血管通路是急危重癥患者的生命通路， 能夠用于快速給藥和補液以挽救患者生命，改善患者預(yù)后。其主要分為外周靜脈通路、中心靜脈通路和骨內(nèi)通路。研究表明

，建立中心靜脈通路成功率較低、耗時長且并發(fā)癥多。近年來骨內(nèi)通路在急危重癥患者中的應(yīng)用價值雖得到證實， 但留置時間不得超過24 h

，且對患者造成的疼痛感明顯。 故外周靜脈通路的使用在急危重癥患者救治中更為常見， 也被作為優(yōu)先選擇的血管通路

。 雖然外周靜脈導(dǎo)管置入是臨床護理實踐中較為常見和基礎(chǔ)的操作

，但緊急情況下，導(dǎo)管置入的必要性、適應(yīng)證等流程的規(guī)范性和科學(xué)性有待進一步加強

。 高質(zhì)量的臨床實踐指南可指導(dǎo)臨床護理工作，進一步提高護理質(zhì)量

。 目前國內(nèi)外有關(guān)靜脈通路建立的指南并不少見， 但各指南中有關(guān)急危重癥患者外周靜脈通路建立的內(nèi)容較為分散且推薦意見形成過程質(zhì)量參差不齊。 故本研究對內(nèi)容涉及急危重癥患者外周靜脈通路建立相關(guān)指南進行系統(tǒng)檢索、篩選、評價和內(nèi)容分析，提取相關(guān)推薦意見， 以期為構(gòu)建高質(zhì)量急危重癥患者外周靜脈通路指南提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表的指南、專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（2）推薦意見涉及急危重癥患者外周靜脈通道建立、靜脈治療等內(nèi)容；（3）對于已修訂或更新的指南納入最新版；（4）語言為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不完整的指南，或只有簡介、摘要、草案的簡要版和最佳實踐信息冊等；（2）國外指南直接翻譯版或重復(fù)指南、指南解讀；（3）以個人論著、推薦意見發(fā)布的指南。

1.2 檢索策略 檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、學(xué)科專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站及電子數(shù)據(jù)庫， 主要包括英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegegiate Guidelines Network，SIGN)、 美國國家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫 （National Guideline Clearinghouse, NGC) 、新西蘭指南網(wǎng)（New Zealand Guidelines Group，NZGC）、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫 （Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines, CMACPG）、醫(yī)脈通；美國輸液護士協(xié)會（Infusion Nursing Society，INS）、國際輸液和血管通路協(xié)會 （National Infusion and Vascular Access Society，NIVAS）、 美 國 心 臟 協(xié) 會（American Heart Association，AHA）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）；中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science。 檢索建庫以來至2021 年7 月的所有資源。

提出了基于磁開關(guān)的近方波LC-Marx發(fā)生器技術(shù)路線，該路線的主要優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡單，實現(xiàn)了所有開關(guān)的固態(tài)化，免去了專門的觸發(fā)系統(tǒng)，基于同一套磁芯控制系統(tǒng)以保證各級導(dǎo)通放電的同步性。發(fā)生器基于多倍頻電壓脈沖疊加的原理，實現(xiàn)了近似方波脈沖的輸出。設(shè)計了具備10 GW方波脈沖輸出能力的Marx發(fā)生器電路結(jié)構(gòu)。結(jié)果表明，輸出脈沖能夠滿足要求。下一步工作主要是完善所提出的近似方波脈沖Marx發(fā)生器的理論分析，進行結(jié)構(gòu)設(shè)計與場分布模擬研究，為實際裝置的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

本工程根據(jù)BIM模型建立動態(tài)的施工平面布置模型，將本工程劃分為地下結(jié)構(gòu)工程、主體結(jié)構(gòu)工程及裝飾裝修工程三個施工階段，根據(jù)不同階段的進度及資源需求，分別規(guī)劃施工平面布置圖，在動態(tài)模型里可進行各種生產(chǎn)要素管理。

