既往多中心研究前培訓(xùn)采用集中授課和討論、各參研醫(yī)院分別考核的方法有一定效果

，但研究中仍然有12.55%的壓力性損傷分期誤判率

。為此，本項(xiàng)目組針對34 所參研醫(yī)院的地域分布廣泛和分散、參研護(hù)士多和皮膚損傷知識水平不一致等特點(diǎn)，設(shè)計并進(jìn)行本研究， 旨在探討在線培訓(xùn)+視頻播放的混合模式和培訓(xùn)視頻播放1+1 模式2 種方法培訓(xùn)我國不同地區(qū)參與多中心研究的護(hù)士掌握老年人常見皮膚損傷知識的效果， 為選擇適宜方法培訓(xùn)參研人員提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 培訓(xùn)對象 本項(xiàng)目獲得了東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（2020NZKY-028-01），并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心成功注冊（注冊號：ChiCTR2100042893）。2020 年6—12 月采用公開招募、項(xiàng)目組審核、簽署雙向研究協(xié)議的方式，納入全國19 個省、市、自治區(qū)共34 所三級甲等醫(yī)院參與多中心研究的護(hù)士為研究對象。樣本量估算：每個參研醫(yī)院確定目標(biāo)調(diào)研病例數(shù)， 并按項(xiàng)目組經(jīng)過預(yù)調(diào)研后明確的計算方法確定所需參研護(hù)士人數(shù)： 每例調(diào)研時間10 min×目標(biāo)調(diào)研例數(shù)=調(diào)研目標(biāo)病例所需總時間（min）÷60 min/h=調(diào)研目標(biāo)病例所需總時數(shù) （h）÷8 h/（d×人） 工作時數(shù)=參研護(hù)士人數(shù)， 考慮調(diào)研需要2 人一組和增加15%的機(jī)動數(shù)， 將參研護(hù)士人數(shù)×2÷0.85=最終需要參研護(hù)士人數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊護(hù)士；（2）護(hù)齡≥2年，傷口護(hù)理或壓瘡預(yù)防組骨干護(hù)士優(yōu)先；（3）大專及以上學(xué)歷；（4）自愿報名參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期就職于不直接護(hù)理老年患者崗位的護(hù)士， 如消毒供應(yīng)科、藥劑科、感染控制科等；（2）離開臨床護(hù)理崗位超過半年的護(hù)士；（3）兒科工作、無機(jī)會接觸老年患者的護(hù)士。34 所醫(yī)院共計納入766 名參研護(hù)士作為參研者接受培訓(xùn)。

健康調(diào)查簡表(SF-36量表)自20世紀(jì)70年代引入我國，之后在臨床廣泛應(yīng)用。與其他生命質(zhì)量評估量表相比，SF-36量表具有短小、靈活的優(yōu)點(diǎn)，其內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8方面。腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)病人術(shù)后往往伴隨排便功能下降癥狀，反映在SF-36量表中即生理功能評分下降，病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒反映在SF-36量表中即情感職能、精神健康評分下降[9]。

掃黑除惡專項(xiàng)斗爭既需要黨委政府強(qiáng)力推動，同時也需要動員廣大人民群眾廣泛參與，才能取得掃黑除惡的壓倒性勝利。基層宣傳工作肩負(fù)著宣傳、教育、組織、團(tuán)結(jié)、發(fā)動群眾的使命，面對新的歷史時期意識形態(tài)領(lǐng)域思想多元化、輿論生態(tài)復(fù)雜多變的嚴(yán)峻形勢。渝中區(qū)委區(qū)政府始終以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，深入貫徹黨中央、市委市政府決策部署，提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，高度重視掃黑除惡宣傳工作，將其作為提高政治站位的重要體現(xiàn)來落實(shí)。統(tǒng)籌謀劃對外宣傳工作，為提高宣傳工作的針對性、時效性，區(qū)委宣傳部、區(qū)委政法委牽頭，精心策劃實(shí)施“六走進(jìn)”系列主題宣傳活動。

1.2 分組和培訓(xùn)方法 培訓(xùn)前由項(xiàng)目組采用問卷測試參研護(hù)士對壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎、皮膚撕裂傷、 新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥四類皮膚損傷的掌握情況。然后制作多媒體培訓(xùn)包，主要包括四類皮膚損傷的定義標(biāo)準(zhǔn)和分期（分級）標(biāo)準(zhǔn)，壓力性損傷分期以2019 年國際壓力性損傷預(yù)防和處理指南建議分期標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)

