馬曉娟 岳小妹 喬婷 孟曉楠

河南省平頂山市婦幼保健院生殖中心 河南平頂山 467000

人工授精是指將處理后的精液通過人工授精導(dǎo)管直接注入女性生殖道內(nèi)，使精子卵子自然結(jié)合形成受精卵從而達到妊娠的一種輔助生殖技術(shù)方法。夫精人工授精(intrauterine insemination with husband semen,AIH)因其操作簡單、費用較低、損傷小而廣泛適用于原因不明性不孕及男方精液輕度異常等不孕患者。目前AIH的成功率各生殖中心報道不一致，本研究系統(tǒng)性回顧分析我中心近5年的AIH數(shù)據(jù)，比較不同因素對妊娠率的影響，旨在進一步提高AIH技術(shù)的妊娠成功率。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2015年1月～2019年12月在平頂山市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心行AIH助孕治療的732例患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方性生活正常，未避孕1年未孕。②宮頸因素、輸卵管性不孕、排卵障礙、男方性功能障礙、少弱精子癥及不明原因不孕等。③子宮輸卵管造影(HSG或HCS)提示至少一側(cè)輸卵管通暢。排除因素：①雙方年齡≥40歲，卵巢手術(shù)史、卵巢儲備功能減退、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤直徑≥5cm、子宮畸形。②女性體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<18.5kg/m2。本次入組的1303個周期資料均符合以上篩選標(biāo)準(zhǔn)。其中女方年齡20～39歲，平均28.9歲；男方年齡22～39歲，平均30.1歲；不孕年限1～12年，平均2.8年。所有患者均按照國家衛(wèi)生部要求完善AIH助孕前各項相關(guān)檢查，女方進行HSG或者HCS、監(jiān)測排卵等。

1.2方法

1.2.1治療方案 治療方案根據(jù)患者排卵情況而定。 ①自然周期組：平素月經(jīng)規(guī)律或既往曾監(jiān)測自然周期排卵正常的患者均采用自然周期方案?；颊哂谠陆?jīng)第8～10d開始監(jiān)測自然周期卵泡發(fā)育情況，根據(jù)卵泡大小決定監(jiān)測間隔的時間。②促排周期組：月經(jīng)不規(guī)律、既往有排卵障礙者或兩個以上自然周期AIH未孕者，于月經(jīng)周期的第2～4d或黃體酮撤退出血的第2～4d，查性激素正常后給予口服來曲唑2.5～5mg或枸櫞酸氯米芬50～100mg，共5d；月經(jīng)第10d經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度等，根據(jù)卵泡大小必要時添加尿促性腺激素或尿促卵泡激素等促排卵藥物。

1.2.2卵泡監(jiān)測及授精時機 當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑14mm，囑患者早晚測尿排卵試條，并安排男方手法排精1次。卵泡直徑約18～20mm即為成熟卵泡，基礎(chǔ)黃體生成素(LH)接近峰值時，應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin, HCG)10000IU 肌注。于24～36h行人工授精助孕。為排除人為因素導(dǎo)致卵泡測量誤差，陰道超聲儀及工作人員均固定。

1.2.3精液處理 男方禁同房3～7d，人工授精手術(shù)當(dāng)日行手法取精，將精液標(biāo)本收集至無菌取精杯中，對標(biāo)本采用密度梯度離心或上游法處理，處理后的精液前向運動精子總數(shù)≥109為達標(biāo)。如精液量不達標(biāo)，與患者溝通是否繼續(xù)人工授精助孕，必要時取消手術(shù)。

1.2.4人工授精操作 女方術(shù)前排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，生理鹽水消毒外陰、陰道、宮頸、充分暴露宮頸后，將處理好后的精子約0.4～0.5mL經(jīng)人工授精導(dǎo)管緩緩注入宮腔內(nèi)，停留10s后拔出導(dǎo)管，囑患者平臥位休息30～60min。術(shù)后第二天復(fù)查陰超了解卵泡是否排出。

1.2.5黃體支持及妊娠監(jiān)測 自然周期排卵后給予黃體酮膠囊100mg口服，2次/d ，共14d；促排卵周期排卵后給予黃體酮膠囊100mg或地屈孕酮片10mg口服 ，2次/d 。如子宮內(nèi)膜偏薄必要時添加戊酸雌二醇1～4mg/d。排卵后14d測血HCG陽性為生化妊娠，排卵后18d測HCG翻倍情況，排卵后30d行陰道B超檢查見胚芽及原始心管搏動，即為臨床妊娠。妊娠中晚期隨訪至新生兒出生。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況分析 本次研究共納入732對夫婦共計1303周期，其中自然周期241周期，促排卵周期1062周期，共分娩新生兒222人；自然周期組臨床妊娠率11.62%，促排卵周期臨床妊娠率19.49%，總?cè)焉锫蕿?8.04%。促排卵周期組雙胎妊娠15例，自然周期組無雙胎妊娠。