2.4 納入指南內(nèi)容分析結(jié)果 本研究中納入的16篇指南共提取出12 個主題，分別為穿刺時機、患者評估、通路選擇、血管準(zhǔn)備、置管部位、敷料選擇、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管維護、穿刺次數(shù)、舒適護理、輔助技術(shù)、感染/安全防控，各主題、副主題及相關(guān)內(nèi)容舉例見表4。

1.3 指南篩選、資料提取與整合 2 名研究人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻進行篩選并對比篩選結(jié)果，若出現(xiàn)不同意見則由第三方判斷。 采用內(nèi)容分析法

對納入的臨床實踐指南內(nèi)容進行閱讀及分析， 提取指南信息包括：名稱、發(fā)布/更新時間、目標(biāo)人群、發(fā)布機構(gòu)、發(fā)布國家、參考文獻數(shù)、指南類型等，以納入指南為分析樣本，對指南的推薦意見進行整合，形成主題進行歸類，推薦意見一致則進行合并，若不一致，則以推薦意見形成的證據(jù)等級為依據(jù)，選擇高質(zhì)量證據(jù)

。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進行評價者間一致性分析， 具體方法為計算2 名評價者對相關(guān)指南評價結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （interclass correlation coefficient, ICC），ICC 取值為0～1，當(dāng)ICC 大于0.75是說明一致性較高

。

1.4 質(zhì)量評價 循證指南運用指南研究與評估系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research ＆ EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）進行質(zhì)量評價，該評估工具包括6 個領(lǐng)域共23 個條目，每個條目根據(jù)指南報告信息的質(zhì)量取值1～7 分，并將每個領(lǐng)域分值進行標(biāo)準(zhǔn)化計算

，根據(jù)最終評分結(jié)果將指南分為A 級（強烈推薦）：指南各領(lǐng)域標(biāo)化百分比≥60%；B 級（推薦）：標(biāo)化百分比有＜60%的領(lǐng)域，但≥30%的領(lǐng)域≥3 個；C 級（不推薦）：標(biāo)化百分比＜30%的領(lǐng)域≥3 個

。 專家共識指南采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，該評價標(biāo)準(zhǔn)包括6 個條目，每個條目回答選項為是、否、不清楚及不適用

，最終評價結(jié)果由研究者根據(jù)總體質(zhì)量討論決定

。 以上質(zhì)量評價過程由2 名經(jīng)過質(zhì)量評價培訓(xùn)的評價者獨立進行，出現(xiàn)意見分歧時向循證護理專家咨詢解決。

2 結(jié)果

2.3 納入指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 納入指南基本特征 本研究共納入16 篇指南，其中循證指南11 篇

，專家共識5 篇

，分別來自加拿大、西班牙、美國、英國、中國、意大利和愛爾蘭，指南的發(fā)布機構(gòu)均為權(quán)威醫(yī)學(xué)組織。 16 篇指南中以急危重癥患 者為目標(biāo)人群的僅6 篇

，且更側(cè)重于急危重癥疾病治療相關(guān)指導(dǎo)意見，有關(guān)靜脈通路建立的內(nèi)容較少且分散。 有10 篇指南均于5 年內(nèi)發(fā)布，各指南仍在持續(xù)更新。 見表1。

參考Zhang等[20]的方法：將制備好的丁香酚微乳與1%的海藻酸鈉溶液以體積比1:1混合，磁力攪拌(600 r·min-1)混合均勻，用3 mol·L-1的檸檬酸溶液將混合體系的pH調(diào)至4.5，得到海藻酸鈉修飾微乳。

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初步檢索到1 648 篇，閱讀全文后最終納入16 篇指南，英文12 篇

