潘鐘杰，廖世杰，丁曉飛，趙勁民，陸榮斌

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 南寧 530022)

0 引言

叢狀纖維組織細胞瘤(Plexiform Fibrohistiocytic Tumor PFHT)是一種位于真皮和皮下的腫瘤，在最新的WHO軟組織腫瘤分類中被歸類為具有中等惡性潛能的軟組織腫瘤[1]，偶有轉(zhuǎn)移，由Enzinger和Zhang于1988年最先描述[2]。叢狀纖維組織細胞瘤的發(fā)病率較低，到目前為止國內(nèi)外所報道的病例僅200余例。目前的治療主要依賴外科手術切除，盡管其臨床病程通常為良性，但叢狀纖維組織細胞瘤容易局部復發(fā)而且偶有轉(zhuǎn)移。目前國內(nèi)對該病的綜述甚少，以病例報告居多，本文結(jié)合近十年國內(nèi)外發(fā)表的文獻，對該病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療等進行歸納、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“叢狀、纖維組織細胞瘤、組織細胞瘤腫瘤”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫；以“plexiform、fibrohistiocytoma、histiocytoma”為檢索詞檢索 PubMed、Medline 等數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為 2010年1月至2021年11月。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①文獻類型為期刊論文、學位論文、發(fā)明專利等類型的文獻；②研究內(nèi)容與叢狀纖維組織細胞瘤密切相關的文獻。排除標準：①質(zhì)量不高、證據(jù)等級低的文獻；②非中、英文文獻。共檢索到文獻48篇文獻，經(jīng)篩選后最終納入21篇。文獻檢索流程見圖1。

圖1 叢狀纖維組織細胞瘤的研究現(xiàn)狀綜述文獻檢索流程圖

2 結(jié)果

2.1 叢狀纖維組織細胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后

叢狀纖維組織細胞瘤的病因尚不清楚，好發(fā)于女性，發(fā)病年齡可以從2個月到71歲，但大多數(shù)患者都很年輕，平均年齡為14.5歲，近三分之二的患者年齡小于20歲。它主要發(fā)生在兒童和年輕人的上肢，特別是前臂、肩膀、手腕和手指[3]，也可出現(xiàn)在下肢、臀部、軀干，較少出現(xiàn)在頭部和頸部[2]。雖然早期病例報告中女性占優(yōu)勢，但是隨后的病例報告顯示性別分布均等[3]。通常叢狀纖維組織細胞瘤的病變大小直徑不超過3cm[2]，目前為止被報道的最大的直徑是8.0 cm[4]。叢狀纖維組織細胞瘤臨床表現(xiàn)為無痛、孤立、生長緩慢的真皮或皮下結(jié)節(jié)，較少表現(xiàn)為堅硬、硬化斑塊，在極少數(shù)情況下，會形成潰瘍[5]，也有一個報告的叢狀纖維組織細胞瘤表現(xiàn)為骨的囊性病變[6]。病變通常表現(xiàn)為一個惰性的臨床過程，有時可以保持數(shù)年穩(wěn)定的大小[7]。叢狀纖維組織細胞瘤在形態(tài)上分為3組：成纖維細胞型、組織細胞型和混合型，大多數(shù)腫瘤在真皮和皮下交界處呈叢狀和浸潤性細胞排列[2]。

診斷上主要依賴于病理檢查，叢狀纖維組織細胞瘤通常位于真皮深部，可能延伸至真皮下和其他較深的皮下層。它由兩個主要的細胞群組成，以特有的叢狀結(jié)構排列。組織細胞樣細胞與多核破骨細胞樣巨細胞混合，聚集形成結(jié)節(jié)；另一方面，成纖維細胞、梭形細胞成束排列，相互連接相鄰的結(jié)節(jié)；輕度的細胞異形性和較低的有絲分裂活性是常見的；然而，具有顯著細胞異型性的變異是可能的，盡管很少觀察到；同樣，血管侵犯也很少有報道。免疫組化分析可以用于支持叢狀纖維組織細胞瘤的診斷[8]。在這方面，組織細胞和破骨細胞樣細胞表達CD68，而梭形細胞表達平滑肌肌動蛋白(SMA)。此外，叢狀纖維組織細胞瘤細胞的S100、desmin、細胞角蛋白和CD34均為陰性。同時骨膜蛋白和CD163+、CS206-腫瘤相關巨噬細胞的真皮浸潤顯著，因為它們可能是診斷標志物，并可能有助于確定叢狀纖維組織細胞瘤的免疫學背景[9]。王艷霞等人對10例臨床病理觀察的結(jié)果提示：腫瘤由單核細胞樣細胞及多核巨細胞構成叢狀或結(jié)節(jié)狀，外周圍繞短梭形纖維母/肌纖維母細胞，由纖維結(jié)締組織分隔；按病理學分型，以組織細胞居多，其中7例為組織細胞型，2例為混合型，1例為成纖維細胞型；免疫組織化學染色顯示，單核或多核組織細胞 樣 細 胞CD68(8/10)、CD10(6/8)、CD163(5/8)、cyclinD1(8/8)、CDK4(5/8)、PGP9.5(4/5)、βcatenin(4/6)和MiTF(2/6)陽性；瘤細胞及周邊纖維母細胞樣細胞波形蛋白(9/9)陽性，其經(jīng)典病理切片見圖2[10]。

