急性非創(chuàng)傷性胸痛是急診科最常見的疾病之一，相關(guān)致命性疾病有急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞和主動脈夾層等

。 預(yù)檢分診作為識別急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的第一個重要步驟， 其使用的分診工具是否快速有效， 對降低急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的死亡率至關(guān)重要。 研究和構(gòu)建符合我國臨床實際情況的急性非創(chuàng)傷性胸痛分診工具已受到研究者的重視， 國內(nèi)學(xué)者對急性非創(chuàng)傷性胸痛分診工具進行探索，但存在內(nèi)容不夠全面，缺乏針對性，研究方法欠缺科學(xué)性的局限

。 美國、荷蘭等發(fā)達國家已經(jīng)建立了較為完善的胸痛分診工具，并不斷更新和驗證。本研究擬在回顧國內(nèi)外胸痛分診工具相關(guān)文獻及國外成熟評分的指導(dǎo)下， 構(gòu)建適合我國國情的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具， 旨在確保高危胸痛患者的及時救治， 為急診科臨床實踐提供科學(xué)可靠的預(yù)檢分診工具。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 小組成員共8 名，包括護理部主任1 名、心內(nèi)科護士長1 名、急診科護士長2 名、心內(nèi)科醫(yī)師1 名，均具有多年心胸疾病、急診護理、護理管理方面的臨床經(jīng)驗，主要負責(zé)課題設(shè)計、臨床指導(dǎo)、編制函詢問卷、遴選專家；另外由1 名急診主管護師和2 名在讀護理研究生負責(zé)收集專家函詢結(jié)果及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

本文結(jié)合江蘇潮間帶某風(fēng)機設(shè)計荷載工況和基礎(chǔ)錨桿預(yù)應(yīng)力現(xiàn)場監(jiān)測結(jié)果，使用ABAQUS有限元計算軟件建立錨桿基礎(chǔ)三維模型，對不同階段錨桿預(yù)應(yīng)力作用下錨桿基礎(chǔ)承載力進行了計算，分析研究錨桿基礎(chǔ)的長期承載力特性，并據(jù)此對基礎(chǔ)安全性進行了評價。

1.2 擬定急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具初稿基于文獻研究法和回顧性資料分析編制分診工具初稿。 （1）HEART 評分指標篩選。 荷蘭開發(fā)的HEART評分包括病史（history, H）、心電圖（ECG, E）、年齡（age,A）、危險因素（risk factor,R）、肌鈣蛋白（troponin,T)5項指標

，專門用于急性胸痛患者的危險分層和指導(dǎo)臨床決策等

。 檢索HEART 評分權(quán)威文獻及應(yīng)用研究，篩選符合我國分診特點的指標，初步確定一、二級指標。 其中未納入肌鈣蛋白是由于肌鈣蛋白測定為有創(chuàng)操作，而分診過程中沒有醫(yī)囑，且等待結(jié)果時間太長，目前我國使用的床旁快速檢測設(shè)備最快也需15 min 出結(jié)果

，等待檢測結(jié)果時間影響到胸痛患者的快速甄別及下一步的措施實施，不符合快速分診要求，因此經(jīng)課題組討論未納入肌鈣蛋白這一指標。 （2）文獻研究。 以“急性胸痛/急性非創(chuàng)傷性胸痛”、“預(yù)檢分診/分診/危險分層”、“chest pain/acute coronary syndrome/angina pectoris”、“preview triage”等詞檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫。 參考HEART 評分標準及其相關(guān)應(yīng)用文獻，整理高危非創(chuàng)傷性胸痛的特點、伴隨癥狀及其他危險因素。 （3）回顧性調(diào)查。 2 名在讀護理研究生收集整理于2020 年1—10 月在我院急診科就診的265 例，以急性胸痛為主訴患者的臨床資料，分為創(chuàng)傷性胸痛組（116 例）和非創(chuàng)傷性胸痛組（149 例），對2 組患者的一般資料、生命體征、心電圖等指標進行單因素分析，得出4 個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的急性非創(chuàng)性胸痛患者分診指標，分別為年齡、血壓、心率、心電圖。 研究小組整理指標的設(shè)置和內(nèi)容，最終擬定急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具初稿，包括11 個一級指標和55 個二級指標。

1.3 設(shè)計專家咨詢問卷 咨詢問卷由4 部分構(gòu)成：（1）填表說明；（2）專家基本情況；（3）急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具指標內(nèi)容；（4）專家熟悉程度和判斷依據(jù)。 其中第3 部分包括各級指標內(nèi)容和重要性評分。對于各級指標的設(shè)置、內(nèi)涵和重要性征求專家意見并設(shè)有修改欄。各級指標的重要性采用Likert 5級賦分法，按照非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2 和不重要=1 的標準進行打分。 收回咨詢表后進行數(shù)據(jù)處理， 作為下一輪咨詢內(nèi)容修正的依據(jù)。