，中文4 篇

。 文獻篩選流程詳見圖2。

2.3.2 專家共識 2 名研究者對5 篇以專家共識為 基礎(chǔ)的指南質(zhì)量評價最終結(jié)果見表3。

2.3.1 循證指南 11 篇循證指南各領(lǐng)域質(zhì)量評價得分情況、 推薦級別及2 名評價者對循證指南質(zhì)量評價的一致性檢驗結(jié)果見表2。

采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進行計算機檢索。 中文檢索詞為“外周靜脈通路/外周導(dǎo)管/靜脈留置導(dǎo)管/靜脈留置針/液體治療/液體復(fù)蘇/導(dǎo)管相關(guān)血流感染”，“急危重癥/重癥/急診/ICU/多發(fā)傷/膿毒血癥/休克/消化道出血/心衰/急性呼吸窘迫綜合征/心臟驟停/腦卒中/主動脈夾層/心肌梗死”，“指南/共識/標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范”。 英文檢索詞為“ Infusions, Intravenous/infusion therapy/peripheral Intravenous/peripheral catheterization/peripheral venous access/peripheral venous catheterization/dwell catheter/catheter related bloodstream infection*/peripheral venous catheterrelated infection*”， “intensive care units/emergency department*/critical illness/multiple trauma/sepsis/shock/gastrointestinal hemorrhage/heart failure/acute respiratory distress syndrome/heart arrest/Stroke/aortic dissection/Myocardial Infarction”， “clinical practice guideline /guideline/guidance/standard/consensus/ best practice”。 按照各個指南網(wǎng)及數(shù)據(jù)庫檢索式構(gòu)建規(guī)范，對相應(yīng)檢索詞進行組合形成檢索式，對于沒有高級檢索的指南網(wǎng)， 應(yīng)用數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果對應(yīng)的檢索式進行檢索

。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見圖1。

七哥不帥，但五官很立體，皮膚微黑，不多言。搞戶外的沒有小白臉，肌肉線條不用說，讓女生見了就忍不住流口水。

3 討論

3.1 納入指南質(zhì)量評價結(jié)果分析 因AGREEⅡ僅適用于對臨床實踐指南進行評價， 故本研究對納入的11 篇循證指南進行了評價，由表2 可見，11 篇指南中有6 篇指南被評價為A，5 篇被評價為B， 循證指南總體質(zhì)量較高，但部分指南在嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及獨立性領(lǐng)域有待提高。 嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域強調(diào)指南推薦意見形成過程的科學(xué)性。 在本研究中，指南3

未提供檢索證據(jù)的具體方法、 選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)體的強度和局限性，指南11

未清晰描述形成推薦建議的方法， 且二者在指南發(fā)布前需外部專家評審及指南更新方面均未見報告，導(dǎo)致指南該領(lǐng)域得分較低。2017 年國際實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)工作組推出了指南報告標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定需要“報告檢索證據(jù)的方法，包括年代范圍和檢索所用數(shù)據(jù)庫， 以及證據(jù)的篩選標(biāo)準(zhǔn)”

，故指南形成及報告格式仍需要進一步的標(biāo)準(zhǔn)化及國際化，以提高指南的推廣性及適用性。應(yīng)用性領(lǐng)域得分高低一定程度上決定指南推薦意見在臨床情境下轉(zhuǎn)化為臨床實踐操作的順利與否，指南3

和指南4

在應(yīng)用性領(lǐng)域得分相對較低的原因在于對于促進因素和阻礙因素的分析不到位、 未提供指南應(yīng)用的相關(guān)意見和/或工具、未考慮推薦建議應(yīng)用時潛在的相關(guān)資源及未提及監(jiān)督和/或?qū)徲嫎?biāo)準(zhǔn)。 指南的科學(xué)應(yīng)用是指南開發(fā)的意義所在， 指南在制定過程中應(yīng)多角度、 多方面分析推薦意見具體實施過程中可能存在的阻礙和促進因素， 為阻礙因素提供可供解決的途徑，充分發(fā)揮促進因素作用，結(jié)合具體臨床情景，推動推薦意見轉(zhuǎn)化。 獨立性領(lǐng)域強調(diào)指南開發(fā)的客觀性。指南2

