00, 32.00)d vs 13.00 (9.25, 15.00)d，P=0.000)。持續(xù)帶管組和無持續(xù)帶管組兩組間術(shù)前尿真菌感染率(21.7% vs 0.0%，P=0.066)、Ⅱ期術(shù)前產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)、Ⅱ期手術(shù)時間(148.30±43.94 vs 141.88±40.53，P=0.646)、Ⅱ期住院輸血率(0.0% vs 6.3%，P=0.410)、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率(95.7% vs 93.8%，P=1.000)、Ⅱ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率(13.0% vs 0.0%，P=0.255)、Ⅱ期住院碳青霉烯類抗生素使用率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 持續(xù)帶管組與無持續(xù)帶管組Ⅱ期住院指標(biāo)比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。人群中腎結(jié)石發(fā)病率約14.8%，腎結(jié)石治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方式[2-5]。結(jié)石殘留是復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石可有效治療Ⅰ期術(shù)后殘石[3]。Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否有必要持續(xù)留置腎造管至Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)，臨床上尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管對Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的影響，從而為Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否有必要持續(xù)留置腎造管至Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)提供臨床依據(jù)。

復(fù)雜泌尿系感染是經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。術(shù)前菌尿是皮腎鏡碎石取石手術(shù)后嚴(yán)重泌尿系感染和敗血癥的重要誘發(fā)因素之一[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)帶管組患者的Ⅱ期術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著高于無持續(xù)帶管組的患者尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，并且持續(xù)帶管組患者的尿細(xì)菌復(fù)合感染率也顯著高于無持續(xù)帶管組的患者尿細(xì)菌復(fù)合感染率。經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)前尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重的尿原性膿毒血癥的重要危險因素[9]。這提示長期持續(xù)留置腎造瘺管易導(dǎo)致Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者術(shù)前菌尿，從而容易誘發(fā)Ⅱ期手術(shù)后泌尿系感染和敗血癥。

本研究持續(xù)帶管組患者的術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率高于無持續(xù)帶管組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本組病例數(shù)樣本量偏少相關(guān)，亦可能是因為本研究中所有術(shù)前菌尿的患者均根據(jù)尿路感染治療專家共識進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的抗菌藥物治療相關(guān)[10]。本研究所術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者均經(jīng)抗感染后復(fù)查尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，方安排行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療，從而降低了兩組手術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率[11]，這或使兩組間術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率無顯著性差異。但是持續(xù)帶管組術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者，往往需經(jīng)較長時間、高級別抗生素抗感染后，尿細(xì)菌培養(yǎng)才轉(zhuǎn)為陰性，這明確增加了延長術(shù)前準(zhǔn)備時間，導(dǎo)致持續(xù)帶管組患者的住院時間顯著長于無管組患者的住院時間，進(jìn)一步增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必然會降低患者的就醫(yī)體驗。同時，長時間的高等級抗菌藥物的使用也增加了細(xì)菌耐藥和泌尿道菌群失調(diào)風(fēng)險，本研究中所有術(shù)前培養(yǎng)產(chǎn)ESBL細(xì)菌、真菌的患者均來自持續(xù)帶管組。

Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)來處理Ⅰ期手術(shù)后殘石時，殘石位置往往較為復(fù)雜，平行腎盞較多見，取石難度大[12]，常需較大幅度擺動腎鏡進(jìn)行取石，或可造成腎盞撕裂出現(xiàn)嚴(yán)重的出血[13]。既往認(rèn)為Ⅰ期術(shù)后長期留置腎造瘺可為Ⅱ期手術(shù)帶來便利、降低手術(shù)風(fēng)險及提高結(jié)石清除率[14]，但本研究中持續(xù)帶管組與無持續(xù)帶管組患者間的Ⅱ期手術(shù)時間、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率無顯著差異，I期術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管并未顯著提高結(jié)石清除率。這可能與筆者科室常規(guī)開展Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡多通道碎石術(shù)相關(guān)，兩組均有患者在Ⅱ期手術(shù)進(jìn)行了多通道穿刺治療腎結(jié)石。Ⅱ期多通道碎石術(shù)讓結(jié)石清除率得到有效提高，或可導(dǎo)致出血并發(fā)癥增加[15]，本研究中兩組間住院輸血率沒有顯著性差異，I期術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管并未顯著降低出血風(fēng)險。

綜上所述，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管，未明顯提高結(jié)石清除效果和降低出血風(fēng)險，可增加患者泌尿系感染風(fēng)險，延長住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低患者就醫(yī)體驗。