麻黎斯 司馬靚杰 苗亞飛 任巖巖 聶建圳

1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 (河南 洛陽 471003)

帕金森病(parkinson's disease，PD)是老年人發(fā)病率較高(4%)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，運動功能障礙是PD的最常見表現(xiàn)，肌肉反射遲鈍，四肢僵硬并伴隨有不同程度的震顫，其次，由于PD屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期的失眠和焦慮情緒會給患者帶來巨大的痛苦，認知能力減退會極大地降低患者的生活質(zhì)量[1]。PD的成因目前依舊不明，目前普遍被認同的觀點是：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性，該比變性會使得基底節(jié)、丘腦、皮質(zhì)環(huán)路中的某個神經(jīng)通路節(jié)點發(fā)生中斷，致使患者運動功能失調(diào)，認知能力減退，神經(jīng)元的變性致使的中斷，因神經(jīng)元的不可修復性，導致患者的病程較長，長期被PD的癥狀所困擾。以神經(jīng)元變性為基本特征，目前已經(jīng)有多種檢測方法應用于PD的臨床診斷，如功能磁共振等成像技術(shù)輔助生化實驗檢測，可大大增加PD的診斷率。因為神經(jīng)系統(tǒng)疾病致病機理的復雜性，PD的致病分子基礎(chǔ)尚不明確，因此，圍繞致病機理開展的分子藥物尚且沒有得到有效開發(fā)，可供使用的PD治療藥物少之甚少，目前臨床使用較多的左旋多巴因無法有效組織病情的發(fā)展，并且再2～5年后藥效逐漸減退，同時進藥會伴隨有較強烈的生理不適，比如厭食、惡心、頭暈等。

腦深部電刺激(DBS)是治療PD較為常用的治療方法，但DBS術(shù)后并發(fā)癥如譫妄、認知功能障礙等會降低PD患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，解決上述DBS帶來的并發(fā)癥已成為近年來研究的熱點，右美托咪定(orion pharma，finland，Lot N.O.GJZ h20090248)是一種高選擇性的腎上腺素能受體激動劑，分布于人突觸前膜，可增加α2-AR受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，無明顯呼吸抑制的鎮(zhèn)痛抗焦慮藥[2]，目前已經(jīng)有較多研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以大幅改善缺血性損傷造成的認知功能障礙和神經(jīng)損傷，可有效防治術(shù)后譫妄[3]。但其對帕金森DBS術(shù)后的抗譫妄作用鮮有報道。本研究旨在探討這一可能作用，為臨床治療帕金森術(shù)后譫妄提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2019年10月至2020年7月收治的70名PD患者。其中男性29人，女性31人，平均年齡61.05±1.87歲，按照隨機表法均分為對照組(空白，給予和藥物等量的生理鹽水)和觀察者組(給藥右美托咪定)，兩組男性人數(shù)分別為15人、14人(P＞0.05)，平均年齡分別為61.2±2.37、60.9±1.27(P＞0.05)，后者男性。

納入標準：經(jīng)過影像學檢查和生化實驗聯(lián)合診斷為PD且其本人自愿在知情同意書上簽字的患者。排除標準：并發(fā)癥較多的患者(如晚期不能行動的PD患者)；合并有其他疾病的PD患者，如躁郁癥、抑郁癥、老年癡呆癥，視力障礙患者；沒有家屬陪護及治療依從性較差的患者。

1.2 干預方法兩組患者依據(jù)相同的手術(shù)方案施行腦深部電刺激術(shù)(圖1)，術(shù)前停藥和禁食。在雙側(cè)丘腦底核進行CT掃描定位，雙極導聯(lián)電刺激，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等常規(guī)指標，對照組和觀察組分別給藥生理鹽水和右美托咪定，劑量1μg/kg，麻醉后按計劃完成手術(shù)，手術(shù)過程中密切關(guān)注患者的生命體征，觀察腦部血管是否有較大的破裂，出血量是否過大，在保證患者生命安全的前提下盡量縮短手術(shù)時間，一般可把手術(shù)時間控制在40～65min之間，術(shù)后待麻醉時間過后，囑托患者以及其他陪護人員應減少患者的精神刺激，避免腦部的大幅運動，并在術(shù)后72小時內(nèi)仍然每個2小時密切檢監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等生理指標，如遇到特殊意外情況，及時報告主治醫(yī)師。

圖1 患者行腦立體定位電極植入術(shù)。圖1A：術(shù)前立體定位，圖1B：術(shù)中確認。

1.3 觀察指標

1.3.1譫妄量表分析系統(tǒng)(CAM-CR) CAM-CR量表改編自Inouye的譫妄評估方法，包括11個維度，即急性發(fā)作、思維障礙、興奮、疾病波動、意識障礙、注意力障礙、引導障礙、記憶力減退、知覺障礙、歇斯底里、醒覺周期紊亂等。22分以上提示譫妄。CAM-CR量表可以全面、準確、迅速地對譫妄狀態(tài)及程度進行評估，為臨床治療提供可靠參考。

