常春，樊琦，周健文，成瑤，王強榮

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院 影像科，江蘇 東臺 224200）

胸部神經(jīng)鞘瘤多見于后縱隔，是后縱隔最常見的良性腫瘤。腫瘤多起源于脊神經(jīng)，影像主要表現(xiàn)后縱隔脊柱旁軟組織腫塊影，多為椎管內(nèi)外溝通的啞鈴狀影，診斷相對容易［1-2］。對于發(fā)生胸壁神經(jīng)的腫瘤，臨床上對孤立性腫塊性質(zhì)的判斷較為困難。多層螺旋CT（MSCT）能夠各向同性掃描、容積數(shù)據(jù)采集、多期動態(tài)增強掃描，強大的后處理軟件能夠?qū)呙鑼用鎯?nèi)圖像進(jìn)行重組，可得到冠狀、矢狀或任意角度的重組圖像，從不同角度觀察組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及影像學(xué)變化［3］。本研究所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實，回顧性分析影像特點，以提高對本病診斷及鑒別診斷的能力。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年4 月至2021 年4 月經(jīng)手術(shù)病理證實的胸壁神經(jīng)鞘瘤7 例，其中男性3 例，女性4例，年齡29～85 歲，中位年齡66 歲。7 例中4 例體檢時發(fā)現(xiàn)，2 例出現(xiàn)繼發(fā)性咳嗽、咯血、胸痛，1 例為前胸壁軟組織結(jié)節(jié)漸漸增大。

1.2 檢查方法

檢查前禁食 6～8 小時，采用西門子SOMATOM Definition 64 層128 排螺旋CT 掃描機掃描，層厚2.0～5.0 mm，7 例均進(jìn)行平掃加動態(tài)增強掃描，增強掃描使用碘海醇100 mL 經(jīng)肘正中靜脈血管高壓注射器（使用套管針）高壓注射，速率3.5 mL/s，作動脈期、實質(zhì)期兩期動態(tài)掃描。管電壓120 kV、管電流80 mA，矩陣512×512，視野（FOV）26 cm，層厚2 mm，掃描時間：動脈期為25 s，靜脈期為40 s，延遲期為110 s。

1.3 圖像處理

CT 掃描后容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理工作站重組薄層冠狀位，所有影像圖像上傳到影像診斷工作站；主要觀察腫塊的大小、形態(tài)、有無強化及強化特征，相鄰肋骨是否有侵犯，血管是否有推移；將影像表現(xiàn)與術(shù)后病理相對照。

2 結(jié)果

2.1 部位及大小

7 例患者3 例位于后胸壁脊柱旁（如圖1）；1例位于前胸壁（如圖2）；1 例位于膈?。ㄈ鐖D3）；2 例位于側(cè)胸壁（如圖4）。大者為膈肌，約10.0 cm×9.5 cm，小者位于左前胸壁；約3.0 cm×2.2 cm。

圖4 右側(cè)側(cè)胸壁神經(jīng)鞘瘤

2.2 形態(tài)

3 例病灶為圓形或橢圓形，突向肺側(cè)，寬基底貼近胸壁。4 例為不規(guī)則形，其中1 例跨胸壁同時向胸腔內(nèi)及前壁皮下生長呈啞鈴狀改變（如圖2），1 例位于膈頂，同時向膈上膈下生長（如圖3B、3C）。

圖2 左側(cè)前胸壁神經(jīng)鞘瘤

圖3 左側(cè)膈肌神經(jīng)鞘瘤

2.3 密度

7 例CT 平掃均為軟組織腫塊影，密度低于胸壁肌肉組織，CT 值8～28 HU±3 HU；4 例病灶較大者密度不均，混雜低密度中夾雜更低密度影，1 例內(nèi)且見小沙粒樣鈣化影；3 例病灶稍小，為均勻稍低密度影。7 例患者增強后病灶動脈期輕度不均勻強化，強化方式為延時強化，強化程度動脈期幅值約（10±3）HU，實質(zhì)期最大幅值約（12±2）HU。

2.4 其它間接征象

2 例病灶累及相連后肋，局部骨質(zhì)壓迫性吸收。1 例發(fā)現(xiàn)肋間上下動脈分叉角擴大（如圖1），2 例后胸壁脊柱旁鞘瘤與縱隔側(cè)脂肪間隙存在（如圖1），肺實質(zhì)有受壓推移。

圖1 左側(cè)后胸壁神經(jīng)鞘瘤

3 討論

脊神經(jīng)發(fā)出胸神經(jīng)后分為后支和前支，后支由椎旁向后穿過肌肉向皮下走行，前支（肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)）前行于肋間溝內(nèi)與肋間動脈并行，肋間神經(jīng)主干沿肋間肌走向前胸壁并發(fā)出皮支，同時發(fā)出側(cè)支支配肌肉運動、臟層胸膜的感覺［4］。胸壁神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在上述任何區(qū)域，以胸神經(jīng)后支的肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)為多見［5］。

