左建嬌，王 津，魏 萱，李 剛，李玉嬋

糖尿病腎病(DN)是終末期腎病常見原因，發(fā)病機制為胰島素代謝障礙導(dǎo)致高血糖，長期高血糖造成腎臟血流動力學(xué)改變及葡萄糖代謝障礙，最終促使眾多細胞因子、生長因子激活，早期會出現(xiàn)微量蛋白尿，疾病進一步進展則會出現(xiàn)大量蛋白尿、血壓升高、腎功能下降等[1]。近年，我國DN發(fā)病率呈上升趨勢，目前主要治療方法為控制血糖血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂及調(diào)整生活方式等。中醫(yī)認為，DN病因在于脾氣虧虛，脾氣主升功能下降，陰液下流，久之陰液虧虛，腎氣虧虛，閉藏腎精失常，精微下注，則產(chǎn)生蛋白尿[2]。雷公藤多苷片主要成分為雷公藤堿和雷公藤二萜內(nèi)酯，其具有類激素免疫抑制劑作用和抗炎作用；百令膠囊通過低溫發(fā)酵制成，主要成分是冬蟲夏草[3]。兩種藥物在保護患者腎臟、延緩疾病進展方面有一定效果?；诖耍疚倪x取120例Ⅳ期DN采用不同方法治療，以觀察雷公藤多苷片聯(lián)合百令膠囊的治療效果。

1 資料及方法

1.1選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白定量>0.5 g但腎功能正常;符合Ⅳ期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲或<18歲；哺乳期或妊娠期婦女；患嚴重心腦血管等急性病或嚴重感染患者；對本研究所用藥物過敏者；同時需服用與百令膠囊和雷公藤多苷片有配伍禁忌的藥物者；凝血功能障礙者；有精神障礙、酗酒及藥物濫用史者；有其他泌尿系統(tǒng)疾病者；嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤者。

1.2一般資料 選取2017年1月—2021年6月我院120例Ⅳ期DN，按治療方法分為雷公藤聯(lián)合百令組、百令組及對照組各40例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 3組均予控制血壓、控制血糖、飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg、每日1次口服；百令組在對照組基礎(chǔ)上予百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036)5粒、每日3次口服；雷公藤聯(lián)合百令組在百令組基礎(chǔ)上加用雷公藤多苷片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020415)1 mg/(kg·d)、分3次口服。3組均連續(xù)治療6個月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效[5]：顯效：24 h尿蛋白定量較治療前下降>40%;有效：24 h尿蛋白定量較治療前下降<40%;無效：24 h尿蛋白定量與治療前比較無明顯改變。總有效率以顯效+有效計算。

1.4.224 h尿蛋白定量及尿足細胞數(shù)：3組分別于治療前、治療3和6個月時測定24 h尿蛋白定量及尿足細胞數(shù)。

1.4.3不良反應(yīng)：3組均隨訪6個月，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 治療后雷公藤聯(lián)合百令組顯效34例，有效5例，無效1例，總有效率為97.5%；百令組顯效15例，有效19例，無效6例，總有效率為85.0%；對照組顯效8例，有效18例，無效14例，總有效率為65.0%。雷公藤聯(lián)合百令組總有效率高于百令組和對照組，且百令組高于對照組(P<0.05)。

2.224 h尿蛋白定量 治療3個月時，3組24 h尿蛋白定量較治療前下降，且雷公藤聯(lián)合百令組低于百令組、對照組(P<0.05)，但百令組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6個月時，3組24 h尿蛋白定量低于治療3個月時，且雷公藤聯(lián)合百令組和百令組低于對照組，雷公藤聯(lián)合百令組低于百令組(P<0.05)。見表1。

表1 3組Ⅳ期糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量比較

2.3尿足細胞數(shù) 治療3個月時，3組尿足細胞數(shù)較治療前減少，且雷公藤聯(lián)合百令組少于百令組、對照組(P<0.05)，但百令組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6個月時，3組尿足細胞數(shù)少于治療3個月時，且雷公藤聯(lián)合百令組和百令組少于對照組，雷公藤聯(lián)合百令組少于百令組(P<0.05)。見表2。