在時間序列一階單整的前提下，緊接著進行協(xié)整檢驗，判斷本文所構(gòu)建模型中的被解釋變量與各解釋變量是否存在長期均衡關(guān)系，避免出現(xiàn)偽回歸。

1.4 遴選咨詢專家 依據(jù)本研究所涉及的急診護理、心胸內(nèi)科護理領(lǐng)域特點，遴選標準為：（1）中級以上職稱、本科以上學(xué)歷；（2）從事急危重癥及心內(nèi)科臨床或護理工作、急診護理管理工作≥10 年；（3）愿意參加本研究且能持續(xù)解答研究過程中的疑難。 根據(jù)標準，本研究選取鄭州、蘭州、福建等6 個城市共22 名專家。 專業(yè)領(lǐng)域及職務(wù)： 心內(nèi)科醫(yī)師9 名（41%），心內(nèi)科護士長3 名（14%），急危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師3 名（14%），急危重癥護士長7 名（31%）；學(xué)歷：本科11 名（50%），碩士8 名（36%），博士3 名（14%）；年齡：29～57(38.95±6.33）歲；性別：女性13 名（59%），男性9 名（41%）；職稱：高級職稱3 名（14%），副高級職稱7 名（31%），中級職稱12 名（55%）；平均工作年限為15 年。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.236、0.309，顯著性檢驗均符合P<0.001，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，詳見表1。

此次樣本數(shù)據(jù)資料中的68例患者均來自于2016年1月—2018年10月在本院進行老年股骨頸骨折治療的患者，其中男性患者以及女性患者的比例為33：35，年齡區(qū)間界定在60歲至78歲的區(qū)間范圍內(nèi)，中位年齡（69.8±1.7）歲。就診區(qū)間界定在1小時至9小時的區(qū)間范圍內(nèi)，中位就診時間（5.1±1.5）小時。68例患者中共包括高墜傷患者36例，交通致傷患者20例，摔傷患者12例。所有患者的基本資料均滿足此次樣本研究需要，且知情同意書均經(jīng)過患者以及患者家屬簽署。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2020 收錄數(shù)據(jù)，SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料通過頻數(shù)及構(gòu)成比描述；采用有效問卷回收率、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度對專家咨詢結(jié)果進行分析。運用AHP 層次分析法，建立層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)專家對指標的重要性評分， 構(gòu)建判斷矩陣， 從而計算得到各級指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

3.2.1 胸痛特點是分診工具的特異性切入點 《胸痛基層診療指南》

中明確提出了胸痛持續(xù)時間、部位和胸痛性質(zhì)與病情危重程度具有的密切關(guān)系，同時疼痛程度可預(yù)測患者的轉(zhuǎn)歸， 是提高分診質(zhì)量的重要指標。 因此本研究胸痛特點納入了胸痛持續(xù)時間、部位、性質(zhì)和疼痛程度4 個一級指標，有利于分診護士及時排查表現(xiàn)典型的胸痛患者?！都毙孕赝醇痹\診療專家共識》指出胸痛持續(xù)時間超過20 min 未緩解，需考慮急性心肌梗死的可能性

。 因此將胸痛持續(xù)時間為關(guān)鍵節(jié)點區(qū)分高危胸痛患者。 胸痛部位將2 個二級指標設(shè)定為“心前區(qū)或胸骨后，疼痛可向肩背部及左上肢放射”、“疼痛部位不固定”， 以避免護士遺漏部分表現(xiàn)為腹痛或牙痛的急性心肌梗死患者。 疼痛程度使用數(shù)字疼痛評分法，簡便易行，可節(jié)約分診時間。

3.2 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具的內(nèi)容分析

調(diào)整稅收優(yōu)惠政策，給予涉農(nóng)企業(yè)和人員更多的照顧，特別是優(yōu)惠幅度低于城鎮(zhèn)水平的更要加強調(diào)控，讓涉農(nóng)企業(yè)及人員安心、放心，機關(guān)人員賦予責(zé)任心、耐心。在優(yōu)惠政策中建議單列條款，涉農(nóng)政策一目了然，便于學(xué)習(xí)和掌握，在實際使用中較為方便，稅務(wù)機關(guān)核查時也清晰便捷。同時也要考慮城鎮(zhèn)實際情況，酌情制定相應(yīng)政策和條款，給予當(dāng)?shù)刎敹悪C關(guān)適度調(diào)配幅度的權(quán)限，經(jīng)國家審批后在當(dāng)?shù)貓?zhí)行。既體現(xiàn)公平公正，又能夠讓相關(guān)企業(yè)和人員欣然接受，共同努力生產(chǎn)經(jīng)營，減免稅收時能夠正確處理，需履行納稅義務(wù)時能夠準確申報，實現(xiàn)征稅人、納稅人和諧、穩(wěn)定、共贏的局面。

