苗云鳳 蒲燕 劉海霞

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在治療危重癥患者中具有潛在優(yōu)點，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者[1-2]。CRRT在急性中毒患者中的治療作用也逐漸受到關(guān)注。Cai等[3]研究結(jié)果顯示，CRRT治療有機(jī)磷中毒患者的有效率、恢復(fù)時間、平均住院時間等均顯著優(yōu)于阿托品聯(lián)合解磷定的常規(guī)方法。且多項研究也證實了CRRT治療急性中毒的有效性[4-6]。但CRRT插管時間長，在治療同時也會帶來一定的不良事件，包括出血、低血壓、繼發(fā)性貧血等[7]。目前CRRT治療急性中毒患者引發(fā)肺部感染的報道較少。本研究主要探討CRRT引發(fā)的院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率、病原菌的分布情況及相關(guān)危險因素。

對象與方法

1.對象：2017年3月～2020年6月于我院進(jìn)行治療的急性中毒患者154例，其中男71例，女83例，年齡18～65歲，平均年齡(47.28±6.23)歲；有機(jī)磷中毒27例，百草枯中毒13例，滅鼠藥中毒19例，植物性及有毒菌類中毒21例，重金屬中毒9例，藥物中毒(主要為鎮(zhèn)靜類藥物)42例，酒精中毒23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡<65歲；(2)有接觸各類毒性物質(zhì)的明確證據(jù)；(3)有急性中毒的臨床表現(xiàn)并出現(xiàn)明顯中毒體征；(4)血液、尿液或胃液檢測出毒性物質(zhì)；(5)經(jīng)過CRRT治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能明確急性中毒類型；(2)住院時間<48 h；(3)患者死亡或放棄治療導(dǎo)致治療終止。依據(jù)使用CRRT后是否發(fā)生肺部感染，將患者分為感染組21例(13.64%)和非感染組133例(86.36%)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡及維持患者營養(yǎng)需要等，根據(jù)患者病情給予CRRT治療24 h～7 d，CRRT采用股靜脈置管，儀器采用德國費森尤斯血液凈化系統(tǒng)及配套血路設(shè)備。

(2)臨床資料收集：收集所有患者入院時的一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、意識障礙情況、器官衰竭數(shù)量、CRRT治療時間、預(yù)防使用抗生素情況等，記錄患者預(yù)后情況。

(3)肺部感染檢測：獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):入院48 h后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴或不伴發(fā)熱，并經(jīng)胸部X線或CT檢查顯示肺部感染。對診斷為肺部感染的患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，使用一次性無菌吸痰管插管吸痰，并立即裝入無菌采集管，培養(yǎng)后進(jìn)行細(xì)菌、真菌鑒定，采用法國梅里埃生物公司的全自動微生物檢定儀進(jìn)行鑒定。

結(jié) 果

1.肺部感染患者病原菌分布：21例肺部感染患者中，經(jīng)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)單一病原菌感染16例(76.19%)，5例(23.81%)合并兩種或兩種以上病原菌感染。共分離并鑒定出病原菌28株，其中革蘭陰性菌16株(57.14%)，包括大腸埃希菌5株(17.86%)、肺炎克雷伯菌6株(21.43%)、銅綠假單胞菌5株(17.86%)；革蘭陽性菌9株(32.14%)，包括腸球菌3株(10.71%)、金黃色葡萄球菌4株(14.29%)、鏈球菌2株(7.14%)；真菌1株(3.57%)，為念珠菌；衣原體2株(7.14%)。

2.急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染危險因素的單因素分析：年齡、CRRT治療時間、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、意識障礙情況、器官衰竭數(shù)量及預(yù)防使用抗生素情況與急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染顯著相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染危險因素的單因素分析[例，(%)]

3.急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染危險因素的多因素分析：多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、CRRT治療時間≥48 h、基礎(chǔ)疾病數(shù)量≥2種、意識障礙、器官衰竭數(shù)量≥2種及未預(yù)防性使用抗生素均是急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染危險因素的多因素logistic回歸分析

4.患者預(yù)后情況：154例患者中，139例(90.26%)成功出院，15例(9.74%)死亡，其中農(nóng)藥中毒死亡13例(86.67%，13/15)，死亡率最高；滅鼠藥中毒死亡1例(6.67%，1/15)，酒精中毒死亡1例(6.67%，1/15)。21例發(fā)生肺部感染患者立即使用抗生素等對癥治療后，13例(61.9%，13/21)治愈，8例(38.1%，8/21)死亡，并發(fā)肺部感染因器官衰竭死亡患者最多(7例，87.5%，7/8)。

