社會疏離指個體在參與社會互動時， 感受到外界的消極對待，對他人、社會等關系的自動疏遠，由此產生了孤獨、無助等消極情緒，并表現出回避、拒絕等消極行為的現象

。 “社會疏離”狀態(tài)的存在可降低患者的身心健康和生活質量， 影響癌癥復發(fā)率及長期存活率，甚至導致家庭及社會功能障礙，增加家庭及社會負擔

。 目前國內外對女性乳腺癌患者社會疏離的相關研究中， 鮮有研究探討社會疏離的內部異質性，忽略了不同水平患者群體間的異質性。潛在剖面分析（latent profile analysis，LPA）指通過處理連續(xù)數據來進行同質性分組， 將對不同癥狀的患者進行群體亞組分類

。 本研究通過引用潛在剖面分析探討女性乳腺癌患者社會疏離的內部特征，分析預測社會疏離的風險指標， 為以后女性乳腺癌患者社會疏離的干預提供理論依據。

1 研究對象

采用橫斷面研究，通過方便抽樣法，2021 年5—11 月選取西安市3 所三級甲等醫(yī)院300 例女性乳腺癌患者作為研究對象。 納入標準：（1）女性；（2）年齡18～60 歲；（3）確診為乳腺癌；（4）神志清、無認知功能障礙及溝通障礙；（5）知情同意，自愿參加本研究。 排除標準為：（1）乳腺癌治療期出現腫瘤復發(fā)或轉移；（2） 合并有其他惡性腫瘤和重要臟器功能不全。 本次調查共發(fā)放問卷300 份，回收有效問卷293份，有效回收率為97.7%。

293 例乳腺癌患者均為女性，年齡21～60（46.19±8.83）歲；文化程度：初中及以下106 例（36.2%），高中或?？?13 例（38.6%），本科及以上74 例（25.2%）；多為在婚273 例（93.2%）；職業(yè)狀況：在職93 例（31.8%），無業(yè)88 例（30.0%），其他112 例（38.2%）；家庭人均月收入：＜3 000 元124 例（42.4%），3 000～5 000 元100 例（34.1%），＞5 000 元69 例（23.5%）；獨居21 例（7.2%）；家庭居住地：城鎮(zhèn)214 例（73.0%），農村79 例（27.0%）；手術方式：乳腺癌根治術211 例（72.0%），保乳手術82 例（28.0%）；治療階段：手術110 例（37.5%），化療100 例（34.1%），放 療33 例（11.3%），其他50 例（17.1%）。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計， 內容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、家庭人均月收入、居住方式、居住地、手術方式、治療階段。

2.2 資料收集方法與質量控制 采用紙質問卷以無記名方式進行調查。正式調查前，研究小組與各醫(yī)院相關科室進行協調， 向相關研究對象說明此次調查的目的，獲得其同意后發(fā)放調查問卷。采用統(tǒng)一指導語，并承諾對所有研究資料保密?；厥諉柧砗髮柧磉M行篩查， 無效問卷剔除標準：（1） 填寫不完整；（2）作答問卷有明顯規(guī)律性或所有答案一致。

2.1.3 匹茲堡睡眠質量指數量表 該量表由Buysse等編制

，包含主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7 個維度，共19 個條目。每個維度按0～3 級計分，總分為0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差，PSQI≥8 分表示存在睡眠障礙

。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.828。

2.1.2 社會疏離調查問卷 目前國內常采用社交焦慮、社交回避、孤獨感量表綜合評估女性乳腺癌患者的社會疏離情況

。 （1）社交焦慮量表：本研究采用汪向東漢化的量表

測量，共6 個條目，采用Likert 5 級評分，從“非常不相符”到“非常相符”分別計0～4分，得分范圍在0～24 分，得分越高，社交焦慮程度越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.732。（2）社交回避與苦惱量表：Waston 于1969 年編制了社交回避與苦惱量表

，本研究選取其中社交回避分量表（含14 條目）評估社交回避。 采用“是（0 分）或否（1 分）”方式計分，量表得分范圍為0～14 分，得分越高， 患者越傾向于回避。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.830。（3）孤獨感量表：本研究采用Russell 編制的孤獨感量表

，中文版由汪向東

漢化，用于評價個體孤獨感。該量表共20 個條目，采用Likert 4 級評分，1～4 分依次表示從不～一直。 分數越高，代表孤獨程度越重。本研究中該量表的Cronbach α系數為0.834。

