陳昌

鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科 河南鄭州 450000

ST段抬高型心肌梗死( segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者病變血管處多有血栓負(fù)荷，血栓抽吸無法徹底清除血栓，即使給予支架植入或球囊擴(kuò)張也無法完全恢復(fù)血流灌注，預(yù)后不良[1]。阿替普酶是臨床用于溶解血栓的常用藥物，其賴氨酸殘基可結(jié)合纖維蛋白，轉(zhuǎn)變纖溶酶原為纖溶酶，使閉塞血管再通[2]；依諾肝素鈉為低分子肝素，可用于深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和治療[3]；目前二者聯(lián)合用于治療STEMI患者的報道較少，本文以重度血栓負(fù)荷急性心肌梗死患者為研究對象，探討二者聯(lián)合用藥的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集鄭州市第七人民醫(yī)院2018年12月～2020年12月收治的STEMI患者90例，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各為45例。對照組男22例，女23例；年齡40～80歲，平均(61.24±2.21)歲；發(fā)病時間：27例≤6h，18例>6h；梗死部位：25例為前壁梗死，20例為后壁梗死。觀察組男20例，女25例，年齡42～77歲，平均(61.32±2.27)歲，發(fā)病時間：29例≤6h，16例>6h；梗死部位：22例為前壁梗死，23例為后壁梗死。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①均確診為STEMI，且冠狀動脈造影結(jié)果顯示存在血栓負(fù)荷[4]；②年齡40～80歲；(③認(rèn)知狀態(tài)良好，可主動配合治療；④患者了解研究詳情，并簽署知情協(xié)議書后主動參與。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、腦、肝、腎等臟器功能存在嚴(yán)重病變者；②活動性出血者；③現(xiàn)行其他治療者；④合并惡性腫瘤者；⑤近兩周有重大外科手術(shù)者；⑥妊娠階段或哺乳期女性；⑦病歷資料不全未能順利完成研究者。

1.4方法 所有患者溶栓前均行抗凝治療，予以阿司匹林腸溶片口服，首次劑量為0.3g，之后每次0.1g，1次/d；硫酸氫氯吡格雷口服，首次劑量為300mg，之后為每次75mg，1次/d。對照組患者予以尿激酶聯(lián)合依諾肝素鈉聯(lián)合方案：尿激酶(生產(chǎn)廠家：上海楓華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133152)90～150萬U與0.9%的氯化鈉溶液100mL混合后靜滴；12h后予以依諾肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家：南京健友生化制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20143003,規(guī)格：0.4mL:4000AXaIU)100AXaIU/kg皮下注射，12h注射一次，連續(xù)用藥3～5d；監(jiān)測活化部分凝血活酶時間，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對依諾肝素鈉用量予以調(diào)整，確保該數(shù)值在50～70s范圍內(nèi)。觀察組患者予以阿替普酶聯(lián)合依諾肝素鈉注射液方案，依諾肝素鈉注射液用法用量與對照組一致,連續(xù)用藥3～5d，在此基礎(chǔ)上予以注射用阿替普酶(生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20110052)50mg溶解于稀釋液中，藥物濃度為1mg/mL,取混合液8mL靜脈注射，剩余藥物在90min內(nèi)肌肉注射。兩組患者均連續(xù)用藥1周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1兩組術(shù)后心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級對比 0級：無灌注，血管處于閉塞狀態(tài)，其遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流；1級：滲透但無灌注，造影劑可滲透至閉塞部位，但無法使遠(yuǎn)端血管充盈；2級：部分灌注，造影劑可使冠狀動脈遠(yuǎn)端保持充盈狀態(tài)，但充盈及清除速度未及正常冠脈；3級：完全灌注，造影劑完全充盈遠(yuǎn)端血管，清除速度快[5]。0級和1級為冠狀動脈未通，2級和3級為冠狀動脈再通。

1.5.2兩組治療前后血栓負(fù)荷程度和心功能對比 無血栓為0分；存在些許血栓影為1分；血栓影明確，長度未及血管內(nèi)徑1/2為2分；血栓影明確，長度介于血管內(nèi)徑1/2～2倍為3分；血栓影明確，長度為血管內(nèi)徑2倍以上為4分[6]。心功能檢測儀測定兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量。

1.5.3兩組不良心血管事件發(fā)生情況對比 出院前統(tǒng)計兩組患者梗死后心絞痛、室壁瘤、心源性休克和心包積液發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組TIMI血流分級比較 觀察組TIMI血流分級為0級和1級的比例低于對照組，2級和3級的比例高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TIMI血流分級對比[例(%)]