、指南4

、指南10

、指南11

對于贊助單位及指南開發(fā)組成員的利益沖突并未提及，導(dǎo)致該領(lǐng)域總體平均分最低。納入的5 篇專家共識指南總體質(zhì)量較高，但指南5

、指南9

2 篇中國專家共識未報告觀點來源及是否參考其他相關(guān)文獻，5 篇專家共識指南的推薦意見均未見與其他文獻觀點分歧的之處，故該條目均評價未“不清楚”。

3.2 納入指南推薦意見內(nèi)容分析 本研究共提取12個急危重癥患者外周靜脈置管相關(guān)推薦意見的主題，其中通路選擇、置管部位選擇、穿刺次數(shù)、舒適護理、輔助技術(shù)及拔管6 個主題或副主題的內(nèi)容在急危重癥人群中特異性較強，故僅針對以上主題進行討論。

3.2.1 首選在肘前區(qū)置入16～20 G 的外周靜脈導(dǎo)管，滿足液體治療需求 本研究中有12 篇指南

涉及急危重癥患者血管通路和置管部位的選擇。 2020年AHA 心肺復(fù)蘇指南推薦在沒有現(xiàn)成靜脈通路的情況下可建立骨內(nèi)通路

，但其留置時間不能超過24 h，只能作為短期緊急通路使用。 因此，只有在嘗試外周靜脈置管2 次失敗后，才可考慮建立骨內(nèi)通路

。 在為普通患者進行外周靜脈置管時多選用22～24G 型號的套管置于手背或前臂，避免在手腕及肘窩處置管，以降低意外拔管和靜脈炎的風(fēng)險

。 但對于急危重癥患者而言，各個指南都認(rèn)可應(yīng)首選更大的靜脈套管（16～20 G），且在大靜脈建立外周靜脈通路。 導(dǎo)管型號代表導(dǎo)管管徑的大小，管徑越大，單位時間內(nèi)流經(jīng)的液體量越大，如16 G 的外周靜脈套管流速為155 mL/min，加壓時可達334 mL/min，可滿足急危重癥患者快速補液的需求

，而24 G 的外周靜脈套管流速僅為20 mL/min。在上肢外周大靜脈中，頭靜脈和貴要靜脈流速可達到40 mL/min、95 mL/min；肘前（頭正中、貴要正中、肘正中）靜脈流速更高，足以容納大口徑套管，且血液稀釋效果好

。 因此，對于需要進行液體復(fù)蘇的創(chuàng)傷、燒傷、低血容量性休克等急危重癥患者，應(yīng)該在肘前區(qū)留置2 個16～20 G 外周靜脈導(dǎo)管

，以達到較大的輸液速度和輸液量，保證藥物的及時及持續(xù)輸注。

3.2.2 利用輔助技術(shù)提高穿刺成功率，采取措施減輕穿刺疼痛 周圍靜脈可在大出血或嚴(yán)重脫水狀態(tài)下發(fā)生塌陷或關(guān)閉，導(dǎo)致急危重癥患者靜脈穿刺困難或無法置管，且多項指南

對外周靜脈穿刺次數(shù)進行了限制（≤4 次）。 多次穿刺失敗不僅給患者帶來疼痛，且可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，耽誤患者疾病治療，故因采取措施提高穿刺成功率，減輕穿刺疼痛。指南

提出需要在“置管前充分評估患者是否有不良置管史、針頭恐懼癥及患者的疼痛忍受度等”， 給予患者藥物或非藥物干預(yù)以減輕患者穿刺疼痛感。但最關(guān)鍵的還是要提高穿刺成功率，故為急危重癥患者進行外周靜脈穿刺前，應(yīng)充分評估患者的靜脈情況，對于置管困難患者，通過血管可視化技術(shù)

