陳義乾，龐宇，趙偉，鄭遵成

(泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000)

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)已經(jīng)成為中老年人高發(fā)疾病，是最常見的一種骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)。本病在老年人群中最為常見，男女均可發(fā)病?；颊咄殡S著疼痛不適、活動受限，嚴(yán)重者甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦。膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點(diǎn)的一種退行性疾病[1]，從而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬變形進(jìn)而導(dǎo)致功能障礙，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[2]。在臨床中，康復(fù)治療是膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療的主要手段，能夠控制臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量[3]。骨關(guān)節(jié)炎的根本病變是軟骨的退變，因此治療骨關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)是能阻止和減緩軟骨退變，延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展成為廣大學(xué)者的關(guān)注熱點(diǎn)。如何改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀，延緩其進(jìn)展，改善患者運(yùn)動功能和生活能力已成為亟待解決的問題。目前骨關(guān)節(jié)炎的治療尚未達(dá)到理想的效果，我科近年來采用體外沖擊波結(jié)合康復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎80例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月至2021年6月于泰安市中心醫(yī)院康復(fù)科就診的膝骨關(guān)節(jié)炎病人80例，隨機(jī)分為沖擊波組和對照組各40例。其中，男性 37例，女性43例；年齡40~75歲，平均年齡61.3歲。診斷符合2007年中華骨科與風(fēng)濕免疫科共同修訂的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且自愿接受本研究治療方法。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎(清晰、粘稠、WBC＜2×109/L)；④年齡＞40歲；⑤晨僵＜30min；⑥關(guān)節(jié)活動時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條這即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 影像學(xué)檢查見膝關(guān)節(jié)間隙變窄、出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變或骨贅形成，kellgren-lawrence分級Ⅱ或Ⅲ級(0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙無變窄，可疑骨贅或微小骨贅；Ⅱ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的輕度骨贅；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，骨質(zhì)有硬化性改變，中度多發(fā)骨贅形成；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯關(guān)節(jié)畸形，有大量骨贅形成)； ③自愿接受體外沖擊波治療及綜合康復(fù)治療的患者，并能夠嚴(yán)格按療程治療；④治療期間未進(jìn)行其他治療項(xiàng)目或口服其他相關(guān)藥物。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療者；③有原發(fā)或繼發(fā)肌肉、神經(jīng)疾??；④精神異常、無自主能力，不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

對照組采用綜合康復(fù)治療，包括：理療、運(yùn)動療法訓(xùn)練、藥物治療、針灸推拿等，15天為1療程，治療2個療程。沖擊波組在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，配合體外沖擊波治療。應(yīng)用體外沖擊波(英國BTL公司，型號：BTL-5000SWT)，定位于膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)(多處痛點(diǎn)患者采用多部位復(fù)合治療)，調(diào)整沖擊波能流密度為 0.2~0.25 m J/mm、沖擊頻率為 6~8 Hz、治療能量選擇為3 bar，每個部位沖擊2000 次，每周1次，共治療4次。治療前后應(yīng)用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評估。

1.2.2 療效評定

按照《骨科疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]評定療效。臨床治愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無痛。顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。有效：疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。無效：治療前后癥狀、體征無變化。兩組治療1月后評價(jià)療效。

1.2.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評估并記錄。WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分：分疼痛、僵硬、身體功能三個方面，其中疼痛20分、僵硬8分、身體功能68分，總分96分，綜合評價(jià)KOA 患者的臨床癥狀、體征，評分越低表示功能狀態(tài)越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療1月后，沖擊波組患者臨床痊愈11例，顯效17例，有效9例，無效3例，總有效率 92.5%，對照組患者痊愈7例，顯效11例，有效14例，無效8例，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

與治療前比較，沖擊波組、對照組治療后WOMAC評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；治療后，沖擊波組治療后WOMAC評分低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者WOMAC評分比較(±s，分)

表2 兩組患者WOMAC評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后沖擊波組 40 45.3±8.8 31.3±5.4對照組 40 45.8±8.3 35.2±5.1