2.2不同治療方案組間臨床資料及妊娠結(jié)局比較 自然周期組和促排卵周期組間夫婦雙方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulation hornone,FSH)、雌二醇((estradion, E2)、流產(chǎn)率、異位妊娠率、雙胎妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；促排卵周期組黃體生成素(iuteinizing hormone, LH)、女方BMI及生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均較自然周期組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

2.3不同治療方案晚期妊娠結(jié)局組間比較 兩組分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒身長、低體質(zhì)量兒率、早產(chǎn)率、巨大兒率、剖宮產(chǎn)率、妊娠期糖尿病發(fā)病率、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。自然周期組妊娠期高血壓患病率顯著高于促卵排周期組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 自然周期組和促排卵周期組妊娠中晚期結(jié)局比較

組別巨大兒率[例(%)]剖宮產(chǎn)率[例(%)]妊娠期糖尿病[例(%)]妊娠期高血壓[例(%)]產(chǎn)后出血 [例(%)]自然周期組3(15.0)12(60.0)2(10.0)2(10.0)0促排卵周期組17(8.4)111(65.7)5(3.0)4(2.4)1(0.5)t/χ2值0.960.2542.4073.390-P值0.330.610.120.060.73

2.4夫婦雙方一般因素對AIH妊娠結(jié)局的影響 女方年齡<35歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率高于≥35歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。男方年齡<35歲組妊娠率高于≥35歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。體質(zhì)量指數(shù)、AIH周期數(shù)、人工授精時機、注入精子量不影響妊娠結(jié)局(P>0.05)。見表4。

表4 夫妻雙方一般因素對AIH妊娠結(jié)局的影響[例(%)]

3 討論

3.1治療方案對AIH妊娠結(jié)局的影響 促排卵方案能否改善AIH妊娠結(jié)局目前仍存有爭議。Gome分析近5400例不同方案組間AIH妊娠顯示：年齡<40歲自然周期與促排卵周期組間妊娠率無顯著差異，而年齡>40歲組促排卵周期妊娠率可顯著增高[1]，也有研究顯示促排卵周期可顯著改善AIH妊娠率[2]。本組數(shù)據(jù)顯示促排卵周期組臨床妊娠率顯著高于自然周期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；且促排卵周期組中多胎妊娠率顯著高于自然周期組，分析原因可能為應(yīng)用促排卵藥物后存在多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育、進而使卵子精子結(jié)合率增加有關(guān)，同時促排藥物也不同程度改善子宮內(nèi)膜厚度及容受性等，均導(dǎo)致促排卵周期妊娠率及多胎率增高。因此在今后的工作中應(yīng)嚴(yán)格把握促排卵藥物的適應(yīng)證及用量以控制優(yōu)勢卵泡數(shù)目，降低多胎妊娠率。雖然自然周期AIH成功率低于促排周期，但如患者無排卵障礙，仍建議患者行自然周期AIH助孕。

3.2夫婦雙方年齡及女方BMI對AIH妊娠結(jié)局的影響 年齡是預(yù)測卵母細(xì)胞質(zhì)量的獨立指標(biāo)，而卵母細(xì)胞質(zhì)量又是決定妊娠成功與否的重要指標(biāo)之一。有研究顯示隨著女性年齡的增加其卵子質(zhì)量、卵泡內(nèi)環(huán)境、胚胎著床能力及繼續(xù)妊娠能力均不同程度下降[3]。孫瑜等研究發(fā)現(xiàn)在AIH周期中女性年齡≥35歲流產(chǎn)率呈顯著上升趨勢，年齡≥37歲臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著下降[4]。本組資料顯示女性年齡<35歲組臨床妊娠率高于≥35歲組，流產(chǎn)率低于≥35歲組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；分析其原因可能為女性年齡偏大則竇卵泡數(shù)目下降，卵細(xì)胞減數(shù)分裂易發(fā)生異常，卵母細(xì)胞非整倍體率增加，同時子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中雌激素受體減少、內(nèi)膜容受性相關(guān)因子表達下調(diào)均不同程度影響妊娠及繼續(xù)妊娠能力。

