張明華 閆俊茹 魏 菁,*

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 (河南 洛陽 471000)

2.駐馬店眼科醫(yī)院眼科 (河南 駐馬店 463000)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞為臨床上常見的一類視網(wǎng)膜血管病，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致黃斑水腫，進(jìn)一步影響患者視力[1-2]。目前臨床上對于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，主要采用玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德、抗VEGF及地塞米松緩釋劑藥物進(jìn)行治療，均取得理想的效果[3-5]。但是經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔內(nèi)注射藥物可導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎癥及眼壓上升等，甚至極少數(shù)人群可引發(fā)心肌梗死。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF為常見治療方式，雖可以有效改善黃斑水腫及視力，但是經(jīng)過反復(fù)治療，可促進(jìn)缺血區(qū)的形成[6-7]。目前關(guān)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫尚且無確切治療方案。本研究主要探討阿柏西普聯(lián)合曲安奈德治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫應(yīng)用效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過眼底血管熒光造影和光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查證實(shí)為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫；近期內(nèi)未接受其他治療方案；能夠獲取清晰圖像；最佳矯正視力低于0.5；均為單側(cè)病變；均首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受本研究藥物治療者；既往存在眼部手術(shù)治療史者；白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變者；處于妊娠期或哺乳期者；無法配合眼科檢查者；近期內(nèi)具有糖皮質(zhì)激素治療史。

1.1.1 研究對象 收集2019年10月至2021年6月在本院就診的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫部分患者60例(60眼)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，即對照組、觀察組，均30例(30眼)。對照組：男17例，女13例，病程1～2月，平均病程(1.73±0.15)月，患病位置左眼16例、右眼14例；觀察組：男15例，女15例，病程1～2月，平均病程(1.82±0.16)月，患病位置左眼17例、右眼13例。兩組性別、病程、患病位置比較，P＞0.05，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批且受試者家屬知情同意。

1.2 研究方法治療之前，向患者簡單介紹相關(guān)注意事項(xiàng)等，術(shù)前3d采用可樂必滴眼液治療(參天制藥株式會(huì)社能登工廠，國藥準(zhǔn)字J20100046)，1滴/次，3次/天。在此基礎(chǔ)上，對照組采用玻璃體腔注射阿柏西普(Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，S20180010)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再予以曲安奈德治療(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53021604，1mL:40 mg)。

1.2.1 對照組 對照組采用單純阿柏西普治療。采用玻璃體腔注射的方式予以0.05mL阿柏西普，注射3次，必要情況下可重復(fù)注射。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，同時(shí)球后注射曲安奈德，用藥劑量20mg/0.5mL，1次/月，共3次。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前及治療后1月、3月和6月觀察患者視力、黃斑中心區(qū)厚度、眼壓變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中視力采用Snellen視力表檢查，黃斑中心區(qū)厚度采用OCT技術(shù)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)，定性資料均以%表示，組間χ2檢驗(yàn)，采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)分布的檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以(±s)形式表示，組間t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以M(P25，P75)表示，兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間視力、CMT及眼壓差異采用方差分析和t檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間存在意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后視力變化(1)治療前，兩組視力比較，P＞0.05；1月后觀察組視力(0.35±0.11)logMAR顯著低于對照組，P＜0.05；治療3月、6月后兩組視力比較，P＞0.05。(2)與治療前比較，兩組患者治療后1月、3月、6月視力均顯著提升，P＜0.05，見表1。

表1 兩組治療前后視力變化(logMAR)

2.2 兩組治療前后黃斑中心區(qū)厚度變化(1)治療前，兩組黃斑中心區(qū)厚度比較，P＞0.05；治療1月、3月、6月后觀察組黃斑中心區(qū)厚度均顯著低于對照組，P＜0.05。(2)與治療前比較，兩組患者治療后1月、3月、6月黃斑中心區(qū)厚度均顯著下降，P＜0.05，見表2。

表2 兩組治療前后黃斑中心區(qū)厚度變化(μm)

2.3 兩組治療前后眼壓變化(1)治療前，兩組眼壓比較，P＞0.05；治療1月、3月、6月后兩組眼壓比較，P＞0.05。(2)與治療前比較，兩組治療后1月、3月、6月眼壓無明顯變化，P＞0.05。但是治療后1月較治療前有所升高，見表3。

表3 兩組治療前后眼壓變化(mmHg)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組患者隨訪期間出現(xiàn)1例眼痛，2例眼壓異常升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%(3/30)，對照組2例眼痛，3例眼壓異常升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(5/30)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2=0.577，P＞0.05。

3 討 論

關(guān)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)病原因尚且不明確，但大多數(shù)研究學(xué)者均認(rèn)為其與血管病存在關(guān)系，尤其與血糖、血脂及凝血因子等有關(guān)[8]。另外關(guān)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制還需要進(jìn)一步探討，但均認(rèn)為毛細(xì)血管后小靜脈無法將液體輸至前靜脈，引起回流異常，致使留存于視網(wǎng)膜之間。不盡早干預(yù)可導(dǎo)致玻璃體積血，甚至繼發(fā)性黃斑水腫。研究認(rèn)為黃斑水腫的發(fā)生主要由于血管閉塞后壓力異常增加，受損靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞滲出，炎性因子分泌較多，致使血-視網(wǎng)膜屏障異常，最終引起黃斑水腫[9]。繼發(fā)性黃斑水腫可以引起患者視力下降，嚴(yán)重的情況下，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視功能永久性損傷，最終失明。因此，對于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，及時(shí)予以有效治療方案是預(yù)防患者視力下降的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組視力、黃斑中心區(qū)厚度的改善效果均優(yōu)于對照組，表明與單純玻璃體腔內(nèi)注射阿柏西普比較，阿柏西普聯(lián)合曲安奈德可改善患者視力及黃斑中心區(qū)厚度。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫與VEGF有關(guān)，研究表明抗VEGF，可以有效抑制黃斑水腫[10]。而本研究中所用藥物阿柏西普，半衰期較長，注射12周后，依舊具有較強(qiáng)的VEGF結(jié)合力，同時(shí)此藥物含有人類全部氨基酸序列，可預(yù)防不良免疫反應(yīng)的發(fā)生，副作用較低[11]。但是有研究顯示，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫除了與VEGF有關(guān)，還與炎性反應(yīng)及新血管生成等有關(guān)，因此，單純應(yīng)用阿柏西普，治療效果存在限制。曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素藥物，可減輕局部免疫反應(yīng)，對血-視網(wǎng)膜屏障結(jié)構(gòu)發(fā)揮穩(wěn)定作用，抑制新生血管的形成，降低血管通透性[12]。因此，與單純應(yīng)用阿柏西普比較，阿柏西普聯(lián)合曲安奈德效果更優(yōu)，且此結(jié)論在鄭檀等人的研究中得到了證實(shí)[13]。另外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＞0.05，表明阿柏西普聯(lián)合曲安奈德治療方案安全性較高。

綜上所述，阿柏西普聯(lián)合曲安奈德治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫效果理想，顯著改善患者視力及黃斑中心區(qū)厚度，安全性高，值得推廣。但本研究也存在不足之處，樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚性，另外隨訪的時(shí)間較短，期待后續(xù)研究進(jìn)行大樣本來進(jìn)一步評(píng)估阿柏西普聯(lián)合曲安奈德的療效。