（1 期：皮膚完整伴壓之不褪色的紅斑；2 期：完整的血清性水皰或破潰的淺表性潰瘍；3 期：全層組織缺失，但未見肌肉或肌腱或骨質(zhì)暴露；4 期：全層組織缺失，可見肌肉或肌腱或骨質(zhì)暴露；難以分期：全層組織缺失，因覆蓋有較厚的壞死組織，需要清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；深部組織損傷：皮膚完整伴有充血性水皰或瘀傷）。失禁相關(guān)性皮炎分級以2018 年30 個國家參與的專家共識推薦分級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)

（輕度：皮膚完整持續(xù)發(fā)紅，疼痛；中度：皮膚缺失，無臨床感染癥狀；重度：皮膚缺失伴有臨床感染癥狀）。皮膚撕裂傷分級以2020 年44 個國家參與的專家共識推薦分級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)

（1 級：撕裂皮膚可以完全覆蓋創(chuàng)緣，無缺失；2 級：撕裂皮膚部分覆蓋創(chuàng)面，部分缺失；3 級：撕裂皮膚完全缺失，創(chuàng)面完全暴露）。新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥以德國研究者使用的0～4 分評分標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)

（0=皮膚光滑正常，1 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚稍顯粗糙，外觀暗淡，但無脫屑；2 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚輕微粗糙，有小皮屑脫落，外觀發(fā)白；3 分判斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚明顯粗糙，小皮屑伴有大皮屑脫落， 可見皮膚裂紋樣改變；4 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚非常粗糙，大量大皮屑脫落，可見裂紋和濕疹樣改變）。 培訓(xùn)前采用參研護(hù)士自愿選擇分組，A 組523名接受項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人在線培訓(xùn)+培訓(xùn)視頻播放的混合模式，B 組243 名接受培訓(xùn)視頻播放1+1 模式，在線培訓(xùn)時間為2021 年1 月15 日， 在線培訓(xùn)通過釘釘視頻會議，同步錄制培訓(xùn)視頻推送至各參研醫(yī)院，由各參研醫(yī)院負(fù)責(zé)人組織本單位A、B 組護(hù)士在隨后2 周內(nèi)完成視頻播放培訓(xùn)，B 組增加一次培訓(xùn)視頻復(fù)習(xí)，簡稱視頻播放1+1 模式。

2.2 培訓(xùn)效果 766 名參訓(xùn)護(hù)士考核4 種皮膚損傷知識總平均分93.82±6.64 分，A 組總平均得分與B組相近。 2 組參研護(hù)士掌握4 種皮膚損傷的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2 結(jié)果

3.1 在職培訓(xùn)是解決護(hù)士普遍缺乏皮膚損傷知識的重要手段 全球不同國家的護(hù)士普遍缺乏皮膚損傷評估和預(yù)防相關(guān)知識

，國內(nèi)三級甲等醫(yī)院510名ICU 護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防知識不足70 分。 澳大利亞一所三級綜合性醫(yī)院隨機(jī)抽取306 名護(hù)士，測試其識別壓力性損傷分期知識平均得分為66.7分，大專、本科和碩士學(xué)歷護(hù)士得分均低于70 分，認(rèn)為不同學(xué)歷護(hù)士都需要加強(qiáng)在職培訓(xùn)

。 伊朗一所教學(xué)醫(yī)院報告， 隨機(jī)抽取該醫(yī)院214 名注冊護(hù)士測試壓力性損傷知識，僅27.24 分，認(rèn)為必須通過在職培訓(xùn)提高知識水平和實(shí)踐能力

。 臨床護(hù)士識別皮膚撕裂傷的準(zhǔn)確率更低而使其成為 “被遺忘的傷口”

。美國多中心研究顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士缺乏知識使2/3 的老年失禁患者未得到預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理

。 而新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥是近年才被關(guān)注的老年皮膚問題

，相關(guān)知識護(hù)士更未掌握。 本研究要求所有參研醫(yī)院的參研護(hù)士采用相同的標(biāo)準(zhǔn)和方法準(zhǔn)確區(qū)分老年人四類皮膚損傷的嚴(yán)重度， 較以往多中心研究識別其中某一類皮膚損傷難度更大

。培訓(xùn)前摸底顯示， 所有參研護(hù)士對皮膚損傷的知識掌握均不理想， 成為開展多中心研究前必須解決的問題。 參考國內(nèi)外有效的同質(zhì)化培訓(xùn)方法

，考慮了我國應(yīng)用最多的線上培訓(xùn)方法， 結(jié)合臨床護(hù)士工作特點(diǎn)， 本研究設(shè)計了在線培訓(xùn)結(jié)合視頻播放的混合模式