神經(jīng)鞘瘤實質(zhì)主要由神經(jīng)鞘細(xì)胞構(gòu)成，偶見成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)干參與。病灶內(nèi)含有致密型和網(wǎng)狀型兩種組織結(jié)構(gòu)［6］。致密型組織（Antoni A 型）表現(xiàn)為施萬細(xì)胞呈竇狀或束條狀排列，有細(xì)的結(jié)締組織纖維；胞核有呈柵欄狀排列傾向，并與無核區(qū)相間。網(wǎng)狀型（Antoni B 型）施萬細(xì)胞排列疏散紊亂，間質(zhì)水腫，可見基質(zhì)黏液變性形成多個小囊變，小囊變可相互融合形成大囊腔，腔內(nèi)充滿液體。腫瘤內(nèi)血管壁薄，尤其是網(wǎng)狀區(qū)伴有血栓形成及出血［7］。病灶內(nèi)可見鈣化，本組就有1 例病灶內(nèi)見沙礫狀鈣化影。腫瘤有完整的包膜，與鄰近組織分界清。

由于腫瘤內(nèi)Antoni A 及Antoni B 區(qū)混雜出現(xiàn)［8］，本組7 例患者CT 平掃均為低于胸壁肌肉組織的軟組織腫塊影［9］，筆者認(rèn)為是此病的特征之一。兩者占比不同，密度不同，病灶較小時Antoni A 區(qū)占比大時密度均勻，病灶較大時Antoni B 區(qū)占比大時密度不均，甚至表現(xiàn)為囊實性、囊性改變。增強后掃描病灶動脈期輕度強化，強化方式為延時漸漸性強化，呈輕度均勻、雪片狀或片狀強化［10］，囊變區(qū)無強化。

胸壁神經(jīng)鞘瘤生長緩慢，常表現(xiàn)為無痛性腫塊，體積增大可引起相連肋間隙擴大，鄰近骨質(zhì)壓迫性吸收［11］，部分患者可見邊緣骨質(zhì)硬化，本組7 例患者未見明顯骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，3 例位于脊柱旁患者均無椎間孔擴大現(xiàn)象。胸壁神經(jīng)鞘瘤與后縱膈內(nèi)脊神經(jīng)鞘瘤因起源不同，MSCT 掃描時可發(fā)現(xiàn)以下兩種征象提示腫塊為胸壁神經(jīng)鞘瘤可能大：腫塊與縱隔之間脂肪間隙存在，腫塊引起肋間上下動脈分叉角擴大、內(nèi)移，本研究中1 例女性患者（如圖1）即出現(xiàn)分叉角擴大，具有一定特異性。胸神經(jīng)皮支及后支為穿肋間隙分布皮層，因此其鞘瘤可同時向胸腔內(nèi)及前壁皮下生長呈啞鈴狀改變，病灶出現(xiàn)此征象，更能提示神經(jīng)源性腫瘤可能大（如圖2）；本研究中罕見1 例患者跨左側(cè)膈肌生長的軟組織腫塊，向上突入胸腔，向下突入腹腔，術(shù)中病灶位于膈頂中部，術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤，與文獻(xiàn)報道［12］的胸壁神經(jīng)鞘瘤可向膈下區(qū)域發(fā)展形成軟組織腫塊相符。

胸壁神經(jīng)鞘瘤需要與以下鑒別：①胸腔孤立性纖維瘤：平掃密度較神經(jīng)鞘瘤高且多均勻，邊界不清楚，沒有完整的包膜，增強后地圖狀強化為其特征，最終需依靠免疫組織化學(xué)和病理確診。②胸膜間皮瘤：起源于胸膜的原發(fā)性腫瘤，多表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀增厚，平掃和增強密度多均勻，多伴有胸腔積液。③胸膜腔結(jié)核：多繼發(fā)于肺內(nèi)結(jié)核，患者臨床低熱、盜汗等癥狀，病灶多為環(huán)狀稍低密度影，中央見更低密度的干酪性壞死灶，可伴有鄰近骨質(zhì)破壞，鑒別診斷較易，易合并胸腔積液。④局部包裹性胸腔積液：患者有胸膜或胸壁原發(fā)病史，增強后無強化。

綜上所述，胸壁神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀隱匿、特異性不高。MSCT 各向同性掃描、容積數(shù)據(jù)采集、強大的后處理軟件能顯示鞘瘤的各種特征性影像表現(xiàn)：胸壁神經(jīng)源性腫瘤為均勻或不均勻低于肌肉密度的軟組織結(jié)節(jié)，境界清，增強后見輕度強化，可見縱膈脂肪間隙、肋間上下動脈分叉角增大，跨肋間隙穿行征等特異性間接征象。MSCT 為患者術(shù)前的精準(zhǔn)診斷提供了依據(jù)，當(dāng)然最終診斷需依靠病理學(xué)診斷。