張海瑞，孫亞廣，曹利超

（1.通許第一醫(yī)院 骨科，河南 開封 475000；2.開封市中心醫(yī)院 骨科二病區(qū)，河南 開封 475000）

脛骨對下肢負重具有支撐作用，因此治療脛骨中下段骨折時要求恢復脛骨解剖結構，并獲得穩(wěn)定的固定效果。髓內(nèi)釘內(nèi)固定效果良好，操作簡單、取出方便，可避免臨近關節(jié)僵硬，允許患者早期下床活動，成為脛骨中下段骨折常用的內(nèi)固定策略，但因術中膝關節(jié)組織內(nèi)損傷、髕骨軟化、膝關節(jié)屈曲擴髓等，術后存在慢性膝關節(jié)前方疼痛、成角畸形等問題［1-2］。為降低或避免慢性膝關節(jié)前方疼痛、成角畸形的發(fā)生，有學者提出了髕上入路和髕下入路兩種途徑［3-4］，但目前關于兩種入路方法的臨床應用價值尚存在一定爭議，基于此本研究回顧性探討髕上和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應用效果，為臨床提供客觀支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年7 月至2019 年10 月通許第一醫(yī)院收治的88 例脛骨中下段骨折患者，其中44 例髕上入路患者為髕上組，44 例髕下入路患者為髕下組。髕上組男28 例，女16 例；年齡18～67歲，平均（38.59±10.03）歲；受傷原因：車禍24例，摔傷10 例，砸傷8 例，其他2 例；受傷至手術時間3～7 d，平均（4.85±0.91）d；骨折側：左側25 例，右側19 例；AO 分型：A 型22 例，B 型17 例，C 型5 例。髕下組男32 例，女12 例；年齡19～68 歲，平均（40.03±10.11）歲；受傷原因：車禍26 例，摔傷12 例，砸傷5 例，其他1 例；受傷至手術時間3～7 d，平均（4.96±0.95）d；骨折側：左側20 例，右側24 例；AO 分型：A 型24 例，B 型16 例，C 型4 例。兩組骨折側、AO分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

①納入標準：采用髕上與髕下入路脛骨中下段骨折患者；臨床資料完整；新鮮骨折患者；均使用髓內(nèi)釘；單側骨折患者。②排除標準：伴有下肢深靜脈血栓者；病理性骨折；受傷前存在下肢功能障礙者；術前存在下肢血管神經(jīng)損傷者；髕下、髕骨軟組織損傷的脛骨骨折；陳舊性骨折不愈合或畸形愈合者；開放性骨折術前傷口感染者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 兩組術前均完善骨折端X 線正側位檢查，明確骨折分型，并與健側比較選取合適的粗細、長度合適的髓內(nèi)釘，并完善心電圖、凝血4 項等常規(guī)檢查。

1.3.2 髕上組 采用髕上入路。術前給予跟骨牽引，待腫脹消退后進行手術。全麻，平臥位，大腿根部上氣囊止血帶?；贾⊥认路戒亯|長方形海綿，使膝關節(jié)處于半伸直位。鋪巾消毒，髕骨上極正中做切口，形狀為縱形，長度3 cm，銳性分離進入關節(jié)腔內(nèi)，套筒保護髕韌帶，進針前先復位骨折，必要時輔助使用阻擋釘?shù)裙ぞ?，保證骨折解剖復位。沿脛骨長軸置入導針至髓腔，正側位透視確定進針點，正位時在脛骨髁間嵴外側嵴的內(nèi)側，側位時緊鄰關節(jié)面前方，透視下保證導針經(jīng)骨折端接近脛骨遠端踝關節(jié)面，擴髓，置入帶鎖髓內(nèi)釘（英國施樂輝公司生產(chǎn)），并分別置入鎖釘2 枚于骨折遠端和近端。充分沖洗傷口，確保無骨碎屑殘留，逐層閉合切口。

1.3.3 髕下組 采用髕下入路。術前給予跟骨牽引，待腫脹消退后進行手術。全麻，平臥位，大腿根部上氣囊止血帶?；贾?00°～130°，屈髖70°～80°，經(jīng)髕正中或髕旁做縱形3 cm 左右切口，脛骨平臺前側斜坡顯露后，復位骨折，擴髓，置入長導針、髓內(nèi)釘、鎖釘，鎖釘近端鎖釘，尾帽擰入，逐層關閉切口。

1.3.4 術后處理 兩組術后給予抗生素，輔助給予抗血栓、消腫等對癥治療，第2 d 開始，引導患者對患肢肌肉進行等長、等動力、等張功能鍛煉，并循序漸進進行主動和被動屈伸功能鍛煉，4 周后扶拐部分負重，8～12 周后逐漸過渡至完全負重，定期復查。

