馬玉靜，張 偉，袁 欣

腦卒中是由腦部血管破裂或血管阻塞導致腦部供血不足的一種急性腦血管疾病，具有高致殘率、高發(fā)病率、高病死率的特點[1]。腦卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)為其最常見的并發(fā)癥之一，為繼發(fā)肺實質性感染，多發(fā)生于重癥腦卒中患者。腦卒中和繼發(fā)肺部感染二者可相互作用，共同影響疾病預后轉歸[2]。因此，對SAP的危險因素和早期診斷指標進行分析有助于SAP的早期診斷與預防，從而改善臨床預后。肝素結合蛋白(HBP)是中性粒細胞來源的顆粒蛋白，正常人血中含量較低，但當發(fā)生感染時，中性粒細胞受到刺激，HBP釋放量增加，可作為呼吸道局部感染的診斷指標，且診斷效能較C反應蛋白和降鈣素原等常用指標高[3-4]。因此，筆者對SAP的危險因素進行分析，并評估血漿HBP水平對SAP的預測價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年4月—2020年12月我院收治的重癥腦卒中310例的臨床資料。納入標準：臨床資料完整；符合1999年全國第四屆腦血管病會議制定的重癥腦卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT、MRI等檢查確診；發(fā)病后72 h內入院；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<10分。排除標準：合并神經源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、間質性肺炎或肺腫瘤者；嚴重心功能障礙者；肺癌、肺結核等其他肺部疾病者；卒中發(fā)病前3個月內嚴重感染性疾病者。根據(jù)《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[6]中SAP診斷標準，將重癥腦卒中患者分為SAP組120例，非SAP組190例。

1.2方法 收集入組患者性別、年齡、卒中類型、卒中部位、疾病史、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、氣管插管/切開、藥物使用史、GCS、NIHSS評分等情況及HBP水平。

2 結果

2.1腦卒中患者SAP危險因素分析 單因素分析結果顯示，SAP組年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、房顫、卒中史、吸煙史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預防性抗菌藥物者患者占比高于非SAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 重癥腦卒中患者發(fā)生SAP危險因素單因素分析[例(%)]

2.2腦卒中患者發(fā)生SAP的多因素分析 以是否發(fā)生SAP為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，賦值為，性別：男=1，女=2；年齡：≥65歲=1，<65歲=2；卒中類型：腦出血=1，腦梗死=2；卒中部位：腦干=1，小腦=2，大腦半球=3，其他=4；高血壓病史：有=1，無=2；糖尿病史：有=1，無=2；慢性支氣管炎：有=1，無=2；房顫：有=1，無=2；卒中史：有=1，無=2；吸煙史：有=1，無=2；飲酒史：有=1，無=2；吞咽障礙：有=1，無=2；氣管插管/切開：有=1，無=2；脫水劑：有=1，無=2；使用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑：有=1，無=2；使用預防性抗菌藥物：有=1，無=2。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、卒中史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預防性抗菌藥物是腦卒中患者發(fā)生SAP的獨立危險因素。見表2。

表2 重癥腦卒中患者發(fā)生SAP的多因素Logistic回歸分析

2.3SAP組和非SAP組HBP水平比較 SAP組HBP水平為(18.10±6.80)μg/L，非SAP組HBP水平為(7.31±2.21)μg/L。SAP組HBP水平高于非SAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4血漿HBP對SAP的預測價值 ROC曲線分析顯示，血漿HBP預測SAP的曲線下面積(AUC)為0.927，95%CI為0.885，0.969，當HBP水平>10.21 μg/L時，其敏感度為90.00%，特異度為99.50%。見圖1。

圖1 血漿HBP對SAP預測價值的ROC曲線

3 討論

肺部是重癥腦卒中后首要感染部位，而SAP是導致重癥腦卒中患者死亡的重要原因，存活患者也多伴隨較嚴重的神經功能缺損，對患者預后和生活質量造成較明顯的不良影響[7-8]。腦血管疾病發(fā)病率高，重癥SAP患者較多，但其發(fā)病機制與診治仍有待深入研究，因此為提高重癥腦卒中患者生存率，本研究對SAP患者危險因素和早期診斷指標進行分析。

本研究經多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、卒中史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預防性抗菌藥物是重癥腦卒中患者發(fā)生SAP的獨立危險因素。

既往文獻顯示，高齡是SAP發(fā)生的獨立危險因素[9]，本研究結果與文獻報道一致。原因為≥65歲的老年患者呼吸系統(tǒng)機械屏障作用減弱，清除口鼻腔分泌物的能力下降，導致誤吸入肺的風險增加，從而導致SAP。已有文獻報道，糖尿病史與SAP的發(fā)生有關[10]，認為糖尿病引起的高糖環(huán)境不僅有利于肺部細菌繁殖，而且可抑制白細胞吞噬功能，導致機體抵御病原侵入的能力降低，造成肺部微循環(huán)障礙，從而使SAP發(fā)生率升高。慢性支氣管炎控制不及時會引起肺部感染，原因是支氣管感染的細菌或病毒沿氣道侵入終末氣道肺泡或肺間質而引起[11]。卒中史患者腦部多部位及大腦半球存在一定病變，再次發(fā)生卒中后易較早出現(xiàn)球麻醉，致嗆咳、誤吸，增加肺炎發(fā)生風險。重癥腦卒中患者吞咽、咳嗽反射減弱，口鼻腔分泌物易吸入氣管或下呼吸道，引起肺內感染；加上吞咽功能障礙患者早期多需要鼻飼治療，而鼻飼會刺激食管，導致食管下括約肌松弛，咽部分泌物增加，引起胃食管反流，胃腸道和咽部細菌移位，從而導致胃腸道細菌進入肺部，增加肺部感染風險[12]。氣管插管/切開會破壞下呼吸道功能，且會導致氣管暴露于外界，使病原菌侵入肺部；此外氣管插管會導致纖毛運動減弱，抑制氣管樹黏膜纖毛運動對外侵微生物的約束和清除，而氣管切開則會導致營養(yǎng)物質攝入受限，致抵抗力降低，增加SAP的發(fā)生風險[13]。質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑會導致胃內pH值升高，使腸道菌在胃食管內過度繁殖，而當腸道菌水平過高時，會導致胃液反流或吸入肺部，使SAP發(fā)生率增加[14]。使用預防性抗菌藥物是為了預防感染，但預防性用藥難以明確病原菌類型，多應用廣譜抗生素，從而導致機體菌群失衡、耐藥性增加，增加SAP風險。雖然對重癥腦卒中患者進行SAP預防，但有些患者仍無可避免發(fā)生SAP，因此需要盡早預測，以便采取對癥治療[10]。HBP與感染性疾病有關，在SAP的病理生理過程中扮演重要角色，可作為診斷SAP的潛在指標[15]。本研究結果顯示，SAP組HBP水平高于非SAP組，且血漿HBP對SAP預測的AUC為0.927，當HBP水平>10.21 μg/L時，其敏感度為90.00%，特異度為99.50%。提示血漿HBP對SAP具有較高預測價值。

綜上所述，SAP的危險因素包括年齡≥65歲、有糖尿病史、有慢性支氣管炎、有卒中史、有吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預防性抗菌藥物等，并且血漿HBP對SAP的預測價值較高。