，如實時動態(tài)超聲或紅外成像，準(zhǔn)確定位穿刺靜脈，可視化引導(dǎo)穿刺以提高穿刺成功率，減輕穿刺疼痛。 且有研究顯示

ICU護士應(yīng)用超聲技術(shù)進行外周靜脈穿刺能顯著提高初次置管成功率、減少穿刺次數(shù)。 但操作者技術(shù)水平是影響血管可視化技術(shù)推廣的因素之一

，故對于急危重癥?？谱o士而言，應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，掌握此類輔助技術(shù)以增強其在急危重癥患者外周靜脈通路建立中的應(yīng)用，為急危重癥患者救治提供安全保障。

3.2.3 規(guī)范評估導(dǎo)管、掌握拔管指征，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并 發(fā) 癥 本 研 究 中 有7 篇 指 南

指 出 應(yīng) 根據(jù)臨床指征拔管， 臨床指征主要指導(dǎo)管相關(guān)感染征象

，如穿刺部位的紅腫、滲出等，其次導(dǎo)管留置必要性

、置管環(huán)境及技術(shù)的無菌

也是影響是否拔管的重要因素。 根據(jù)臨床指征拔管減少患者在未出現(xiàn)臨床指征時常規(guī)更換導(dǎo)管帶來的疼痛，且可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但拔管指征的確認(rèn)必須以導(dǎo)管評估為基礎(chǔ)，本研究中只有2 篇指南

強調(diào)了評估的重要性。可見，醫(yī)務(wù)人員雖意識到臨床指征對于拔管的指導(dǎo)意義，但對于臨床指征的評估時機、評估頻率及使用的評估工具等缺乏一定的規(guī)范性。 急危重癥患者大都在入院時已留置外周靜脈導(dǎo)管， 故針對院外帶入的外周靜脈導(dǎo)管要嚴(yán)格執(zhí)行評估程序，根據(jù)評估結(jié)果及時拔出不必要導(dǎo)管， 且在后續(xù)的導(dǎo)管維護過程中，規(guī)范化評估并記錄導(dǎo)管情況，一旦出現(xiàn)拔管指征，應(yīng)立即拔除，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

給予常規(guī)健康教育，干預(yù)時間為1個月，內(nèi)容包括入院宣教、飲食指導(dǎo)，護理人員于病人住院期間為其分發(fā)血液透析相關(guān)宣傳手冊等。

4 結(jié)論

本研究納入的指南總體質(zhì)量較高， 提取的推薦意見涉及急危重癥患者外周靜脈通路選擇、 置管部位選擇、穿刺次數(shù)等，對急危重癥患者外周靜脈通道規(guī)范建立及維護具有一定的指導(dǎo)意義。但因人力、物力限制，導(dǎo)致本研究仍存在一定局限性：（1）本研究以急危重癥患者為目標(biāo)人群， 但因急危重癥患者包含病種較多，雖盡可能包含常見急危重癥，但仍無法避免檢索人群不全的問題；（2） 本研究納入的指南中，僅有4 篇為本土指南，且以專家共識為主，唯一的循證指南并未持續(xù)更新， 導(dǎo)致推薦意見的科學(xué)性及有效性存疑。由于文化背景、醫(yī)療環(huán)境等因素的差異，直接應(yīng)用國外高質(zhì)量循證指南存在一定風(fēng)險，因此，應(yīng)結(jié)合我國文化背景，以循證方法學(xué)為基礎(chǔ)，系統(tǒng)整合相關(guān)證據(jù)，強調(diào)急危重癥患者特殊性，構(gòu)建適合我國國情的急危重癥患者外周靜脈通路建立相關(guān)實踐指南， 并周期性結(jié)合最新證據(jù)進行推薦意見更新，以期更好地指導(dǎo)臨床護理工作。

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