1.4 觀察指標

①術中出血量、透視時間、手術和住院時間、骨折愈合時間，骨折愈合定義為患肢無壓痛，X線片顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線。②術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月患肢疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［5］評 分。③術后12 個月的功能優(yōu)良率［6］，評定項目見表1，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 脛骨骨療效Johner-Wuchs 評分表

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

髕上組透視次數(shù)較髕下組少，手術時間、住院時間較髕下組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、骨折愈合時間相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關情況比較（n=44,）

表2 兩組手術相關情況比較（n=44,）

2.2 兩組患者疼痛VAS 評分比較

髕上組術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月疼痛VAS 評分均較髕下組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛VAS 評分比較（n=44,,分）

表3 兩組疼痛VAS 評分比較（n=44,,分）

2.3 兩組患者功能優(yōu)良率比較

髕上組優(yōu)29 例，良13 例，中1 例，差1 例；髕下組優(yōu)25 例，良15 例，中2 例，差2 例。髕上組優(yōu)良率為95.45%（42/44），與髕下組的90.91%（40/44）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.179,P=0.672）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

髕上組和髕下組均無患肢短縮、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

髕上和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定是脛骨中下段骨折常用的治療方案。本研究顯示，兩組膝關節(jié)功能優(yōu)良率相似，髕上組透視次數(shù)較髕下組少，手術時間、住院時間較髕下組短，與既往報道［7］一致，提示與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定能減少輻射暴露，縮短手術時間，促進術后恢復。髕下入路時，置入髓內(nèi)釘過程需高度屈膝，術中復位難度增加，需多次透視確定復位效果與進針點、導針靶位置，且易出現(xiàn)骨折端向前、向內(nèi)成角，導致手術時間延長。而髕上入路髓內(nèi)釘是在半伸直體位下置入的，可消除骨折端的縱向剪切應力，不易形成矢狀位、前后成角，便于術中解剖復位操作，縮短操作時間，且半伸直位下，術中透視方便，能快速確認復位效果和進針點、導針靶位置，減少輻射傷害。

脛骨骨折術后膝前疼痛可通過影響康復性功能鍛煉，延遲骨折愈合時間，并影響膝關節(jié)功能。本研究顯示，髕上組術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月疼痛VAS 評分均較髕下組低，提示髕上組在改善術后患肢膝關節(jié)疼痛方面具有優(yōu)勢。膝前疼痛發(fā)生原因包括術中損傷關節(jié)軟骨、半月板、髕腱、髕下脂肪墊等；入釘時損傷隱神經(jīng)髕下支；髓內(nèi)釘尾在脛骨近端殘留偏長等有關［8］。本研究兩組均無隱神經(jīng)髕下支損傷、髓內(nèi)釘尾過長發(fā)生，可排除以上兩因素對膝前疼痛的影響，故考慮與術中損傷相關組織有關。其中髕下入路術中膝關節(jié)屈曲明顯，髕韌帶及股四頭肌處于緊張狀態(tài)，使韌帶及肌肉損傷風險提高，可能導致術后膝前疼痛，所以髕下入路術中應充分保護緊繃的髕韌帶及股四頭肌。髕上入路不破壞髕下韌帶，能保護骨折周圍軟組織，避免因組織損傷而引起膝前疼痛。廖祖雄等［9］報道，髕上入路術后膝關節(jié)疼痛率明顯低于髕下入路，本研究觀點與之相似。同時髕下入路是在懸空或斜面上完成復位，一般需4 人互相協(xié)作，維持骨折端穩(wěn)定等，才能完成手術，而髕上入路維持骨折端穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢，2～3 人即可完成，節(jié)約人力。

另結合長期臨床工作經(jīng)驗：①髕上入路術前應檢查患肢髕骨活動度，若較差則可能會增加操作難度，需延長髕上入路切口或采取髕下入路途徑；②術中選用的髓內(nèi)釘應長度、粗細合適，過長時可因釘尾突出引起疼痛，較短時可選加長尾帽，脛骨髓內(nèi)釘與髓腔的直徑比值在0.8～0.99 易于骨折愈合；③髕上入路操作在關節(jié)內(nèi)，應仔細認真，避免對股骨滑車軟骨面和髕骨造成損傷，且由于髕上入路進針位置確定后不易調(diào)整，所以在進針之前應準確判斷進針位置，避免多次鉆孔，術中使用阻擋釘，使髓內(nèi)釘按原規(guī)劃進入，保持阻擋釘位于骨折線與髓內(nèi)釘夾角的銳角側，可增加髓內(nèi)釘放置準確性，減少投照時間和投照次數(shù)；④操作完成后應重視關節(jié)腔內(nèi)骨碎片和積血的沖洗、清理，術后宜早期開始股四頭肌肌力訓練，以減少血栓事件的發(fā)生，保證功能的快速恢復。

綜上所述，脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定時自髕上入路治療脛骨中下段骨折，能減少輻射暴露，縮短手術時間，改善術后疼痛程度，利于患者術后恢復。