王艷軍 趙傳杰 馬廣貞 張磊 盛秀云

患者，男，50歲，因“腹脹10余天”于2020年7月9日入院?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部撐脹不適，以臍周部為著，無惡心、嘔吐、燒心、反酸、腹痛、腹瀉、黑便，進飲食量較前減少，伴有消瘦，行腹部超聲檢查提示脾臟腫大并異?；芈暎p度脂肪肝，遂收入我院。既往體健，無相關(guān)病史。母親健在，父親死于腦出血，兄弟體健，無家族性遺傳病史。體格檢查：貧血貌，神志清楚,皮膚及黏膜未見出血點、瘀斑、血管瘤等。心肺聽診無明顯異常，腹肌稍緊,無壓痛及反跳痛；肝臟肋下未觸及，脾臟肋下6 cm。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC計數(shù) 7.73×109/L(4.00～10.00×109/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同),RBC計數(shù) 3.36×1012/L(4.00～5.50×1012/L),血紅蛋白(Hb) 92 g/L(120～160 g/L),PLT計數(shù) 20×109/L(100～300×109/L)，網(wǎng)織紅細胞百分比2.99%(0.50%～1.50%)，乳酸脫氫酶472 U/L(109～245 U/L)。肝腎功能、電解質(zhì)、胰腺酶三項(血清脂肪酶、淀粉酶、胰淀粉酶)、男性腫瘤篩查、甲狀腺功能三項(血清游離甲狀腺素、游離三碘甲狀原氨酸、促甲狀腺素受體抗體)、貧血三項(血清鐵蛋白、葉酸、血清維生素B12)、感染四項(乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、HIV抗原及抗體)、自身免疫抗體、血β2-微球蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見異常。腹部超聲檢查結(jié)果示脾臟腫大并異?；芈暋９撬柰科肮撬杌顧z結(jié)果示：骨髓增生較活躍(約80%)，粒紅比例減小，均以中幼及以下階段細胞為主，巨核細胞不少，分葉核為主；淋巴細胞散在分布，傾向反應(yīng)性；局部纖維血管增生。2020年7月25日上腹部MRI結(jié)果示：脾臟體積明顯增大，信號不均勻，內(nèi)見散在多發(fā)斑片狀T1 Dual、fs T2高或低信號灶，DWI呈高信號，靜注GD-DTPA后呈相對低信號?？紤]為腫瘤性病變，淋巴瘤可能性大(圖1)。患者于2020年8月7日輸注PLT后于全麻下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)。術(shù)中探查：脾臟被大網(wǎng)膜包裹并致密粘連，分別位于左腋前線(5 mm)、左鎖骨中線(12 mm)、右腋前線(12 mm)、右側(cè)鎖骨中線(5 mm),充分分離粘連后可見脾臟體積增大，呈花斑樣改變，游離脾臟上下極，完整剝離出脾臟(圖2)。術(shù)中取脾臟組織行病理活檢(圖3A、B)。根據(jù)上述病理檢查結(jié)果，脾臟梭形細胞增生，間質(zhì)出血，結(jié)合免疫組化，符合卡波西肉瘤(KS，WHO分類為中間型血管腫瘤，低度惡性)。免疫組化結(jié)果：CK(-),ERG(+)(圖4A),CD31(+)(圖4B),CD34(+),CD8(個別細胞+)，F(xiàn)LI-1(+),Ki-67(10%+),D2-40(灶性+),EMA(-),HHV(-)，EBER(-)。術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。2020年9月4日患者因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴濃茶尿、食欲減退再次入院。體格檢查：貧血貌，皮膚、鞏膜重度黃染，移動性濁音(+)。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC計數(shù)29.01×109/L，中性粒細胞77.7%(50%～70%)，RBC計數(shù)2.04×1012/L，Hb 60 g/L，PLT計數(shù)36×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比7.02%；肝功能：ALT 90 U/L(0～33 U/L)，AST 127 U/L(0～32 U/L)，總膽紅素229.8 μmol/L(3.4～24.0 μmol/L)，直接膽紅素158.0 μmol/L(0.1～6.8 μmol/L)，間接膽紅素68.00 μmol/L(1.71～15.22 μmol/L)，白蛋白30.7 g/L(34.0～54.0 g/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320 U/L(0～40 U/L)，堿性磷酸酶712 U/L(35～105 U/L)，總膽汁酸167.1 μmol/L(0～15.0 μmol/L)，唾液酸914 mg/L(456～754 mg/L)，乳酸脫氫酶884 U/L。凝血六項：凝血酶原時間18.90 S(11.00～14.00 S)，活化部分凝血活酶時間67.50 S(28.00～43.50 S)，凝血酶時間無異常，纖維蛋白原1.52 g/L(2.00～4.00 g/L)。直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗結(jié)果均為陰性。尿常規(guī)：膽紅素(+++)。腹部超聲結(jié)果示：肝臟明顯增大、回聲不均；肝右葉低回聲結(jié)節(jié)；腹腔積液。上腹部MRI結(jié)果示：1.符合脾腫瘤切除后改變；2.肝內(nèi)彌漫性異常信號影，參閱2020年7月25日MRI片，考慮為多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤。入院后給予對癥治療，患者癥狀逐漸加重，精神差，于2020年9月6日自動離院。出院后7天患者因肝衰竭死亡。

圖1 患者2020年7月25日上腹部MRI檢查結(jié)果 圖2 患者2020年8月7日行脾臟切除術(shù)：切除脾臟的大小為22 cm×18 cm×12 cm，表面部分被膜缺失，切面暗紅，見多處灰白灶