和視頻播放1+1 模式作為本研究的主要培訓(xùn)方法，旨在探索大范圍、多中心研究前適宜的在職培訓(xùn)方法。

1.3 考核方法 項(xiàng)目組根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和研究目的，設(shè)計四類皮膚損傷20 張照片為題干的60 個問題試卷，所有照片均為原創(chuàng)，去除提示標(biāo)簽，像素清晰可辨。 每張照片設(shè)3 個問題：（1）照片所示的皮膚損傷屬于哪類？選擇題（1 分），（2）損傷分期（級）判斷？填充題（2 分），（3）簡述判斷依據(jù)？ 簡答題（2 分），滿分100 分。 試卷通過“問卷星”網(wǎng)站形成手機(jī)鏈接，完成培訓(xùn)1 周后，項(xiàng)目組通過微信向其推送試卷鏈接，所有參訓(xùn)者使用手機(jī)在線獨(dú)立答題并提交， 考核時間為1 h，1 h 后考試通道自動關(guān)閉。

3 討論

2.1 一般資料 34 所三級甲等醫(yī)院766 名參研護(hù)士自愿參加A 組和B 組培訓(xùn)的參訓(xùn)率和參考率均100%，年齡23～58（35.21±6.30）歲，護(hù)齡2～39（13.58±7.25）年，女性和男性分別占749 名（占97.8%）和17 名（2.2%）。 本科學(xué)歷最多，占88.8%（n=680），碩士和大專分別占6.6%（n=51）和4.6%（n=35）。中級職稱最多，占50.5%（n=387），初級和高級職稱分別占34.9%（n=267）和14.6%（n=112）。普通注冊護(hù)士最多，占69.7%（n=513），其次為傷口造口失禁護(hù)理和其他專業(yè)（老年護(hù)理、營養(yǎng)和重癥監(jiān)護(hù)等）專科護(hù)士分別占26.5%（n=203）和6.5%（n=50）。 培訓(xùn)前摸底結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有參研護(hù)士掌握壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎知識準(zhǔn)確率70%～80%， 皮膚撕裂傷知識準(zhǔn)確率40%～50%， 新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥知識均不了解。 2 組參研護(hù)士的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

走在路上看到的場景、幼兒園發(fā)生的沖突、動畫片里看到的故事，我總是時不時這么問她，然后和她討論思考。有的問題孩子無法回答，我就會告訴她；有的問題她有了自己一定的答案，我也會順勢引導(dǎo)。

3.2 2 種方法培訓(xùn)參研護(hù)士掌握四類皮膚損傷的效果接近 34 所三級甲等醫(yī)院766 名參研護(hù)士分2組培訓(xùn)，2 周內(nèi)參訓(xùn)率和參考率均達(dá)到100%。 2 組護(hù)士在基線可比下（均P＞0.05），培訓(xùn)后總平均得分相近（P＞0.05），壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎、皮膚撕裂傷和新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥四類皮膚損傷得分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），說明2 種方法培訓(xùn)效果一致。分析2 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，混合模式培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)是在線培訓(xùn)授課后授課者和參訓(xùn)者可以面對面問答，并深入討論，有助于提高參訓(xùn)者的學(xué)習(xí)熱情并增強(qiáng)記憶； 結(jié)合視頻播放復(fù)習(xí)可讓護(hù)士回憶培訓(xùn)和討論過程， 特別是視頻中四類皮膚損傷的圖片可以反復(fù)播放，相當(dāng)于典型病例教學(xué)，有助于理解和記憶

。缺點(diǎn)是在線培訓(xùn)需要在規(guī)定時間內(nèi)上線，容易受時間和網(wǎng)速的影響，且耗費(fèi)的人力物力較多。視頻播放模式培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)是不受時間和網(wǎng)速影響， 可以合理利用時間，簡便易行，護(hù)士可以自行根據(jù)時間播放復(fù)習(xí)，缺點(diǎn)是無法面對面問答和討論。 據(jù)此認(rèn)為，本研究采用的2 種培訓(xùn)方法均適用于多中心研究前參研護(hù)士的在職培訓(xùn)?；? 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，視頻播放更適合當(dāng)前疫情防控及臨床工作繁忙時使用，有助于避免人員聚集和護(hù)士合理利用時間學(xué)習(xí)。

值得注意的是，2 組培訓(xùn)后皮膚干燥得分均未達(dá)到90 分以上，與培訓(xùn)前摸底顯示我國臨床護(hù)士普遍缺乏皮膚干燥相關(guān)知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 今后應(yīng)將老年皮膚干燥與壓力性損傷、 失禁相關(guān)性皮炎和皮膚撕裂傷共同列入常態(tài)化皮膚管理

，強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士識別和預(yù)防皮膚干燥的知識與技能， 以提高有效護(hù)理質(zhì)量。

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