3.4 女性乳腺癌患者社會疏離多因素Logistic 回歸分析 以LPA 確定的女性乳腺癌患者社會疏離3類別作為因變量，低癥狀組為對照組，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析， 結果顯示： 相較于低癥狀組， 睡眠質量（OR=1.121，P=0.016）、手術（OR=8.063，P=0.010）、放療（OR=8.385，P=0.017）是高癥狀組的危險因素,家庭人均月收入（3 000～5 000 元：OR=2.101，P=0.034）、手術（OR=4.072，P＜0.001）、化療（OR=3.059，P=0.005）是預測和區(qū)分中等癥狀組的獨立預測指標。 變量賦值見表4，具體結果見表5。

對于帶有公益性的政策性農業(yè)保險承保機構，李曉峰建議，要想補齊短板，必須充分了解不同種植戶的差異性需求，并貼近農業(yè)生產各個環(huán)節(jié)，因地制宜，按需設計多層次的險種，并通過與移動互聯網、大數據、物聯網等前沿技術的科學嫁接，提升精算能力，從而更加精準地控制風險、提升效率，從而更好地發(fā)揮農業(yè)保險的“穩(wěn)壓器”和“保護傘”作用。

2.3 統(tǒng)計學方法 數據收集整理后使用Mplus 8.3軟件擬合，根據模型擬合結果分析最優(yōu)類別。 由于3個量表評分標準不同，先對量表得分進行z-score 標準化處理， 以便觀察不同剖面的差異并給每個剖面命名。潛在剖面分析模型評價指標包括：赤池信息準則（akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準則（bayesian information criterion, BIC）、樣本校正的貝葉斯信息準則（adjusted BIC, aBIC）、平均信息指數（Entropy）、羅·夢戴爾·魯本校正似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test,LMRT）和基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrapped likelihood ratio test，BLRT)）。 其中赤池信息準則、貝葉斯信息準則、樣本校正的貝葉斯信息準則的值越小，表明模型擬合越好， 平均信息指數值越高表明模型分類越精確， 羅·夢戴爾·魯本校正似然比檢驗和基于Bootstrap 的似然比檢驗常用于模型比較，P 值顯著表示k 個模型類別比k-1 個類別更佳， 此外類別模型選擇時各類別概率均需大于10%

。

3.2 不同組別女性乳腺癌患者睡眠質量分析 3 組患者睡眠質量分析顯示， 高癥狀組睡眠質量各維度得分均大于低癥狀組，主觀睡眠質量、睡眠障礙、日間功能障礙3 個維度差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），睡眠質量總得分3 組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較， 結果顯示： 高癥狀組主觀睡眠質量、睡眠障礙、日間功能障礙、睡眠質量總分與低癥狀組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與中等癥狀組比較僅日間功能障礙差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中等癥狀組與低癥狀組比較僅主觀睡眠質量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 詳見表2。

3 結果

3.1 女性乳腺癌患者社會疏離潛在類別分析及其特征分析 基于社交焦慮、社交回避、孤獨感3 種表現結果擬合LPA，從單個模型類別開始，依次增加模型類別的個數， 共擬合5 個LPA， 當類別數達到3時，AIC、BIC、aBIC 均較低，Entropy 值較高，且LMR、BLRT 均顯著（P＜0.001）?？紤]到模型的可解釋性，最終確定保留3 類別模型（見表1）。

根據3 個潛類別特征分析顯示， 類別1 的患者3 種表現得分都比較低，命名為低癥狀組，占總體的42.0%，類別2 患者3 種表現得分總體介于類別1 與類別3 之間，命名為中等癥狀組，占總體的46.4%，類別3 的患者3 種表現的得分都較高， 命名為高癥狀組，占比11.6%（見圖1）。

根據各類別模型擬合結果，綜合評價以上指標，選出最佳擬合模型，并將患者劃分到不同類別中，然后采用SPSS 25.0 進行分析， 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用頻數、構成比表示，多組間比較采用卡方檢驗。 采用有序多分類Logistic 回歸分析評估潛在類別的影響因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 女性乳腺癌患者社會疏離預測指標單因素分析 進一步分析3 組間患者區(qū)分指標， 單因素分析結果顯示，3 組患者的年齡分別為（46.08±0.84）歲、（46.35±0.71）歲、（45.94±1.56）歲，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.046，P=0.955）。 3 組患者婚姻狀況、文化程度、家庭居住地、生活方式、手術方式均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 家庭人均月收入、職業(yè)狀況、治療階段差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結果見表3。