1.5 實施專家咨詢 2021 年2—5 月采取面對面、發(fā)郵件、微信的方式進行2 輪咨詢。研究小組對回收的第1 輪問卷進行整合分析，形成第2 輪問卷，并于前言中對第1 輪咨詢結(jié)果通過專家咨詢情況反饋表進行呈現(xiàn)，邀請專家參考反饋表再次評價。保留重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25、滿分比>0.2 的指標，并討論修改。

2.4 急性非創(chuàng)傷性胸痛分診工具 本研究基于HEART 評分， 通過文獻研究和回顧性資料的分析，確定了55 條與胸痛分診相關(guān)的第1 輪專家咨詢指標。依據(jù)專家意見，結(jié)合變異系數(shù)和均數(shù)標準篩選條目，第1 輪專家咨詢后刪除了22 項指標，如有專家提出實際分診中護士做“心電圖”檢查耽誤分診時間且判斷心電圖能力弱，對快速分診的意義不大。建議刪除一級指標“心電圖”，研究小組采納專家意見并予以刪除；修改了8 項二級指標，新增了3 項二級指標。第2 輪專家咨詢中主要評判指標的重要性，通過數(shù)據(jù)的刪選、專家意見和參照臨床實踐，共修改了6項二級指標。 最后確定了10 個一級指標，36 個二級指標及權(quán)重值，詳見表2。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）等于熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）兩者的均值。 本研究第1 輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.931，Cs 為0.918，Ca為0.945； 第2 輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.832，Cs 為0.782，Ca 為0.882，2 輪權(quán)威系數(shù)均>0.7， 證明專家權(quán)威程度較高。

3 討論

3.1 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具具有科學(xué)性和可靠性 本研究通過文獻研究、 頭腦風(fēng)暴和Delphi 法構(gòu)建急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具，保障了方法學(xué)的科學(xué)性和嚴謹性。 2 輪問卷有效回收率均為100%，分別有10 名（45%）、3 名（14%）專家提出了建設(shè)性意見，表明專家參與積極性較高。本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.932、0.832，函詢專家均來自綜合性三級甲等醫(yī)院，為中級及以上職稱、本科及以上學(xué)歷， 具有豐富的心內(nèi)科及急性胸痛分診經(jīng)驗，其中有16 名（73%）專家有超過10 年的護理管理年限，11 名（50%）專家從事急診胸痛分診研究工作達5 年以上， 表明專家對本研究領(lǐng)域理解深入且實踐經(jīng)驗豐富，保證了函詢結(jié)果的權(quán)威性。專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.236、0.309，均具有統(tǒng)計學(xué)意義， 表明專家的意見較一致， 函詢結(jié)果較可靠。此外工具中各指標的權(quán)重賦值相接近，并且一致性檢驗結(jié)果均<0.10，說明各指標之間具有同等重要的地位。 本研究將Delphi 法與AHP 法相結(jié)合，減少了研究中因咨詢專家主觀意見帶來的偏差， 做到了主觀判斷與數(shù)理評價有機結(jié)合， 確保工具的科學(xué)性和可靠性。

病魚全長2.5～4.2cm，在燒杯水中游動呆滯，部分魚頭上尾下，體色光澤暗淡不鮮明，頭吻部灰白色，呈“白頭白嘴”狀。解剖瀕臨死亡的加州鱸魚苗，鰓絲暗紅色、黏液偏多，部分鰓絲已破壞，尾鰭呈灰白色，胃內(nèi)少量或無食物，膽汁量少色淺，其他內(nèi)臟未見病灶。用玻片刮取加州鱸魚苗體表黏液放置在10×40倍顯微鏡下觀察，有節(jié)律地順序擺動的杯體狀蟲體，一個視野下可見4個以上蟲體，多的達10個以上。取鰓絲用玻片壓片10×40倍顯微鏡觀察，一個視野下可見5個以上蟲體，初步確診為杯體蟲引起的加州鱸魚苗死亡。

在安全設(shè)計階段，瓶裝液化氣體充裝應(yīng)優(yōu)先選擇具有自動切斷功能的整套計量衡器。在無法進行設(shè)備選型時，也可以采用計量衡器與充裝泵或自動閥進行聯(lián)鎖的方式，當(dāng)液化氣體充裝達到設(shè)定的安全預(yù)警值時，計量衡器會發(fā)出聲光報警，并輸出信號使充裝系統(tǒng)聯(lián)鎖停機，從而有效避免液化氣體超裝現(xiàn)象。

2.1 專家積極系數(shù) 本研究進行2 輪專家函詢，2輪發(fā)放問卷22 份，回收有效問卷22 份，問卷有效回收率均為100%，其中第1 輪共10 名（45%）專家提出修改意見。 第2 輪共3 名（14%）專家提出修改意見，說明專家意見基本統(tǒng)一。