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨老齡化的加劇而逐步增高，我國有50%的60歲以上人群患有骨關(guān)節(jié)炎，而在75歲以上的人群中患有骨關(guān)節(jié)炎的更是高達(dá)了80%。骨關(guān)節(jié)炎的病因包括年齡、性別、肥胖、損傷、過度使用和感染等，關(guān)節(jié)不穩(wěn)與OA高度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前還沒有明確，眾多環(huán)節(jié)尚未探索明晰[5,6]。通常認(rèn)為OA是一種由軟骨退變和丟失引起的關(guān)節(jié)軟骨疾病。軟骨下骨改變也被認(rèn)為與OA的進(jìn)展有關(guān)，隨著OA進(jìn)展，骨質(zhì)吸收增加導(dǎo)致軟骨下骨容量減少，骨質(zhì)硬化及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成。目前，對于該病的保守治療效果已達(dá)到平臺期，缺乏進(jìn)一步提高療效的治療手段。在臨床中，康復(fù)治療是膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療的主要手段。主要治療方法包括藥物、功能鍛煉、局部理療和手術(shù)，其他如針灸治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、自我管理教育、體重控制等。隨著病理機(jī)制的研究進(jìn)展，基于該病的病理核心是關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞，因此對于該病治療研究的熱點(diǎn)已經(jīng)從改善癥狀轉(zhuǎn)移到如何促進(jìn)軟骨修復(fù)為主[7,8]。

近年來，體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)已成為治療慢性肌腱病、長骨骨折骨不連和股骨頭早期缺血壞死、骨關(guān)節(jié)炎的重要治療方法[9,10]。ESW最開始被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，是一種非侵入性治療方法，隨后逐步擴(kuò)展到骨骼疾病的治療，并展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。體外沖擊波近年來被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是一種對骨肌系統(tǒng)疾病安全有效的無創(chuàng)治療方式。由于體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨常常被暴露于沖擊波的治療范圍，因而沖擊波對關(guān)節(jié)軟骨的影響引起了人們的關(guān)注。作為一種生物力學(xué)刺激，體外沖擊比具有軟骨保護(hù)、延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的作用，體外沖擊波作為治療骨關(guān)節(jié)炎的一種物理治療手段，它能提高軟骨修復(fù)能力、促進(jìn)軟骨缺損修復(fù)。近年來國內(nèi)外研究者的基礎(chǔ)研究和臨床觀察表明體外沖擊波能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)、減少軟骨細(xì)胞凋亡及改善軟骨下骨重塑[11-14]。目前已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對于早期骨性關(guān)節(jié)炎，ESWT可以緩解疼痛并改善其功能。對于其改善疼痛的機(jī)制研究認(rèn)為，沖擊波可使感覺性無髓鞘纖維失能，降低痛覺感受器表達(dá)的神經(jīng)肽降鈣素基因相關(guān)多肽，從而降低患者疼痛敏感性。同時(shí)研究表明，沖擊波能夠改善軟骨及軟骨下骨的損傷，沖擊波可能通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖、分化，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到保護(hù)軟骨、改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能、延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的作用。沖擊波還通過抗炎和刺激血管新生，有助于KOA組織再生和修復(fù)[15-16]。

近年來我科采用體外沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎，旨在提高臨床療效。經(jīng)本研究顯示，在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用體外沖擊波治療，總有效率高于對照組，與對照組比較，膝關(guān)節(jié)WOMAC評分改善明顯，表明沖擊波治療有利于改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。盡管ESW治療膝骨關(guān)節(jié)炎的確切機(jī)制并不是很明確，但也有相關(guān)研究表明其對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療具有積極作用[17,18]。并且，沖擊波療法具有對機(jī)體創(chuàng)傷小、相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)較低、并發(fā)癥發(fā)生較少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其治療方案耗費(fèi)較少，易被接受，患者依從性好，可作為一種治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法推廣使用。