孫佳，崔聰，于喜紅，孫科雄，紀(jì)淑姣，李玉珍

（河南省胸科醫(yī)院1.超聲科；2.心外科；3.影像科，河南 鄭州 450000）

急性A 型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dissection,ATAAD）是臨床常見的主動(dòng)脈急癥之一，病情兇險(xiǎn)，病死率高，一經(jīng)確診應(yīng)盡早行外科手術(shù)［1］。CT 血管造影（CT angiography,CTA）是診斷ATAAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，但在評(píng)估冠狀動(dòng)脈受累情況時(shí)敏感性顯著下降［2］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography,TTE）被廣泛應(yīng)用于臨床ATAAD 的診療中，但如果受到肺氣腫、肥胖等因素的影響可能導(dǎo)致漏診或誤診的發(fā)生［3］。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography,TEE）是將超聲探頭置于食管中，從心臟后方進(jìn)行探查，有效避免了患者體型、胸骨遮擋、心功能及肺氣腫等因素的影響，在一定程度上提高了診斷療效［4］。本研究旨在探究比較TTE 和TEE 在ATAAD 診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年12 月河南省胸科醫(yī)院收治的78 例行手術(shù)治療的ATAAD 患者作為研究對(duì)象，其中男51 例，女27 例，年齡30～74歲，中位年齡50 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CTA 確診；②發(fā)病時(shí)間＜2 周；③均行TEE 及TTE檢查；④所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病者；②體質(zhì)虛弱，麻醉劑過敏者；③患有惡性腫瘤者；④圖像質(zhì)量不佳，病理資料不完整者。78 例患者中49 例表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈胸悶、胸痛，15 例伴有腹部疼痛，14 例有惡心、嘔吐癥狀；其中高血壓病史者60 例，糖尿病史者10 例，腦梗死病史者2例。本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸X5-1 探頭，頻率1.3～4.5 MHz，經(jīng)食管X7-2t 探頭，頻率2.2～6.0 MHz。

1.2.2 TTE 檢查 患者平臥位或向左側(cè)臥位，經(jīng)胸骨上窩，鎖骨上窩及劍突下區(qū)域進(jìn)行多方位的探查，觀察主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈及其分支的情況，觀察管腔內(nèi)徑，主動(dòng)脈內(nèi)膜片撕裂的部位及范圍，夾層的破口、心包及假腔形成的情況。

1.2.3 TEE 檢查 采用常規(guī)四步法進(jìn)行TEE 檢查。患者取平臥位，經(jīng)全身麻醉后，經(jīng)食管將探頭插入心臟后方左心房附近，觀察夾層累及主動(dòng)脈根部情況：主動(dòng)脈竇部、瓣葉交界區(qū)、冠狀動(dòng)脈有無受累；主動(dòng)脈瓣反流量測(cè)量；尋找破口位置，明確真假腔；記錄主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部、竇管交界處內(nèi)徑以及可視范圍內(nèi)升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑。根據(jù)術(shù)前CTA 探查情況，在食道超聲引導(dǎo)下，選取升主動(dòng)脈夾層累及輕或沒有夾層的區(qū)域作為插管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、觀察主動(dòng)脈內(nèi)膜分離的部位及范圍、破口位置、是否累及冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣返流及心包受累情況等。

觀察主動(dòng)脈受累情況，根據(jù)主動(dòng)脈根部受累情況將ATAAD 患者進(jìn)一步分為A1、A2、A3 三個(gè)類型［5］：A1 型，主動(dòng)脈竇部、竇管交界及其近端無明顯異?；騼H有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界區(qū)撕脫，無明顯主動(dòng)脈瓣反流；A2 型，動(dòng)脈竇部直徑＜3.5 cm，夾層累及一支冠狀動(dòng)脈致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，有1 個(gè)或2 個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；A3 型，主動(dòng)脈竇部重度受累型，竇部直徑＞5.0 cm，竇管交界結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受累，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TTE 和TEE 檢查結(jié)果及不同表征比較

TTE 檢查結(jié)果顯示7.7%（6/78）的患者夾層診斷結(jié)果呈假陰性。TTE 陽性檢出率為92.3%（72/78），低于TEE 檢查的陽性檢出率100%（78/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.240,P=0.028）。典型的A 型主動(dòng)脈夾層的TTE 和TEE 圖像，見圖1、圖2。TTE 和TEE 檢查結(jié)果在主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈瓣返流及心包積液方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但TEE 檢查結(jié)果中破口顯示率、≥1 項(xiàng)表征的檢出率均高于TTE 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TTE 和TEE 檢查主動(dòng)脈根部參數(shù)及表征情況，見表1。

表1 TTE 和TEE 檢查表征比較（n=78）

圖1 A 型主動(dòng)脈夾層的TTE 檢查典型圖像

圖2 A 型主動(dòng)脈夾層的TEE 檢查典型圖像

2.2 TTE 和TEE 檢查冠狀動(dòng)脈受累情況比較

經(jīng)術(shù)中證實(shí)，78 例患者共檢測(cè)出18 例患者有24 條冠狀動(dòng)脈受累，其中12 例累及右冠狀動(dòng)脈，6 例同時(shí)累及左、右冠狀動(dòng)脈。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前TTE 檢查的夾層累及冠狀動(dòng)脈的準(zhǔn)確率為66.7%（16/24）；而術(shù)前TEE 檢查的夾層累及冠狀動(dòng)脈的準(zhǔn)確率為83.3%（20/24），其中6 例患者左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累均準(zhǔn)確診斷。以術(shù)中結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TTE 診斷冠狀動(dòng)脈受累的敏感性為66.7%，特異性為92.4%；TEE 診斷夾層累及冠狀動(dòng)脈的敏感性為83.3%，特異性為98.5%，TTE 與TEE 敏感性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.778,P=0.182），但TEE 特異性高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.587,P=0.018）。見表2。

