胡倩嵐 李紅娜 毛昕 張爽 宋旭東

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院病理科 河北唐山 063000

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種起源于施旺細胞的較為罕見的良性軟組織腫瘤，好發(fā)年齡為40～60歲，可發(fā)生在全身各處，最常見于口腔、皮下、皮膚等組織，發(fā)生在胃腸道的GCT罕見，占比不到11%[1]。GCT無明顯臨床表現(xiàn)，無法依靠臨床特征診斷，一般是通過體檢時做內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)，并依據(jù)病理活檢明確診斷[1-2]。本院收治1例結(jié)腸顆粒細胞瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻對其病理特點、免疫組化結(jié)果及治療方法予以討論。

1 病歷資料

患者，男，61歲，因尿液顏色黃7d收入院。患者除尿液顏色黃外，同時乏力、精神欠佳，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往有間斷腹脹、反酸、胃部燒灼感病史30余年、高血壓病史10年及冠心病史2年。入院后腸鏡見盲腸處2枚丘狀隆起腫物，大小為0.4～0.6cm，表面黏膜光滑，色發(fā)白，觸之有黏膜下滑動感，見圖1a。距肛緣70cm處，一亞蒂狀隆起腫物，直徑0.5cm左右，表面光滑，色略白，活檢鉗觸之質(zhì)韌、有滑動感，見圖1b。超聲結(jié)腸鏡檢查提示：腫物均來源于腸壁第二層(黏膜肌層)，邊界清楚，呈均勻低回聲，回聲直徑均<3.0cm見圖1c、1d。遂行黏膜下內(nèi)鏡切除術(shù)及鈦夾機械夾閉術(shù)治療。 術(shù)后送病理檢查：肉眼觀察盲腸送檢灰白組織2塊，直徑均為0.4cm；距肛緣70cm處灰白息肉樣物1枚，直徑0.5cm。鏡下觀察腫瘤細胞位于黏膜下層，彌漫分布，瘤細胞之間被寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔，見圖2；腫瘤細胞為圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性顆粒狀，可見嗜酸性小球，見圖3；纖維背景下可見散在嗜酸性粒細胞和淋巴細胞，未見核分裂象及壞死。免疫組化結(jié)果：S-100(+)、SMA(-)、CD117(-)、Dog-1(-)、GFAP(-)、CK(-)、Ki-67熱點指數(shù)2%，見圖4。病理診斷：顆粒細胞瘤(距肛緣70cm息肉及盲腸息肉)。

圖1 GCT結(jié)腸鏡外觀與內(nèi)鏡超聲影像

圖2 腫瘤細胞所處部位

圖3 腫瘤細胞形態(tài)(箭頭所指為嗜酸性小球)

圖4 免疫組化S-100彌漫強陽性

2 討論

GCT最早由俄羅斯病理學(xué)家Abrikosoff于1926年報道[1-2]，起初被認(rèn)為是肌源性腫瘤，現(xiàn)傾向起源于神經(jīng)細胞，尤其是施旺細胞(Schwann cells)來源。該腫瘤之所以被稱為顆粒細胞瘤是因為其細胞質(zhì)內(nèi)溶酶體累積使腫瘤細胞呈顆粒狀外觀[1]。

GCT多見于口腔、皮膚、皮下組織等，也可見于女性生殖器官、呼吸道等。發(fā)生在胃腸道的GCT罕見。在胃腸道GCT中，食管最常見，十二指腸、胃次之，結(jié)腸和直腸部位最少見，直腸更罕見，尤其是男性患者[1-3]。迄今為止，已報道發(fā)生在結(jié)腸的GCT病例約150例，以升結(jié)腸者居多[1]。GCT可發(fā)生在任何年齡，多見于40～60歲成年人，女性多見[1-2]。多為單個、孤立存在的腫塊，少見多部位、多發(fā)腫塊形成。本例61歲，表現(xiàn)為盲腸及結(jié)腸多發(fā)病灶。胃腸道GCT通常表現(xiàn)為黏膜下單發(fā)、無痛、無潰瘍的結(jié)節(jié)或息肉樣外觀，息肉可表現(xiàn)為無蒂或帶蒂狀，多為淡黃或灰白色，同其他胃腸息肉外觀無明顯差異[3-5]。大多數(shù)情況下是患者經(jīng)胃腸鏡檢偶然發(fā)現(xiàn)，因為患者在臨床表現(xiàn)上無特異性，臨床醫(yī)生很難通過患者癥狀表現(xiàn)診斷該病[2]。即使患者表現(xiàn)出明顯的不適以及其不適導(dǎo)致的病變，如腹脹、打嗝、便血和排便習(xí)慣改變等[4]，其與結(jié)腸GCT的關(guān)系也不大。本例患者癥狀無任何特異性，內(nèi)鏡下腫物均為黏膜光滑、灰白色息肉樣物，大體上也無特殊。因此，GCT診斷無法根據(jù)肉眼或內(nèi)窺鏡表現(xiàn)來診斷，其最終診斷需要依靠組織病理學(xué)和免疫組化確定[1]。

