陳 梅，任秀昀，何羲凝，趙媛媛，吳盛正,

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查和盆部MRI是肛瘺的一線檢查手段，具有敏感性高的優(yōu)點，但國內(nèi)多個基層單位不具備相關(guān)檢查條件。經(jīng)體表超聲檢查效果較好，患者接納程度高，設(shè)備較為普及，適用于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為肛瘺最常用的超聲檢查方法。目前，超聲探頭經(jīng)體表后沿主瘺管的長軸進(jìn)行連續(xù)性追蹤掃查是常用的掃查方式，但由于肛門周圍體表形態(tài)不規(guī)則，且肛管周圍括約肌的走向與聲束的夾角小，長軸追蹤掃查時寬大的超聲探頭經(jīng)常難以顯示內(nèi)口以及鄰近肛管處的病變。本研究探討短軸追蹤掃查法在肛瘺經(jīng)體表超聲檢查中的診斷價值，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019-10至2021-10在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲診斷科進(jìn)行超聲檢查的617例肛瘺患者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，均經(jīng)體表超聲檢查，包括聯(lián)合經(jīng)瘺管超聲造影；(2)多角度多切面綜合掃查，均包括獨立的長軸追蹤掃查和獨立的短軸追蹤掃查；(3)經(jīng)手術(shù)證實為炎性肛瘺；(4)能夠配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肛管直腸腫瘤、外傷等原因所致的非單純炎性瘺管；(2)以膿腫為主、瘺管不明顯的肛瘺；(3)超聲診斷與手術(shù)時間間隔大于1周。

1.2 主要儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司，GE LOGIQ E9)，配備ML6-15D線陣探頭(頻率6～15 MHz)和C1-6D凸陣探頭(頻率1～6 MHz)。Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，配備L12-5線陣探頭(頻率5～12 MHz)和C5-1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)。經(jīng)瘺管超聲造影的造影劑采用3%過氧化氫溶液(廣東恒健制藥有限公司)或聲諾維(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)。超聲造影管采用ES-04301型單腔中心靜脈導(dǎo)管(美國艾諾箭牌公司)，外徑16 G，長20 cm。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 患者取左側(cè)臥位或胸膝臥位，必要時取截石位。通過問診、視診、觸診等方式確定可疑肛瘺的位置，行常規(guī)超聲檢查。掃查方法包括以下三種：(1)長軸追蹤：探頭與主瘺管長軸平行，圖像上始終保持瘺管長軸的全部或大部分可見，并由外周向肛管直腸方向連續(xù)性掃查，直至內(nèi)口方向；(2)短軸追蹤：探頭與主瘺管長軸垂直，將瘺管的短軸置于圖像中部連續(xù)性掃查至內(nèi)口(圖1)，鄰近肛管直腸壁時側(cè)動探頭，適當(dāng)加壓使聲束與瘺管之間的夾角盡可能接近垂直。(3)長軸與短軸綜合掃查：以肛門口為中心，360°放射狀掃查避免遺漏病灶。根據(jù)病變位置的深淺靈活選用高頻或低頻探頭，長軸檢查和短軸檢查的先后順序隨機(jī)以滿足實際診斷需要為準(zhǔn)。

1.3.2 經(jīng)瘺管超聲造影 對常規(guī)灰階超聲難以明確診斷的復(fù)雜病變者均簽署知情同意書。造影前對瘺管外口或擬置管處清潔，置入中心靜脈導(dǎo)管，造影時經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑，沿主瘺管的長軸或短軸連續(xù)追蹤觀察瘺管內(nèi)微泡的顯影及走行方向，尋找內(nèi)口、分支和(或)膿腔。聲諾維作為造影劑時，先配制5.0 ml微泡混懸液，按1∶100的體積比用0.9%氯化鈉溶液稀釋，脈沖式推注入瘺管，采用諧波超聲造影模式及基波/諧波融合模式進(jìn)行超聲檢查；使用過氧化氫溶液作為造影劑時，將1～2 ml液體一次性推注入瘺管后行常規(guī)超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較長軸、短軸追蹤掃查對肛瘺內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的診斷價值。重點觀察主瘺管和支瘺管的走行、數(shù)量，以及內(nèi)口的位置、數(shù)量，方位以體位和時鐘定位法表示。由于膿腔難以在形態(tài)上區(qū)分長軸和短軸，本研究中未作為考察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 共納入75例，年齡18～69歲，平均(34.75±10.27)歲，男62例，女13例。包含33例常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)瘺管超聲造影。75例經(jīng)手術(shù)累計發(fā)現(xiàn)93個內(nèi)口，93條主瘺管。其中34例有1條或多條支瘺管，共45條。33例常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影手術(shù)累計發(fā)現(xiàn)42個內(nèi)口，42條主瘺管，其中21例有1條或多條支瘺管，共28條。