圖2 腫瘤主要由單個核組織細胞樣細胞以及破骨樣多核巨細胞構成，結(jié)節(jié)周邊圍繞短梭形的纖維母/肌纖維母細胞樣細胞，長梭形/短束狀 HE 低倍放大[10]。

在對叢狀纖維組織細胞瘤的分子和細胞遺傳學分析中，由于缺乏特定的染色體特征，目前對叢狀纖維組織細胞腫瘤進行分子診斷是不可靠的[11]。

MarcusGhuman等人對叢狀纖維組織細胞瘤的MRI影像學特征進行了分析，他們對13個腫瘤患者的腫瘤原發(fā)部位進行影像學檢查[女性8例，男性5例；平均年齡15.9歲(3-41歲)]，大多數(shù)腫瘤在MRI上呈純粹的斑塊狀或浸潤形態(tài)；部分患者無圓形或橢圓形腫塊；t1加權成像顯示腫瘤與肌肉呈等信號，液體敏感成像顯示為高信號，釓造影劑增強后為增強；殘余腫瘤常在初次手術后出現(xiàn)，并可能與術后改變難以區(qū)分[12]。

鑒別診斷應包括叢狀生長模式的其他病變，即嬰兒纖維錯構瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、叢狀梭形細胞痣、纖維瘤病(腹外硬纖維瘤)、細胞性神經(jīng)瘤[5]和軟組織巨細胞瘤[3]。

到目前為止，手術切除仍然是主流的治療方案，叢狀纖維組織細胞瘤雖屬低度惡性腫瘤，需按惡性腫瘤原則行腫瘤擴大切除術治療，如按良性腫瘤切除，較容易復發(fā)。然而在已發(fā)表的文獻中，局部復發(fā)率高，在12.5%~50%之間[2,4]，而且偶有轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，甚至轉(zhuǎn)移至肺部[13]。術后的輔助放化療目前還未得到共識。盡管其臨床病程通常為良性，但叢狀纖維組織細胞瘤容易局部復發(fā)和偶有轉(zhuǎn)移，大多數(shù)學者建議及時治療和徹底的長期監(jiān)測。

2.2 回顧報道過的發(fā)生于叢狀纖維組織細胞瘤臨床表現(xiàn)(腫瘤位置、病理學分型等)。

目前叢狀纖維組織細胞瘤在國內(nèi)外均以單個病例報告居多，文獻內(nèi)容總結(jié)見表1。

我們也對所報道的病例集進行了統(tǒng)計，包括了局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移的人口資料，文獻內(nèi)容總結(jié)見表2。

表1結(jié)果表明叢狀纖維組織細胞瘤平均發(fā)病年齡較小，平均約19.3歲，女性好發(fā)，臨床表現(xiàn)一般以無痛性皮下腫物為主，腫物直徑很少超過3cm，病理學分型以混合型為主；在免疫組織學上，CD68和SMA幾乎均為陽性，而S-100蛋白幾乎均為陰性。在表2中，腫瘤局部復發(fā)常見，偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。

表1 叢狀纖維組織細胞瘤文獻分析

表2 叢狀纖維組織細胞瘤的局部復發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移人口統(tǒng)計資料

3 總結(jié)與展望

綜上所述，叢狀纖維組織細胞瘤屬于具有中等惡性潛能的軟組織腫瘤，雖然局部復發(fā)常見，且偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，但患者很少因本病死亡。叢狀纖維組織細胞瘤比較罕見，臨床表現(xiàn)以無痛性皮下腫物多見，但疾病早期往往癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)本病時腫物直徑很少超過3cm。影像學表現(xiàn)缺乏特異性。診斷上要除外纖維錯構瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、叢狀梭形細胞痣、纖維瘤病(腹外硬纖維瘤)、細胞性神經(jīng)瘤和軟組織巨細胞瘤等，最終確診需要病理檢查。手術切除是最主要的治療方法，需按惡性腫瘤原則行腫瘤擴大切除術治療；而目前化療和放療目前還沒有共識。由于沒有可靠的數(shù)據(jù)可以預測局部復發(fā)、局部淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移的風險，我們建議對這些患者進行長期隨訪。

作者貢獻：陸榮斌教授、趙勁民教授為課題主要負責人，廖世杰、丁曉飛負責文章修改及定稿，潘鐘杰負責收集資料、成文。

致謝：感謝陸榮斌教授、趙勁民教授一直以來的悉心教導和培養(yǎng)，幫助我開拓研究思路，給予我熱忱鼓勵；同時感謝師弟們的幫助及支持。