GCT的組織病理學(xué)診斷依據(jù)主要包括以下幾點：①瘤細胞形態(tài)溫和，異型性不明顯，胞質(zhì)嗜酸性或含有大量嗜酸性顆粒，胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性有光暈的圓形小體，PAS染色陽性；②細胞核小而均勻，核分裂象罕見；③神經(jīng)源性標(biāo)記物S-100蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)均可表達[1,6]。本例標(biāo)本的組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果與GCT診斷依據(jù)一致。雖然GCT多被認(rèn)為是良性腫瘤，但約1%～2%[2-3]存在進展為惡性可能。GCT惡變多與腫瘤大小有關(guān)，直徑多>5.0cm，可見局部轉(zhuǎn)移，大部分為淋巴結(jié)、肺和骨轉(zhuǎn)移[4,7]。惡性GCT形態(tài)特征主要為腫瘤細胞呈紡錘形、核漿比顯著增加、細胞多形性變、含泡狀大核仁、可見腫瘤壞死及病理性核分裂象(>2/10HPF)[5,7-8]；若上述6種形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)3種以上，則極可能為惡性。Chen、Roberto[2,4]等總結(jié)具有惡性潛能的患者多有以下臨床特征：年齡較大、腫瘤直徑>5.0cm、近期生長迅速、浸潤性生長。當(dāng)出現(xiàn)以上表現(xiàn)，臨床醫(yī)生需要警惕腫瘤惡變可能。

盡管良性GCT在形態(tài)學(xué)上很容易識別，但仍有一些特征可能被誤認(rèn)為是其他惡性腫瘤。當(dāng)GCT位于真皮深層或黏膜表面，可有鱗狀上皮假上皮瘤樣增生，其與宮頸活檢中的鱗狀細胞癌非常相似，這在絕大多數(shù)病例中都有存在[9]；且GCT一般為黏膜下腫瘤，因此多需要與其他黏膜下腫瘤如胃腸間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤或脂肪瘤等相鑒別[3]。本例通過免疫組化將其與平滑肌瘤、胃腸間質(zhì)瘤進行鑒別，結(jié)果顯示SMA(-)、CD117(-)、Dog-1(-)。惡性GCT可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此還需和轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別[7]。

良性GCT內(nèi)鏡超聲大部分表現(xiàn)為<2.0cm、低回聲、均勻的實性腫瘤。在臨床治療中，對于<2.0cm結(jié)腸良性腫瘤，內(nèi)鏡下黏膜切除或內(nèi)鏡下黏膜剝離是治療最佳策略[1,4]。本例患者因腫瘤直徑<2.0cm且無惡性特征，故采取黏膜下內(nèi)鏡切除術(shù)。若腫瘤直徑>2.0cm，臨床多建議行部分結(jié)腸切除術(shù)，但也有臨床醫(yī)生傾向腫瘤直徑>5.0cm行手術(shù)切除[2,8,10-11]。有研究報道，32%GCT具有局部復(fù)發(fā)可能，復(fù)發(fā)性質(zhì)包括良、惡性兩種，手術(shù)切緣陰性的良性病變復(fù)發(fā)率<10%，侵犯切緣時復(fù)發(fā)率可達20%；且惡性腫瘤侵襲性強，手術(shù)治療效果不佳，預(yù)后不良[5-6,8]。

綜上所述，結(jié)腸GCT的臨床癥狀缺乏特異性，絕大多數(shù)患者于體檢或因其他胃腸疾病行腸鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，且該腫瘤與胃腸息肉等病變憑肉眼或內(nèi)鏡檢查難以區(qū)分，只能依據(jù)組織學(xué)病理及免疫組化確診。結(jié)腸GCT治療也多為內(nèi)鏡下切除，因其罕見性尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。惡性GCT依舊以根治性切除為其主要治療方式。結(jié)腸GCT雖罕見，但只要及時手術(shù)治療，將腫瘤切除干凈，患者預(yù)后多為良好。