男方年齡是否對AIH有影響目前仍存在較大的爭議，Whitcomb研究發(fā)現(xiàn)男方年齡對AIH妊娠率無顯著影響[5]；廖黎黎研究認(rèn)為男方年齡≥35歲將降低其配偶活產(chǎn)率，但對流產(chǎn)無顯著影響[6]；孫瑜研究顯示男方年齡≥45歲AIH周期臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著下降。本組數(shù)據(jù)顯示男方年齡<35歲組妊娠率高于≥35歲組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但組間流產(chǎn)率及活產(chǎn)率無顯著差異。分析其原因可能是隨著男性年齡的增加，精子前向運動能力、正常形態(tài)率不同程度下降，精子DNA碎片率顯著增高，均可導(dǎo)致配偶妊娠能力下降、增加流產(chǎn)風(fēng)險等。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肥胖有降低輔助生殖助孕妊娠率、增加流產(chǎn)率風(fēng)險[7]，但也有研究認(rèn)為肥胖對人工授精臨床妊娠無顯著影響[8]。本組資料顯示體質(zhì)量正常組、超重組及肥胖組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在無內(nèi)分泌代謝障礙的肥胖組患者中，女方BMI對妊娠影響較??；但肥胖患者妊娠后可不同程度影響胎盤發(fā)育及胎兒發(fā)育，并增加子代肥胖的風(fēng)險，因此建議肥胖的患者在行人工授精助孕前先行減重處理。

3.3AIH周期數(shù)、授精時機、注入精子量對AIH妊娠結(jié)局的影響 具體多少周期AIH未孕需轉(zhuǎn)行體外受精-胚胎移植助孕目前尚無明確定論。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)9個周期人工授精助孕患者累計妊娠率可達25%，認(rèn)為增加AIH周期數(shù)可獲得更高的臨床妊娠率[9]。但國內(nèi)學(xué)者李慧等認(rèn)為第1周期行AIH助孕其成功率約為12.89%，第2周期妊娠率約為15%，第3周期妊娠率約為13%，第4周期妊娠率下降至6%[10]。本組數(shù)據(jù)顯示前3個周期AIH妊娠率相近，當(dāng)至第4個周期時，妊娠率下降至6.7%。筆者認(rèn)為連續(xù)3個周期AIH仍未孕者，不排除存在輸卵管“拾卵”障礙、精卵結(jié)合障礙、子宮內(nèi)膜容受性異常等可能，故單純增加周期數(shù)并不能提高累計妊娠率，而應(yīng)建議患者改行體外受精-胚胎移植助孕。

有關(guān)授精時機是否影響AIH成功率目前也存在爭議，李道云等認(rèn)為排卵后行人工授精助孕，其臨床妊娠率顯著高于排卵前[8]。谷保霞研究認(rèn)為雙授精可顯著提高AIH妊娠率[11]。但戚靜宜研究1127個周期數(shù)據(jù)顯示無論在排卵前還是在排卵后行AIH手術(shù)，其妊娠率組間比較無差異[12]。本組數(shù)據(jù)顯示排卵后授精組臨床妊娠率稍高于排卵前授精組和雙授精組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，與戚靜宜研究的結(jié)論是一致。筆者認(rèn)為只要卵泡能破裂，無論是排卵前授精、排卵后授精或雙授精，其妊娠率無顯著差異。

與自然受孕不同之處在行AIH助孕前需對精液進行相應(yīng)的處理，去除精液中雜質(zhì)和精漿等。有研究顯示只有前向運動精子才可以達到輸卵管授精部位，因此前向運動精子數(shù)比精子密度及存活率更能反映精子質(zhì)量。李青研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)快速前線運動精子數(shù)達10×106時人工授精成功率最高，此后前向運動精子數(shù)繼續(xù)增加而臨床妊娠率呈下降趨勢[13]。也有研究顯示處理后前向運動精子數(shù)>5×106即以獲得較為滿意的臨床妊娠率[14]。本組數(shù)據(jù)顯示精液達標(biāo)組和不達標(biāo)組妊娠率無顯著差異，分析原因可能系我中心將處理后精液前向運動精子數(shù)≥10×106認(rèn)定為達標(biāo)，如處理后前向運動精子數(shù)≤5×106則建議患者取消AIH。

綜上所述，在行人工授精助孕過程中，排卵正常的患者盡量選擇自然周期方案，排卵障礙者或2個自然周期未孕者可選擇促排卵周期人工授精助孕。夫婦雙方的年齡、AIH助孕方案與人工授精妊娠密切相關(guān)，因此在臨床工作應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的助孕方案及授精時機。