2.2兩組治療前后血栓負(fù)荷程度和心功能比較 兩組治療前血栓負(fù)荷程度和心功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血栓負(fù)荷程度均低于治療前，而左室射血分?jǐn)?shù)及心排血量均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組血栓負(fù)荷程度評分低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)和心排血量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血栓負(fù)荷程度和心功能對比結(jié)果

2.3兩組不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良心血管事件發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

急性心肌梗死是嚴(yán)重的急性冠狀動脈綜合征，與冠狀動脈粥樣硬化和血栓形成密切相關(guān)，血管管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致急性缺血，引起心肌梗死[7]。STEMI患者冠狀動脈內(nèi)的斑塊可在短時間出血或破裂，表現(xiàn)為缺血缺氧、損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死；動態(tài)心電圖檢查可見梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段向上抬高，或有病理性的Q波、QS波[8]。疾病發(fā)展過程中，依附于冠狀動脈中膜的脂質(zhì)斑塊穩(wěn)定性下降，纖維帽破裂后脂質(zhì)溢出導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成，增加血栓負(fù)荷，因此對患者進(jìn)行治療時應(yīng)以改善缺血缺氧狀態(tài)、減輕血栓負(fù)荷為目標(biāo)。STEMI患者血管再通后多伴隨缺血-再灌注損傷，雖然術(shù)中血栓抽吸可減少冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷，但對微循環(huán)的血供無明顯改善作用，因此需尋求更為有效的治療方案，以恢復(fù)冠狀動脈血流[9]。尿激酶為第一代溶栓藥物，是提取自新鮮尿液或腎細(xì)胞的絲氨酸蛋白酶，可轉(zhuǎn)化纖溶酶原為纖維酶，但不具備纖維蛋白的選擇性[10]。阿替普酶為二代溶栓藥物，本身并無明顯的纖溶酶原激活功能，但經(jīng)纖維蛋白原輔助后其纖溶酶原激活功能明顯增強(qiáng)，進(jìn)而選擇性激活結(jié)合纖維蛋白的纖溶酶原，使得纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，對全身纖溶活性基本無影響，安全性高[11]。STEMI患者多有高血栓負(fù)荷，受斑塊自身特性、血管損傷程度、血小板激活異常、血管內(nèi)徑和吸煙等因素影響，纖維組織破壞后，如血管壁損傷程度輕、炎癥反應(yīng)小、膠原和組織分子含量少，則血管負(fù)荷程度低、持續(xù)時間短；斑塊破裂后，血管損傷和炎癥反應(yīng)都明顯或是斑塊中存在脂質(zhì)成分，可有大量膠原和組織因子釋放，加重血栓負(fù)荷程度。有回顧性分析研究結(jié)果顯示，右冠狀動脈內(nèi)徑和吸煙均為冠狀動脈血栓高負(fù)荷獨立危險因素[12-13]。本研究對比依阿替普酶+依諾肝素鈉方案與尿激酶+依諾肝素鈉方案，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后TIMI血流分級和心功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，血栓負(fù)荷程度得分和不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示依諾肝素鈉配合阿替普酶使用可促進(jìn)STEMI患者血流灌注的恢復(fù)，并可降低患者血栓負(fù)荷程度，對患者受損心功能有改善作用；同時可減少不良心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后，與已有研究結(jié)果一致[14]。依諾肝素鈉是抗凝藥物的一種，對靜脈栓塞性疾病預(yù)防作用明顯，也可用于手術(shù)所致栓塞的治療；本藥為低分子肝素制劑，可增加抗凝血因子Ⅹa與Ⅱa活力比值，抗血栓作用明顯，也有溶血栓效果，推薦劑量內(nèi)用藥基本不影響凝血指標(biāo)、血小板聚集時間和纖維蛋白原結(jié)合肝素，對急性冠狀動脈綜合征有更為明顯的治療效果，選擇性強(qiáng)，對動脈血栓和靜脈血栓均有抑制作用；其誘導(dǎo)血小板聚集能力低于肝素，可誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生。依諾肝素鈉與阿替普酶聯(lián)合使用，可改善患者冠狀動脈血流動力學(xué)，緩解缺血缺氧狀態(tài)，利于心功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[15]。

綜上所述，依諾肝素鈉配合阿替普酶溶栓方案治療STEMI患者，可改善TIMI血流分級，降低患者血栓負(fù)荷程度，在此基礎(chǔ)上改善受損心功能，降低不良心血管事件發(fā)生率，可在臨床推廣采用。