3.2.2 生命體征及年齡是分診客觀評判標準 生命體征是分診護士評估急性非創(chuàng)傷性胸痛患者危重程度的重要量化標準， 具有直觀性和可靠性。 包括心率、血壓和血氧飽和度3 個一級指標，其中二級指標“血壓<90/60 mmHg”和“SpO

<90%”是關(guān)鍵指征，可提示高危胸痛， 如大面積肺栓塞主要表現(xiàn)為低血壓和休克

。 我國60 歲及以上老年人口占比25%，是罹患心血管疾病的高危人群

。 有研究顯示，年齡≥75 歲的高齡患者急性心肌梗死比例增加， 接受PCI的比例降低，臨床結(jié)局更差，且由于老年患者癥狀隱匿，不典型，缺乏特異性

，難以快速識別進行確診。因此分診護士需要重視無典型癥狀的高齡胸痛患者，從生命體征、危險因素和伴隨癥狀方面進行全面評估， 提高老年非創(chuàng)傷性胸痛患者分診識別率和救治時效性。

3.2.3 危險因素是判斷胸痛等級的敏感指標 研究顯示

高血壓、高脂血癥、吸煙喜好等危險因素與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，因此該維度共納入高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化等10 項二級指標。分診護士可結(jié)合患者自身危險因素對疾病類型進行初步預(yù)判。如高血壓一直被認為心源性胸痛疾病的獨立危險因素之一，與主動脈夾層密切相關(guān)

；“長期臥床史”、“近4 周下肢或骨盆骨折史” 是肺栓塞的危險因素。同時危險因素的類型和數(shù)量決定了患者的預(yù)后情況，如急性心肌梗死合并2 型糖尿病患者發(fā)病較早，心功能較差，冠脈病變支數(shù)較多，易并發(fā)心力衰竭、感染等，預(yù)后較差

。 因此，評估危險因素，有助于護士快速了解患者可能的疾病類型， 快速準確地分流患者從而保障急診預(yù)檢分診的準確性和時效性。

3.2.4 伴隨癥狀是分診高危胸痛患者的捷徑 當(dāng)胸痛患者出現(xiàn)本分診工具中的任一伴隨癥狀時， 均可按照高危胸痛患者進行處置。 因為本工具覆蓋了高危胸痛患者在呼吸系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的伴隨癥狀，如二級指標“暈厥”或“意識改變”是肺栓塞的首發(fā)癥狀

；胸痛伴二級指標“呼吸困難”提示急性冠脈綜合征；胸痛伴二級指標“大汗”、或休克見于急性心肌梗死、主動脈夾層

等。 因此指標“伴隨癥狀”為護士分診工作提供了積極導(dǎo)向作用，是快速篩查高危胸痛患者的捷徑。

3.3 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者分診工具的可行性Heart 評分作為目前最新的急性冠脈綜合征危險評估工具， 簡便性和預(yù)測能力均優(yōu)于其他胸痛評分系統(tǒng)

，因此本研究以HEART 評分作為理論依據(jù)，確保了重點指標的可靠性。 同時結(jié)合我國國情和臨床實際工作情況， 改進了HERAT 評分， 未納入心電圖、肌鈣蛋白2 項指標。由于我國基層醫(yī)院臨床一線護士對心電圖相關(guān)知識缺乏， 心電圖的識別能力較差

，且單一心電圖檢查對分診胸痛患者意義不大，如大部分急性肺栓塞患者的心電圖改變特征不具備特異性，極易發(fā)生誤診事件

。 因此在專家咨詢中刪除了心電圖指標。而肌鈣蛋白則未納入專家咨詢。胸痛患者最佳的診治流程是由分診護士預(yù)檢分診，判斷胸痛危重級別后，再由臨床醫(yī)生對胸痛患者明確診斷，不僅可以保障患者救治時效和安全，且充分發(fā)揮了護士的作專業(yè)性，既提高了急診護理質(zhì)量，有保證了患者安全。

4 結(jié)論

本研究以HEART 評分作為理論基礎(chǔ)， 利用Delphi 法， 在國內(nèi)外文獻檢索和分析回顧性資料的基礎(chǔ)上，構(gòu)建急性非創(chuàng)傷性胸痛分診工具，與傳統(tǒng)分診工具相比，弱化了護士主觀判斷，強化了基于客觀依據(jù)對分診結(jié)局的影響，進而提升分診質(zhì)量。但本研究也存在一定的局限性， 分診工具的評估效果還需臨床進一步研究， 需要對該分診工具的臨床適用性進行實際分診測評，轉(zhuǎn)化研究成果。

[致謝] 感謝蘭州大學(xué)羅小峰教授對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導(dǎo)！

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