顏蘇梅，劉彥君，任群

（三門(mén)峽市中心醫(yī)院 超聲科，河南 三門(mén)峽 472000）

彌漫性系統(tǒng)性硬化癥（diffuse cutaneous systemic sclerosis,dcSSc）以皮膚和內(nèi)臟器官細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度積聚、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂為特征，隨著病情進(jìn)展可侵犯多器官功能（如肺、心臟等），造成肢體功能嚴(yán)重受限，甚至危及生命安全［1］。因此，及時(shí)評(píng)估dcSSc 患者病情程度具有必要性。皮膚增厚是dcSSc 患者重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多通過(guò)改良Rodnan 皮膚評(píng)分（modified Rodnan skin score,mRSS）評(píng)估患者17 個(gè)部位皮膚厚度及累及情況，以此評(píng)估病情［2］。但該評(píng)估方式屬于半定量方法，受醫(yī)生主觀性影響，應(yīng)用有限。高頻超聲（high frequency ultrasound,HFUS）由于其獨(dú)特的分辨率，可清晰顯示皮膚表皮層、真皮層、皮下組織層等皮膚各層結(jié)構(gòu)，從而獲得較為精確的皮膚厚度測(cè)量值［3-4］。本研究旨在分析HFUS 測(cè)量皮膚厚度對(duì)評(píng)估dcSSc 的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)三門(mén)峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2019 年1 月至2021 年1 月三門(mén)峽市中心醫(yī)院收治的60 例dcSSc 患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①dcSSc 符合《系統(tǒng)性硬化病診斷及治療指南》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)自身抗體、皮膚病理等檢查確診；②年齡≥18 周歲；③依從性良好，均可配合本次檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚感染或破潰；②伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③肝腎功能不全；④重疊其他結(jié)締組織病變。60 例dcSSc患者中，男21 例，女39 例；年齡31～59 歲，平均（43.56±2.14）歲；病 程2～10 年，平 均（5.10±0.86）年。

1.2 方法

1.2.1 病情評(píng)估及分組方法 入院后采用mRSS 皮膚評(píng)分法［6］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者病情程度（由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)生共同評(píng)定），記錄患者雙側(cè)手指、雙側(cè)手背、左右前臂、左右上臂、左右大腿、左右小腿、左右足背及額部、胸壁和腹壁17 個(gè)部位皮膚情況，根據(jù)皮膚厚度計(jì)0 分（無(wú)厚度）、1分（輕度增厚）、2 分（中度增厚）、3 分（重度增厚），總分0～51 分，分值越高則表示病情越嚴(yán)重。mRSS 評(píng)分≤34 分為輕中度，并納入輕中度組；mRSS 評(píng)分≥35 分為重度，并納入重度組。

1.2.2 HFUS 測(cè)量皮膚厚度方法 采用美國(guó)GE LOGIQ C9 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為4～15 MHz。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)所有dcSSc 患者皮膚厚度進(jìn)行測(cè)量，將探頭輕置并垂直于皮膚，測(cè)量前臂、手背、指背、小腿和胸壁5 個(gè)部位的皮膚厚度，并計(jì)算5 個(gè)部位皮膚厚度的總和，然后以總表皮厚度（total skin thickness,TST）進(jìn)行表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)HFUS 測(cè)量皮膚厚度評(píng)估dcSSc 患者病情程度的價(jià)值。AUC≤0.50：無(wú)評(píng)估價(jià)值，0.50＜AUC≤0.70：評(píng)估價(jià)值較低，0.70＜AUC≤0.90：評(píng)估價(jià)值中等，AUC＞0.90：評(píng)估價(jià)值較高；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60 例dcSSc 患者病情程度情況

60 例dcSSc 患者經(jīng)mRSS 評(píng)估結(jié)果顯示，病情輕中度38 例，占63.33%，重度22 例，占36.67%。

2.2 不同病情程度dcSSc 患者HFUS 測(cè)量皮膚厚度情況

重度組HFUS 測(cè)量前臂、手背、指背、胸壁皮膚厚度及TST 均高于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組小腿HFUS 測(cè)量皮膚厚度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同病情程度dcSSc 患者HFUS 測(cè)量皮膚厚度情況（±s,mm）