就上海市而言，裁執(zhí)分離無疑取得了巨大成功，除了在全市層面上實施的國有土地上房屋征收補償案件、部分區(qū)探索的環(huán)保行為罰案件領域以外，實踐中還有大量行政行為有待納入裁執(zhí)分離適用范圍。目前呼聲較為強烈的是規(guī)劃國土部門的責令退還非法占地、城管部門的責令恢復建筑承重墻等方面。這些領域的相關違法行為嚴重損害公共利益，當事人拒不執(zhí)行的現象也較為普遍，行政機關苦于沒有強制執(zhí)行權，只能申請法院強制執(zhí)行；而法院往往因為這類強制執(zhí)行工作涉及專業(yè)性較強、執(zhí)行標準不明確、難度過大而難以執(zhí)行。最終各方面的原因導致這類違法現象得不到有效整治。如果將其納入裁執(zhí)分離范圍，則可以有效解決執(zhí)行難問題。

體育本來是一個來自于游戲，發(fā)展于游戲的學科，體育課受到小學生的喜愛本是天經地義的事情。那么，如何讓“快樂”重回小學體育課堂呢？筆者認為，要從以下方面入手：

4 討論

再生細骨料主要是建筑垃圾在破碎、篩分后得到的粒徑<4.75 mm的顆粒[7]，主要由天然砂、廢棄混凝土碎屑、石屑和細小粉料(如泥土)等組成。相對于天然細骨料，再生細骨料的表觀密度小、吸水率高、吸水速率快，含有大量硬化水泥漿，顆粒棱角多，表面粗糙且具有較多微裂縫[8]。

由表1可知，發(fā)動機E處于部裝狀態(tài)，且渦輪部裝任務t4于2015/4/1 08:42開始操作但尚未完成，故Out3為空。將t4,t5,t6視為虛擬整體任務，t3=t4∪t5∪t6，這里不再單獨記錄t4,t5,t6的輸出，將其輸出合并為t3的輸出因為渦輪部裝任務t4尚未完成，所以暫時無法確定TE3=max{TE4,TE5,TE6}和用?表示。

4.1 女性乳腺癌患者社會疏離的潛在類別特征存在差異 該研究基于潛在剖面分析發(fā)現女性乳腺癌患者社會疏離存在顯著個體差異，為此，將其分別命名為高癥狀組，中等癥狀組和低癥狀組，其中高癥狀組占比11.6%，該類患者社交焦慮、社交回避以及孤獨感得分均很高，研究顯示，嚴重的社交焦慮會導致患者產生強烈的痛苦情緒及回避行為， 并且顯著削弱個體對期望活動的參與度從而影響正常社交

。社交回避嚴重會導致患者學習、社交、工作等社會技能減退

，對患者回歸社會產生嚴重阻礙。 相關基礎研究顯示更高水平的孤獨感會增加急性應激的炎癥反應性與高血壓的發(fā)生風險

，甚至增加死亡風險

。 故高癥狀組的患者面臨更多社交和健康危險因素。因此醫(yī)務人員應給予重點關注，并給予相應有效的干預措施。 中等癥狀組占比46.4%，該組患者得分特點是社交焦慮、社交回避、孤獨感得分介于高癥狀組與低癥狀組之間，但是均高于總體平均分，這表明納入的研究對象中大部分女性乳腺癌患者社會疏離水平較高。 眾多研究顯示

社會疏離影響癌癥患者的復發(fā)率與死亡率。 動物研究

也發(fā)現，社會疏離會增加腫瘤微環(huán)境中的炎癥介質水平， 促進腫瘤細胞生長。因此，醫(yī)務人員要注意結合數據與患者表現早期識別社會疏離的發(fā)生， 并采取相應措施預防其發(fā)生，改善女性乳腺癌患者預后。

4.2 女性乳腺癌患者社會疏離的預測指標

4.2.1 睡眠質量較差是中等癥狀組和高癥狀組的重要風險指標 本研究發(fā)現， 睡眠質量較差是中等癥狀組和高癥狀組的重要風險指標。 睡眠障礙是乳腺癌患者最常見的癥狀之一， 高達70%的患者報告有睡眠障礙

，且睡眠障礙的發(fā)生率是正常人群的2倍

。 本研究在單因素分析時發(fā)現高癥狀組和中等癥狀組睡眠質量得分較高且存在睡眠障礙， 高癥狀組主要表現在主觀睡眠質量較差、睡眠障礙、日間功能障礙3 個方面， 中等癥狀組主要表現為主觀睡眠質量較差。 Ben 等

