呂亞兵，姚慶和

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)具有極高的致死率和致殘率[1-3]。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)并發(fā)癥，缺乏及時(shí)有效的干預(yù)會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血(DCI)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4-5]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后炎癥反應(yīng)是該病患者持續(xù)發(fā)生神經(jīng)退行性變和血管痙攣的重要機(jī)制[6]。正五聚蛋白3(PTX3)是一種潛在的血管炎性標(biāo)志物，然而其是否可以反映aSAH患者病情的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)預(yù)后尚不明確。C反應(yīng)蛋白(CRP)是公認(rèn)的急性炎性因子，但其在aSAH疾病中研究較少。因此，本研究探討aSAH患者血管介入栓塞術(shù)后24 h內(nèi)腦脊液、血清中PTX3、CRP水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2019年9月—2021年3月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院接受血管介入栓塞術(shù)治療的aSAH 55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后24 h內(nèi)入院；經(jīng)CT血管造影或數(shù)字減影血管造影證實(shí)aSAH；在入院后24 h內(nèi)接受介入治療；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如出血性腦卒中、缺血性腦卒中、嚴(yán)重顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等；近1個(gè)月行其他手術(shù)或患有急慢性感染性疾?。粦?yīng)用抗血小板或抗凝藥，應(yīng)用免疫抑制劑；其他系統(tǒng)性疾病。選取同期接受椎管內(nèi)麻醉后手術(shù)治療的其他疾病患者20例；選取同期健康體檢者30例。所有研究對(duì)象嚴(yán)格按照病例選擇標(biāo)準(zhǔn)選取。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集：所有aSAH患者在術(shù)后24 h內(nèi)采集腦脊液和血液各5 ml，需要椎管內(nèi)麻醉的其他疾病患者在麻醉時(shí)采集腦脊液5 ml，健康體檢者在體檢時(shí)采集血液5 ml。所有標(biāo)本分2份，一份送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)腦脊液及血清中CRP含量；另一份靜置20 min，以3000 r/min速度離心15 min后吸取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腦脊液及血清中PTX3含量，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2臨床評(píng)估：采用改良的Fisher分級(jí)量表(mFisher)評(píng)估患者入院CT檢查時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血量；入院時(shí)病情嚴(yán)重程度用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分及世界神經(jīng)外科聯(lián)盟委員會(huì)(WFNS)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，WFNS分級(jí)<3級(jí)為良好，WFNS分級(jí)≥3級(jí)為不良；臨床結(jié)局用出院時(shí)改良Rankin分級(jí)量表(mRS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，mRS<3分為預(yù)后良好，mRS≥3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1一般資料 aSAH 55例中男26例，女29例；WFNS分級(jí)<3級(jí)28例，WFNS分級(jí)≥3級(jí)27例；mRS<3分為34例，mRS≥3分為21例。不同分組患者年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他系統(tǒng)疾病患者腦脊液中未檢測(cè)到PTX3及CRP；aSAH患者血清中PTX3及CRP水平分別為(3.15±1.03)ng/ml、(10.88±2.34)mg/L，健康體檢者血清中PTX3及CRP分別為(0.93±0.48)ng/ml、(2.35±1.20)mg/L。aSAH患者血清中PTX3及CRP水平均高于健康體檢者(P<0.01)。

2.2各炎癥指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度 WFNS分級(jí)不良組腦脊液及血清中PTX3、CRP水平和mFisher分級(jí)高于WFNS分級(jí)良好組，GCS評(píng)分低于WFNS分級(jí)良好組(P<0.01)。見(jiàn)表1。腦脊液PTX3較腦脊液CRP、血清PTX3、血清CRP更能反映患者病情程度，聯(lián)合檢測(cè)腦脊液及血清中PTX3、CRP可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值(P<0.01)。見(jiàn)表2及圖1。

表1 aSAH患者WFNS分級(jí)良好組與不良組臨床指標(biāo)比較

表2 腦脊液及血清中PTX3、CRP對(duì)aSAH病情程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 腦脊液及血清中PTX3、CRP預(yù)測(cè)aSAH病情程度的ROC曲線

2.3各炎癥指標(biāo)與預(yù)后 預(yù)后不良組腦脊液及血清中PTX3、CRP水平和mFisher分級(jí)高于預(yù)后良好組，GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組(P<0.01)。見(jiàn)表3。腦脊液中PTX3與CRP診斷aSAH患者預(yù)后的價(jià)值相當(dāng)，均高于血清中PTX3與CRP，聯(lián)合檢測(cè)腦脊液及血清中PTX3、CRP可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值(P<0.01)。見(jiàn)表4及圖2。