1.3.2 簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE) 簡易智力測驗是由張明圓漢化修訂改編而成，能全面、準確、快速地反映受試者的智力狀況和認知功能障礙程度，為臨床診斷提供科學依據(jù)，有助于神經(jīng)心理學治療與研究。量表簡單，在國內(nèi)外應用廣泛?？偣灿腥畟€問題。答對得1分，反之0分，大于17、20、24分分別記為文盲、小學、中學及以上。

1.3.3 蒙特利爾認知評估量表(MoCA) MoCA由八個認知領(lǐng)域的十一個要素組成，包括注意力和專注、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺結(jié)構(gòu)能力、抽象思維、計算和定向等，總分30分，正常26分。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果以(±s)表示， t檢驗和單因素χ2分析時α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者CAM-CR評分及術(shù)后譫妄率比較由表1可知，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分17.4±2.23，術(shù)后1、3、7d的評分分別增加了1.7、3.8、1.8分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分18.2±2.17，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.3、2.4、2.6分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7d增加了7.3分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7d降低了5.3分，認知能力大幅提高。從表2中發(fā)現(xiàn)對照組和對照組術(shù)后譫妄發(fā)生率為54.3%、14.3%，相較于觀察組，對照組術(shù)后術(shù)后譫妄發(fā)生率下降了40%，表明右美托咪定可以大幅降低PD患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率。

表1 各組患者CAM-CR評分(分)

表2 各組患者術(shù)后譫妄率

2.2 各組患者MMSE量表評分比較由表3可知，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.28±2.37，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.11、1.26、1.15分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.63±2.45，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.3、1.63、1.2分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7 d降低了2.52分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7 d增加了3.13分，分析結(jié)果可知，右美托咪定的使用可以大幅降低術(shù)后神經(jīng)損傷。

表3 各組患者MMSE評分(分)

2.3 各組患者MoCA量表評分比較由表4可知，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.08±1.27，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.19、0.26、2.13分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(PM0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分21.23±1.75，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.93、1.12、1.09分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7d降低了2.32分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7d增加了2.14分，分析結(jié)果可知，右美托咪定的使用可以大幅降低術(shù)后神經(jīng)損傷。

表4 各組患者MoCA評分(分)

3 討 論

PD是老年人中僅次于AIDS的神經(jīng)退行性疾病，目前國內(nèi)外數(shù)千萬人受到PD的困擾。腦深部電刺激逐漸應用于帕金森病的治療。腦深部電刺激，俗稱“腦起搏器手術(shù)”，是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)，主要是將釋放高頻可控電流的電極通過手術(shù)植腦內(nèi)病灶，PD主要是由神經(jīng)元變性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞紊亂導致的，高頻有規(guī)律的電刺激可以屏蔽干擾異常的神經(jīng)信號，連接起正常的神經(jīng)回路。但是DBS術(shù)后并發(fā)癥為譫妄和認知功能障礙，這些功能障礙會降低患者的運動能力，雖然PD癥狀得到了一定改善，但是術(shù)后并發(fā)癥的存在明顯降低DNS療效[5]，解決術(shù)后多動和睡眠障礙[6]等并發(fā)癥是目前要著手解決的重要問題。

右美托咪定被廣泛用于維持麻醉前誘導和麻醉。抵抗碳氣胸和手術(shù)姿勢引起的顱內(nèi)壓升高，降低腦水腫的發(fā)生，在一定程度上保護腦組織，研究還表明，右美托咪定能提高患者對高血容量引起的顱內(nèi)壓升高的耐受性，維持腦氧代謝正常水平，保護患者神經(jīng)功能[7-8]。目前，在中國被廣泛認可的CAM-CR量表[9]具有詳細的評分模式，通過臨床試驗，CAMCR量表可以確定診斷和篩查的極限值。它可以通過處理計算機收集的臨床數(shù)據(jù)進行診斷。臨床應用相對方便。CAM-CR主要用于譫妄的診斷和評價。本研究結(jié)果顯示，與鹽水對照組相比，右美托咪定治療后，患者術(shù)后的CAM-CR量表評分及譫妄率均顯著下降。因此，將右美托咪定應用于帕金森病DBS術(shù)后譫妄的預防，有一定的應用價值[10-12]。

綜上所述，本研究通過右美托咪定干預接受DBS手術(shù)的帕金森病患者，同時，病人的認知能力也得到了明顯的提高，本研究為帕金森病人術(shù)后譫妄及認知能力損害提供參考。