討 論

CRRT模擬腎小球濾過原理，將血液中能透過濾器的部分溶質(zhì)及水分以對流的形式排出體外，并通過重吸收功能，對置換液進(jìn)行補充[8-9]，但CRRT常引起危重患者的并發(fā)癥。Santiago等[10]對兒童CRRT的并發(fā)癥及相關(guān)危險因素進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受CRRT的174例兒童中，7.4%出現(xiàn)靜脈插管問題，30.4%出現(xiàn)CRRT后低血壓，10.3%出現(xiàn)出血。另有研究對接受CRRT的成人患者中不良事件的發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)595例接受CRRT患者中，95%出現(xiàn)至少1種不良事件，包括低血壓、體溫過低、繼發(fā)心律失常、繼發(fā)性貧血及血小板減少癥[11]。上述并發(fā)癥可能與CRRT的使用時機(jī)及治療時間尚不明確、不精準(zhǔn)有關(guān)。

CRRT作為連續(xù)性血液凈化方法，極易導(dǎo)致患者出血或體液排出不充分、體溫降低、繼發(fā)性貧血及營養(yǎng)缺乏繼而出現(xiàn)免疫功能急劇下降，因此，在使用CRRT過程中極易引起患者繼發(fā)性院內(nèi)感染。據(jù)報道，CRRT后繼發(fā)性感染中肺部感染最常見，約占20%[12-14]。本研究中，21例患者發(fā)生肺部感染，進(jìn)一步對病原菌進(jìn)行分離鑒定，其中革蘭陰性菌所占比例居多(57.14%)，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌比例為32.14%，包括腸球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌；另外還有3.57%的念珠菌及7.14%的衣原體感染。肺炎克雷伯菌是肺炎的常見病原體，機(jī)體抵抗力下降時，其能通過呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)從而引起感染[15-16]。張淵等[17]的研究發(fā)現(xiàn)行CRRT患者極易發(fā)生導(dǎo)管感染，且主要致病菌為革蘭陽性菌中的葡萄球菌。葡萄球菌多數(shù)為非致病菌，只有少數(shù)為致病菌，葡萄球菌在本研究中也占有一定比例，主要為致病菌中的金黃色葡萄球菌。

本研究中的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、CRRT治療時間、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、意識障礙情況、器官衰竭數(shù)量及預(yù)防使用抗生素情況與急性中毒患者CRRT后并發(fā)肺部感染顯著相關(guān)，進(jìn)一步多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、CRRT治療時間≥48 h、基礎(chǔ)疾病數(shù)量≥2種、意識障礙、器官衰竭數(shù)量≥2種及未預(yù)防使用抗生素均是其獨立危險因素。對于老年患者，機(jī)體抵抗力較差，易受外界病原菌的感染，病原菌通過器官或?qū)Ч荛_口進(jìn)入機(jī)體，隨著血液到達(dá)肺而造成肺部感染；治療時間過長情況下，插管在體內(nèi)留置時間長，則患者極易出現(xiàn)出血、貧血等不良事件，也更易造成肺部感染；患者在入院時基礎(chǔ)疾病較多、器官衰竭數(shù)量≥2種，其對于病原菌的抵抗力也相應(yīng)降低，肺部感染幾率增加；一般發(fā)生多種器官衰竭的患者會出現(xiàn)意識障礙，則進(jìn)一步影響患者的生理活動，包括吞咽反射、咳嗽反射等，咽部分泌物不能及時排出而反流進(jìn)氣管或肺部，造成肺部感染[18]。預(yù)防性使用抗生素則是避免肺部感染的重要因素，因在本研究中發(fā)現(xiàn)病原菌以細(xì)菌為主，如在進(jìn)行CRRT時預(yù)防性使用抗生素則可大大降低患者肺部感染的發(fā)生率[19-20]，但使用劑量還需在大量臨床試驗中分析優(yōu)化[21]。

綜上，年齡≥55歲、CRRT治療時間≥48 h、基礎(chǔ)疾病數(shù)量≥2種、意識障礙、器官衰竭數(shù)量≥2種、未預(yù)防使用抗生素均是急性中毒患者CRRT后肺部感染的獨立危險因素。但本研究為單中心研究，后期可進(jìn)行多中心的回顧性分析，為臨床治療提供更準(zhǔn)確的理論基礎(chǔ)。