圖3 患者2020年8月7日脾臟組織病理檢查結(jié)果：A:低倍鏡下組織均呈多結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，由增生的梭形細胞組成，伴間質(zhì)出血[蘇木素-伊紅(HE)染色，×100]；B:高倍鏡下可見增生的梭形細胞縱橫交錯排列，被含有RBC的裂隙樣腔隙分割，呈篩孔狀或蜂窩狀，在梭形細胞胞質(zhì)內(nèi)或細胞外可見嗜伊紅色透明小體，梭形細胞之問見外滲的RBC(HE染色，×200)圖4 患者2020年8月7日脾臟免疫組化結(jié)果：A:ERG陽性;B:CD31陽性(En Vision法，×100)

討 論

KS是一種具有局部侵襲性的內(nèi)皮細胞腫瘤，于1872年由kaposi首次報道，又稱為多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤。KS主要表現(xiàn)為皮膚的多發(fā)性斑點狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀皮損，初始發(fā)生于足部和小腿皮膚的多發(fā)性藍色斑塊或結(jié)節(jié)，并逐漸向肢體的上部發(fā)展。除了累及皮膚、黏膜外，KS最易累及淋巴結(jié)和胃腸道[1]。部分患者可有內(nèi)臟的廣泛受累[2],內(nèi)臟病變可先于皮膚的病變或者單獨發(fā)生而不伴有皮膚病變[3]。脾臟最常見的非造血系統(tǒng)腫瘤為血管腫瘤，常見的有血管瘤、淋巴管瘤、海岸細胞血管瘤和血管肉瘤，其他少見的有KS、血管外周細胞瘤和血管內(nèi)皮細胞瘤等?？番F(xiàn)象(KMP)是在脈管腫瘤和脈管畸形的疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)PLT減少、微血管性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，病程兇險，患者病死率高達30%[4]。常見的致死原因包括凝血功能紊亂、嚴重感染導(dǎo)致敗血癥及腫瘤侵襲重要器官等。本例患者以腹脹為首發(fā)癥狀，進一步檢查發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少、脾臟增大，影像學(xué)檢查結(jié)果支持脾臟惡性腫瘤，術(shù)后病理檢查結(jié)果證實為KS。后患者再次出現(xiàn)PLT減少、溶血等表現(xiàn)，考慮合并了KMP，病情進展快，出現(xiàn)肝臟的廣泛侵襲，導(dǎo)致肝功能衰竭，凝血功能紊亂最終導(dǎo)致死亡。

目前KS發(fā)病確切病因不明，但與人類皰疹病毒8(HHV8)的感染關(guān)系密切，幾乎100%的病變中都存在這種病毒，因此該病毒又稱為KS相關(guān)性皰疹病毒(HSHV)。其他因素如免疫抑制可能對KS發(fā)病有重要的促進作用。但周小鴿等[5]報道，通過采用單鏈探針原位雜交和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)，在14例KS患者中共檢測到10例(71%)有HHV8感染，29%沒有HHV8的感染。因此，雖然KS與HHV8存在密切關(guān)系，但是也有陰性的患者，臨床一定要綜合分析。如本例患者，病理檢測結(jié)果中HHV8為陰性。

在病理方面，顯微鏡下最典型的KS特征為梭形細胞形成含有RBC的裂隙，病灶內(nèi)混有淋巴細胞、含鐵血黃素細胞和其他炎癥細胞。免疫組化結(jié)果顯示Ⅷ因子相關(guān)抗原、CD31、CD34、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血栓調(diào)節(jié)素、白細胞粘附分子-1等呈陽性，D2-40始終呈陽性。本例患者脾臟組織病理檢查在高倍鏡下可見增生的梭形細胞縱橫交錯排列，梭形細胞被含有紅細胞的裂隙樣腔隙分割，呈篩孔狀或蜂窩狀；且免疫組化結(jié)果顯示CD31(+),CD34(+)，F(xiàn)LI-1(+),ERG(+),D2-40(灶性+)。

KS是一種血管腫瘤，由于流式細胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)幾乎所有病變都是二倍體[2],因此，似乎支持其為增生性病變。但病變的克隆性和有些病變有明顯的侵襲性行為，又支持病變性質(zhì)為腫瘤性[6-7]。在良惡性方面，診斷病理學(xué)在皮膚章節(jié)中的血管或血管內(nèi)皮細胞及淋巴管分化腫瘤中，又把KS歸為惡性腫瘤[8]。而在軟組織疾病章節(jié)WHO分類中認為其是中間型血管腫瘤[9]，本例患者的診斷也是依據(jù)了WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)。

在治療方面，根據(jù)KS疾病的不同階段、發(fā)展類型、臨床類型和免疫狀況而不同。若是局限性結(jié)節(jié)患者或內(nèi)臟嚴重累及時，可考慮外科切除。如局限于皮膚或粘膜及典型的結(jié)節(jié)性病變，放療效果也較好。常用的化療藥物包括足葉乙甙、紫杉醇、阿霉素、雷帕霉素、吉西他濱等。KS的治療方案還未有標(biāo)準(zhǔn)化指南指導(dǎo)，遠期療效不佳。目前，新治療靶標(biāo)的研究主要集中在阻止成瘤過程、炎癥調(diào)控、阻止病毒復(fù)制、細胞周期的調(diào)控等方面[10]。