表2 TTE 和TEE 檢查夾層累及冠狀動(dòng)脈情況（例）

2.3 TTE 和TEE 檢查主動(dòng)脈根部受累分型結(jié)果比較

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將78 例ATAAD 患者進(jìn)行細(xì)化分型，其中A1 型34 例，A2 型20 例，A3 型24 例。TTE 檢查顯示，A1、A2 和A3 型陽性檢出準(zhǔn)確率分別為85.3%（29/34）、80.0%（16/20）和87.5%（21/24）；而TEE 檢查顯示A1、A2 和A3 型陽性檢出準(zhǔn)確率分別為94.1%（32/34）、85.0%（17/20）和100%（24/24），但TTE 和TEE 檢查在主動(dòng)脈根部受累不同分型的陽性檢出準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1型：χ2=1.433,P=0.427；A2 型：χ2=0.173,P=1.000；A3 型：χ2=3.200,P=0.234）。見表3。

表3 TTE 和TEE 檢查主動(dòng)脈根部受累分型情況（例）

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection,AAD）發(fā)病急，病情復(fù)雜多變、進(jìn)展迅速，病死率較高，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的血管急重癥［6］。其中A 型主動(dòng)脈夾層最為常見且較為兇險(xiǎn)，破口位于升主動(dòng)脈，發(fā)病時(shí)多伴有突發(fā)劇烈疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心包填塞，預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于B型主動(dòng)脈夾層［7］。早期行外科手術(shù)是治療ATAAD的主要手段。目前臨床上診斷AAD 的方法主要包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、超聲等，其中CTA 是診斷AAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA 檢查需要快速注射造影劑，不適用于心臟或腎臟功能缺陷及對(duì)比劑過敏的患者；檢查過程中受到心率或血流動(dòng)力學(xué)的影響出現(xiàn)心臟搏動(dòng)偽影，導(dǎo)致其敏感度下降；同時(shí)其不能行床旁檢查，實(shí)時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展，因此在臨床應(yīng)用方面具有一定的局限性［8］。而超聲心動(dòng)圖操作簡單，診斷率較高，能夠及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的觀察患者的病情進(jìn)展：主動(dòng)脈根部形態(tài)、內(nèi)徑、夾層累及范圍、是否累及主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣返流程度等情況、瓣膜累及情況等。同時(shí)能夠直觀動(dòng)態(tài)的觀察患者的心臟信息：有無合并其它心內(nèi)疾病、心功能及心包積液等情況；快速提示夾層高風(fēng)險(xiǎn)征象，識(shí)別主動(dòng)脈破口位置，為臨床緊急處理、治療方案的選擇提供了重要幫助，在一定程度上減少了夾層破裂的危險(xiǎn)，被越來越多的臨床醫(yī)生所青睞［9-10］。

目前TTE 對(duì)AAD 的診斷價(jià)值已得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，其診斷率為70%～91.3% 不等［11-12］。這可能是因?yàn)門TE 對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、夾層累及主動(dòng)脈弓及弓部的分支血管、降主動(dòng)脈弓及破口的定位顯示受限，同時(shí)由于患者的肥胖、肺氣腫、胸廓畸形及機(jī)械通氣的影響造成假陽性或假陰性，導(dǎo)致診斷結(jié)果不佳。而TEE 不受患者呼吸、心率、肥胖、肺部疾病等因素的影響，能夠清晰的顯示整個(gè)主動(dòng)脈段，包括主動(dòng)脈根部及冠狀動(dòng)脈受累情況，可能在一定程度上提高了診斷率，避免出現(xiàn)漏診誤診的發(fā)生［4］。于紹梅等［13］研究顯示TEE對(duì)AAD 的診斷率高達(dá)100%。宋保玲等［14］研究結(jié)果提示，TEE 對(duì)A 型AAD 早期診斷準(zhǔn)確率明顯高于TTE，在一定程度上減少了誤診漏診的發(fā)生。本研究對(duì)78 例ATAAD 患者進(jìn)行TTE 和TEE 檢查，其陽性檢出率分別為92.3%和100%，且TEE的陽性檢出率高于TTE，與現(xiàn)有研究結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，TEE 檢查結(jié)果中破口顯示率、≥1 項(xiàng)表征的檢出比例及夾層累及冠狀動(dòng)脈的檢出率等均高于TTE 檢查，且TEE 診斷夾層累及冠狀動(dòng)脈的敏感性高于TTE；以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TTE 和TEE 在主動(dòng)脈根部受累分型陽性檢出準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TEE 較TTE 檢查主動(dòng)脈的診斷圖像更為清晰，且不受患者肥胖、肺氣腫等自身情況的影響，更容易發(fā)現(xiàn)ATAAD 患者的夾層破口位置、冠狀動(dòng)脈受累情況等表征。

綜上所述，術(shù)前TEE 檢查對(duì)ATAAD 的診斷準(zhǔn)確率、破口顯示率及冠狀動(dòng)脈受累的檢出率均高于TTE 檢查，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于TTE 具有操作簡便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷中可作為AAD 的首選診斷方法；當(dāng)診斷圖像顯示不清而無法診斷時(shí)，可采用TEE 檢查進(jìn)一步明確診斷結(jié)果。