表1 不同病情程度dcSSc 患者HFUS 測(cè)量皮膚厚度情況（±s,mm）

2.3 HFUS 測(cè)量皮膚厚度評(píng)估dcSSc 患者病情的價(jià)值分析

以dcSSc 患者病情程度作為狀態(tài)變量（1=重度，0=輕中度），將表1 中HFUS 測(cè)量皮膚厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，前臂、手背、指背、胸壁皮膚厚度及TST 評(píng)估dcSSc 患者病情為重度風(fēng)險(xiǎn)的AUC 分別為0.702、0.719、0.701、0.715、0.865，均＞0.7，具有一定的評(píng)估價(jià)值，且以TST 評(píng)估價(jià)值最佳。見(jiàn)表2。

圖1 前臂、手背、指背、胸壁皮膚厚度及TST 評(píng)估dcSSc患者病情為重度風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線圖

表2 HFUS 測(cè)量皮膚厚度評(píng)估dcSSc 患者病情的價(jià)值

3 結(jié)論

dcSSc 是一種結(jié)締組織病，病因尚不明確，較正常健康者來(lái)說(shuō)，其皮膚出現(xiàn)不同程度的增厚，隨著病情不斷發(fā)展，可能會(huì)累及臟器功能，威脅患者生命安全。國(guó)際公認(rèn)皮膚累及程度是評(píng)估dcSSc 情況的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。因此，測(cè)量dcSSc患者皮膚厚度可提示患者病情程度。mRSS 皮膚評(píng)分法雖然在評(píng)估患者皮膚受累程度上具有一定價(jià)值，但受客觀因素（如醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)）干擾，應(yīng)用受限，需進(jìn)一步探討更為精確測(cè)量dcSSc 患者皮膚厚度的方法。

研究發(fā)現(xiàn)，在超聲圖像上，表皮層為線狀高回聲，真皮層為帶狀中等回聲，真皮下層可見(jiàn)管狀低回聲，皮下組織為低回聲，淺筋膜為規(guī)則縱向總行的線狀高回聲［8］。因而超聲圖像可清晰顯示各層解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，精確測(cè)量皮膚厚度。HFUS 因具有無(wú)創(chuàng)性，穿透性較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在皮膚測(cè)量、皮膚病診斷中發(fā)揮重要的作用［9］，且臨床研究證實(shí)HFUS 評(píng)估皮膚病中具有較高的價(jià)值［10］。

本研究結(jié)果顯示，重度組HFUS 測(cè)量前臂、手背、指背、胸壁皮膚厚度及TST 均高于輕中度組，初步提示利用HFUS 測(cè)量dcSSc 患者皮膚厚度對(duì)評(píng)估病情程度具有一定的價(jià)值。分析其原因可能是，dcSSc 患者疾病早期以皮膚增厚為主，晚期以皮膚變硬為為主，雖然各個(gè)部位的皮膚厚度存在一定的差異性，但皮膚的受累程度可提示病情情況［11-12］。HFUS 可清晰顯示皮膚表層、真皮及皮下組織、結(jié)構(gòu)，從而定量評(píng)估皮膚的形態(tài)學(xué)改變，能夠客觀地評(píng)估患者皮膚厚度改變，利于評(píng)估患者的病情程度［13］。且臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，皮膚厚度與系統(tǒng)性硬化癥患者病情程度密切相關(guān)［14-15］。為驗(yàn)證上述假說(shuō)，本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，前臂、手背、指背、胸壁皮膚厚度及TST 評(píng)估dcSSc 患者病情為重度風(fēng)險(xiǎn)的AUC 均＞0.7，由此可見(jiàn)，HFUS 測(cè)量皮膚厚度評(píng)估dcSSc患者病情具有一定的價(jià)值，且以TST 評(píng)估價(jià)值最佳。因此，未來(lái)臨床可利用HFUS 評(píng)估dcSSc 患者病情，但是不同部位的診斷效能有所差異，可能受病程的影響，因而病情評(píng)估時(shí)需進(jìn)行選擇敏感性部分進(jìn)行評(píng)定。

綜上所述，HFUS 測(cè)量皮膚厚度對(duì)評(píng)估dcSSc患者具有一定的價(jià)值，未來(lái)可考慮通過(guò)HFUS 來(lái)評(píng)估dcSSc 患者病情情況。