2.2 經(jīng)體表超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲檢查時，主瘺管和支瘺管的長軸呈管道狀低回聲結(jié)構(gòu)，走行平直或迂曲，短軸則呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀，邊界清晰或不清晰。內(nèi)口的長軸表現(xiàn)為直腸肛管壁帶狀等回聲上的低回聲缺損，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則(圖2A)，開口處由主瘺管延續(xù)而來，可呈出芽樣、喇叭口樣表現(xiàn)，內(nèi)口的短軸呈圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，為直腸肛管壁片狀皺襞上的局灶性缺損區(qū)域(圖2B)。對主瘺管的數(shù)量和走行的診斷中，長軸追蹤可以在同一個切面上直觀顯示直行或彎曲等不同形態(tài)(圖2A)，短軸追蹤顯示圓形、橢圓形低回聲的瘺管橫切面，當(dāng)存在多條相鄰瘺管時可同時顯示在一個切面上(圖2C)，連續(xù)性動態(tài)觀察可鑒別主瘺管或支瘺管。經(jīng)瘺管超聲造影后，主瘺管和支瘺管內(nèi)均可見造影劑灌注，與周圍組織結(jié)構(gòu)形成明顯的對比，長軸或短軸追蹤至內(nèi)口位置時，可見造影劑彌散進(jìn)入肛管直腸腔內(nèi)。

A.長軸追蹤顯示內(nèi)口(箭頭)和主瘺管(星號)；B.短軸追蹤顯示內(nèi)口(箭頭)；C.短軸追蹤可以在一個切面同時顯示多條主瘺管的斷面(箭頭)