表2 3組Ⅳ期糖尿病腎病患者治療前后尿足細胞數(shù)比較個/ml)

2.4不良反應(yīng) 治療期間雷公藤聯(lián)合百令組發(fā)生頭痛頭暈及肝功能異常各2例，惡心、咽部不適、白細胞減少各1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%；百令組發(fā)生惡心、咽部不適各2例，頭痛頭暈1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；對照組發(fā)生頭痛頭暈2例，惡心及咽部不適各1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。3組治療后總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

DN作為糖尿病最嚴重的微血管并發(fā)癥，可累及約40%的糖尿病患者，糖尿病患者發(fā)生腎臟損害時，會出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，當(dāng)病情日趨嚴重可發(fā)展至終末期腎衰竭，是糖尿病患者死亡危險因素[6-9]。DN發(fā)病機制復(fù)雜多樣，包括遺傳易感性、糖脂代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細胞因子、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、血管損傷、免疫反應(yīng)、自噬、外泌體等[10]。有研究報道，足細胞作為腎小球濾過屏障的重要組成部分，在對大分子濾過過程中發(fā)揮重要作用[11-14]。另有研究報道，DN形成過程中，尿足細胞病變可影響結(jié)構(gòu)蛋白分布及產(chǎn)生，致蛋白表達降低，同時尿足細胞與腎小球基底膜間的黏附性也降低，尿足細胞因此易脫落并排出體外[15]。本研究顯示，雷公藤聯(lián)合百令組治療6個月24 h尿蛋白定量明顯降低，尿足細胞數(shù)明顯減少，證明雷公藤多苷和百令膠囊聯(lián)合治療Ⅳ期DN，可明顯改善患者腎小球濾過功能、減少尿蛋白，足細胞數(shù)明顯增多,腎小球基底膜間黏附性明顯增強。

目前本病治療多采取控制血糖和血壓等方法，但仍不能有效控制，最終會發(fā)展為終末期腎病。百令膠囊是一種由低溫發(fā)酵工藝人工合成的蟲草[16]，可補肺益腎、止血化痰[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蟲草含有多種人體所必需的氨基酸，可促進肝臟中蛋白質(zhì)及核酸合成;蟲草素作為蟲草有效成分，具有提高機體免疫力[18]、阻礙腎小管間質(zhì)纖維化進程、保護腎功能的作用[19]。有研究報道，百令膠囊可減少DN模型鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長因子表達,而TGF-β1是DN的重要發(fā)病因素,并且百令膠囊可明顯減少大鼠24 h尿蛋白定量，從而抑制腎臟纖維化,延緩腎小球硬化進程[20-21]。

雷公藤多苷片有效成分雷公藤多苷提取自雷公藤根部，具有脂溶性，用于腎病治療已有20多年[22-23],抗炎作用明顯,可有效改善毛細血管通透性,抑制急性滲出和慢性增生性炎癥[24-26]，通過自身細胞免疫和體液免疫有效抑制因免疫因素誘導(dǎo)的腎小球系膜增厚進程[27]。

本研究結(jié)果顯示，雷公藤聯(lián)合百令組總有效率高于百令組和對照組，但3組治療期間不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雷公藤多苷片聯(lián)合百令膠囊治療Ⅳ期DN臨床效果較好，且安全性較高。有研究報道，應(yīng)用雷公藤多苷片會導(dǎo)致骨髓抑制、肝功能損傷等不良反應(yīng)，藥物減量后均好轉(zhuǎn)[28]。本研究結(jié)果顯示，雷公藤聯(lián)合百令組個別患者出現(xiàn)輕微白細胞減少及肝功能異常，提示應(yīng)用雷公藤多苷片易出現(xiàn)骨髓抑制、肝損傷等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)注意其用量并及時處理，以避免出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

綜上，雷公藤多苷片聯(lián)合百令膠囊治療Ⅳ期DN效果確切，可明顯降低24 h尿蛋白定量，減少尿足細胞數(shù)，保護腎功能，且安全性較高。