通過觀察研究對象神經活動和行為活動的表現， 發(fā)現睡眠不足的人會傾向于社交回避， 缺乏睡眠也會導致社交退縮和孤獨的行為特征。 本研究證實，相較于低癥狀組，存在睡眠質量問題的患者成為高癥狀組的風險更大。 提示睡眠質量可以作為女性乳腺癌患者社會疏離類別劃分的重要預測因子，也是重要干預方向。建議后續(xù)應加強對女性乳腺癌患者睡眠障礙的干預， 減少社會疏離發(fā)生的危險。

4.2.2 家庭人均月收入較低是中等癥狀組的獨立預測指標 本研究發(fā)現，相較于低癥狀組，較低的家庭人均月收入是中等癥狀組患者的重要風險預測指標。經濟狀況作為人口學特征之一，與不良情緒的產生、更差的生活質量密切相關。 如Benedict 等

研究表明存在經濟負擔的女性乳腺癌患者有更嚴重的焦慮情緒。高昂的醫(yī)療費用支出、就業(yè)形式改變所致的收入減少常常會導致癌癥患者產生嚴重經濟壓力。許多癌癥患者為了節(jié)省開銷會減少休閑活動、 部分生活支出等， 這直接或間接的影響癌癥患者的身心健康、生活質量甚至治療效果，也進一步加大了患者重返社會難度。 故政府部門應加大對癌癥治療的支持，并為重返社會的癌癥患者尤其是年輕、經濟壓力大的患者提供再就業(yè)指導與幫助。

4.2.3 不同治療階段是中等癥狀組和高癥狀組的預測指標 手術、 放療、 化療是治療乳腺癌的重要方式，其可以有效控制疾病進展，延長生命周期，然而手術、放化療帶來的身心痛苦、身體殘缺常常會讓女性乳腺癌患者產生自我認同低下，強烈的自卑感、并害怕他人注視、不愿與人交往，從而造成社交信心與社會適應能力下降。本研究顯示手術、放療是預測高癥狀組的重要風險因素， 處于手術和化療階段的患者更容易發(fā)展成中等癥狀組。 這證明手術、放療、化療都是女性乳腺癌患者社會疏離的重要預測指標。這與王碩等

、朱一凡等

、Seol 等

研究結果一致，其分別說明了手術、化療、放療是乳腺癌患者社會疏離的危險因素。

4.3 其他人口學特征對女性乳腺癌患者社會疏離的影響 社會人口學特征常作為識別高危人群的重要指標。 本研究發(fā)現，單因素分析時高癥狀組、中等癥狀組患者多處于無業(yè)狀態(tài)。 在1 項縱向研究中發(fā)現失業(yè)的女性乳腺癌患者更容易出現焦慮、 抑郁情況

，但是該變量未納入最終回歸方程。 其原因可能是本研究中“高癥狀組”與“中等癥狀組”的樣本量偏小。另外，在進行單因素分析時發(fā)現年齡并非社會疏離的預測因素，與Choi

研究結果相反，后者發(fā)現年輕乳腺癌患者更容易出現社會疏離。 其原因可能是疾病本身對不同年齡的患者都會引發(fā)負性情緒。 此外，手術方式也沒有表現出統(tǒng)計學差異，這與Berhili等

研究結果不一致，其原因可能是接受保乳術的患者可能會存在較高的復發(fā)恐懼。 由于前期對這3個變量研究結果有限， 無法與不同研究結果進行直接比較，后續(xù)需要進一步檢驗這3 個變量的效應。

4.4 本研究的局限性 本研究為橫斷面研究，無法確定社會疏離與上述影響因素間的因果關系， 后續(xù)應積極開展乳腺癌患者社會疏離的縱向研究， 進一步明確社會疏離的預測因素。另外，本研究納入患者疾病相關因素有限， 后期應全面探討疾病相關因素對高癥狀的預測作用。最后，本研究采取便利抽樣而非隨機抽樣選擇西安市3 所三級甲等醫(yī)院的患者，研究樣本無法代表總體， 數據分析可能存在一定的選擇偏倚，后期研究應擴大研究范圍，以保障數據分析的準確性。

觀察組患者采用一次性根管充填術治療：常規(guī)開髓，對髓腔進行徹底沖洗，去齲，將根管尋找到，并對其采用生理鹽水進行清洗，采用逐步后退法或者逐步深入法對根管進行預備，將樟腦酚棉捻放置在根管內，暫封時間控制為30 min，一次性將根管充填操作完成，通過拍照的方式來對充填效果進行了解。

[致謝] 感謝空軍軍醫(yī)大學醫(yī)學統(tǒng)計專業(yè)萬毅老師對本研究統(tǒng)計學方法的指導與統(tǒng)計結果的核實。

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