2.3 不同掃查方法的診斷準(zhǔn)確率 (1)常規(guī)超聲檢查：短軸追蹤與綜合掃查對內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率均高于長軸追蹤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。長軸、短軸追蹤及綜合掃查對主瘺管的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。8例有多發(fā)主瘺管的患者中，長軸追蹤準(zhǔn)確診斷4例，短軸準(zhǔn)確診斷7例，分別有4例和1例存在數(shù)量遺漏的情況。34例有支瘺管的患者中，長軸、短軸追蹤的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，綜合掃查后準(zhǔn)確率較前兩者提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表1)。(2)常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影：短軸追蹤與綜合掃查對內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率均高于長軸追蹤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。在主瘺管的診斷上，三者的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在支瘺管的診斷上，長軸、短軸追蹤的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，綜合掃查后明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表1)。(3)長軸追蹤：采用常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對內(nèi)口和支瘺管的診斷準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲，在短軸追蹤時對支瘺管的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表1)。其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，也可含有分支、膿腔等結(jié)構(gòu)。手術(shù)前全面了解病灶情況，有助于提高首次手術(shù)的一次性治愈率，減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。超聲是肛瘺首選的術(shù)前影像學(xué)評估方法，包括經(jīng)體表超聲和腔內(nèi)超聲。腔內(nèi)超聲是一線診斷技術(shù)，但大部分基層單位主要依賴于經(jīng)體表超聲，大多數(shù)醫(yī)師采用自肛瘺外口沿瘺道長軸進(jìn)行追蹤掃查，且僅限于做出定性診斷。對經(jīng)體表超聲檢查方法學(xué)的臨床報道較少，更多的關(guān)注熱點集中在超聲引導(dǎo)下的穿刺操作。本研究通過探討短軸追蹤掃查法在肛瘺經(jīng)體表超聲檢查中的診斷價值，旨在為臨床提供借鑒。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)超聲在臀溝兩側(cè)檢查過程中，短軸追蹤時超聲探頭有一定的角度調(diào)整空間，通過側(cè)動探頭和適當(dāng)加壓可以比長軸更接近內(nèi)口，聲束與肛門內(nèi)外括約肌和瘺管可形成一定的夾角，與長軸追蹤相比更有利于超聲顯像，同時還能保持探頭與體表的良好接觸，可以較清晰地顯示肛管壁的皺襞平面，獲得內(nèi)口的最大切面，使用高頻超聲可以顯示內(nèi)口圓形或橢圓形的完整形態(tài)、出芽樣和喇叭口樣等細(xì)節(jié)表現(xiàn)，明確內(nèi)口與皺襞的位置關(guān)系。而長軸追蹤時，由于聲束方向和肛管壁近乎平行，難以有效反射內(nèi)口的回聲信號，容易出現(xiàn)接觸不良、聲衰減等現(xiàn)象，對內(nèi)口的顯示效果不如短軸。但在截石位6點和12點方向，短軸追蹤掃查受制于體表結(jié)構(gòu)和相對寬大的探頭，接觸不良現(xiàn)象常見，且調(diào)整角度存在很大困難，而長軸追蹤掃查的側(cè)動角度更大，效果更好。超聲造影對于內(nèi)口的定位有極為重要的作用，在常規(guī)超聲顯示不清晰的情況下，通過觀察造影劑彌散入肛管直腸腔的位置，也能做出準(zhǔn)確的定位診斷。主瘺管的診斷超聲表現(xiàn)特征性強(qiáng)，掃查難度相對較低，尤其是長軸的管道狀低回聲結(jié)構(gòu)識別度高、圖像信息量大，因此不同掃查方法均能做出準(zhǔn)確的判斷。但當(dāng)同時存在多條相鄰主瘺管，或主瘺管與支瘺管走行相近時，長軸追蹤可能會由于體表不規(guī)則或瘺管迂曲等原因，導(dǎo)致丟失或錯誤追蹤目標(biāo)，造成漏診或誤診。而短軸追蹤可以在一個超聲切面上同時顯示多個相鄰瘺管的橫斷面，從而減少多條瘺管并存時的漏診率；動態(tài)連續(xù)性短軸追蹤掃查還可以觀察多條瘺管之間是否存在交通，有助于鑒別主瘺管和支瘺管。本研究中雖然僅8例有多發(fā)主瘺管，樣本量較少，但也在一定程度上證實了短軸追蹤對多發(fā)瘺管有更高的診斷準(zhǔn)確率和更低的漏診率。

本研究通過對比長軸和短軸追蹤掃查對肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支瘺管的診斷準(zhǔn)確率可以發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)口的診斷上，無論常規(guī)超聲檢查還是聯(lián)合超聲造影，短軸追蹤掃查方法的診斷準(zhǔn)確率均明顯高于長軸追蹤，而長軸、短軸全面綜合掃查后診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)96.97%，與腔內(nèi)超聲和MRI結(jié)果基本一致。對比常規(guī)超聲與超聲造影可以發(fā)現(xiàn)，超聲造影可以提高長軸追蹤掃查對內(nèi)口和支瘺管的診斷準(zhǔn)確率，也可以提高短軸追蹤掃查對支瘺管的診斷準(zhǔn)確率，原因在于造影劑(聲諾維或雙氧水)灌注部位與周圍組織產(chǎn)生明顯的聲阻抗差，增加了內(nèi)口、瘺管的對比分辨率，成像效果更好。

綜上所述，在經(jīng)體表途徑進(jìn)行肛瘺超聲檢查時，短軸追蹤掃查在內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的診斷中均有重要價值，適合基層廣泛應(yīng)用。本研究尚存在一些不足之處，如入組的樣本量相對較少，缺少高位復(fù)雜性肛瘺病例，且未對肛瘺的分型進(jìn)行深入分析，尚需后續(xù)更大樣本和更詳細(xì)指標(biāo)的進(jìn)一步研究。