圖2 腦脊液及血清中PTX3、CRP對(duì)aSAH預(yù)后診斷價(jià)值的ROC曲線

表3 aSAH患者mRS評(píng)分預(yù)后良好組與不良組臨床指標(biāo)比較

表4 腦脊液及血清中PTX3、CRP對(duì)aSAH預(yù)后的診斷價(jià)值

2.4腦脊液中PTX3與腦脊液中CRP及血清中PTX3、血清中CRP的相關(guān)性 腦脊液中PTX3水平與腦脊液中CRP、血清中PTX3水平呈正相關(guān)性(r=0.390、0.300，P<0.05，P<0.01),與血清中CRP水平無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.111，P>0.05)。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及隨后發(fā)生的DCI是導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展并且影響患者預(yù)后的重要機(jī)制。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，沉積在蛛網(wǎng)膜下腔的血液及隨后降解的血紅蛋白激活炎性細(xì)胞，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)腦血管痙攣及DCI的發(fā)生[7]?，F(xiàn)階段主要依靠超聲檢查及臨床表現(xiàn)來(lái)診斷腦血管痙攣，進(jìn)一步預(yù)測(cè)DCI，然而，由于DCI涉及多種病理生理機(jī)制，包括早期腦損傷、微循環(huán)收縮、微血栓形成等[8]，僅僅依靠超聲檢查血管痙攣很難對(duì)DCI及預(yù)后做出全面預(yù)測(cè)，因此，尚需發(fā)現(xiàn)新的炎癥標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)臨床診治。

正五聚蛋白家族是高度保守的蛋白質(zhì)超家族，是先天免疫系統(tǒng)中體液免疫的重要組成部分[9]。PTX3屬于長(zhǎng)的正五聚蛋白家族，而CRP屬于短的正五聚蛋白家族，與CRP由肝臟產(chǎn)生不同，PTX3主要由先天免疫系統(tǒng)細(xì)胞產(chǎn)生，包括巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞[10]。正常生理?xiàng)l件下，成人體內(nèi)PTX3水平非常低[11]，而在炎癥情況下其表達(dá)水平可顯著增高。研究表明，PTX3的表達(dá)在炎癥超早期就顯著增加，且與病情進(jìn)展密切相關(guān)，為很好的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[12]。近年來(lái)有學(xué)者提出，PTX3是心腦血管疾病炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，PTX3通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞活性和誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞再生來(lái)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]，而通過(guò)對(duì)缺血性腦卒中患者靜脈血中PTX3檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，血漿PTX3水平的增高與患者不良臨床結(jié)局相關(guān)[15]。此外，在蛛網(wǎng)膜下腔出血早期，血液中PTX3水平出現(xiàn)急性峰值，在發(fā)生血管痙攣的患者中出現(xiàn)又一個(gè)峰值，提示血液中PTX3水平對(duì)預(yù)測(cè)血管痙攣有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，病情嚴(yán)重及預(yù)后不良aSAH患者血管介入栓塞術(shù)后24 h內(nèi)，腦脊液及血清中PTX3水平均較高，PTX3水平對(duì)診斷aSAH病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有潛在的價(jià)值，尤其是腦脊液中PTX3水平診斷價(jià)值更高。

CRP作為一種非特異性炎性因子，在炎癥早期其表達(dá)水平就開(kāi)始升高。正常人腦脊液中CRP含量極低，顱腦損傷后，血液中CRP可通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液。有研究指出，血清中CRP是預(yù)測(cè)aSAH后DCI的早期生物標(biāo)志物[17]，而血液中CRP/白蛋白比值升高與aSAH患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)[18]。但也有學(xué)者指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期外周血CRP升高與DCI相關(guān)，但不能預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，aSAH患者腦脊液中CRP水平比血清中更能反映患者預(yù)后，但在反映患者病情程度方面不及后者。除此之外，PTX3相對(duì)于CRP更具診斷優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合檢測(cè)腦脊液中PTX3及CRP可進(jìn)一步提高診斷的特異度，而聯(lián)合檢測(cè)血清中PTX3及CRP具有更高的敏感度。

綜上所述，腦脊液及血清中PTX3、CRP對(duì)評(píng)價(jià)aSAH患者的病情及預(yù)后具有潛在的價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷的敏感度及特異度。