張阿康，宋娟，李鍵，徐雪迪，高曉平

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022)

0 引言

神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)退化所致，其特征性臨床癥狀為手臂疼痛，在某些情況下有感覺(jué)減退，最終可導(dǎo)致肌肉力量下降、感覺(jué)改變和深肌腱反射損傷[1]。神經(jīng)根型頸椎病是我國(guó)最常見(jiàn)的頸椎病類型，是造成頸部疼痛的常見(jiàn)原因之一[2]。而世界范圍內(nèi)，頸部疼痛是致殘的第四大原因[3]。神經(jīng)根型頸椎病好發(fā)于40~60歲人群，所致上肢疼痛麻木多為單側(cè)[4]，病史具有自限性，大約75%-90%的患者保守治療癥狀改善[5]。

視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)是常用的疼痛程度自我報(bào)告方法，具有良好的信度和效度，常被用于神經(jīng)根型頸椎病患患者上肢疼痛的評(píng)估[6,7]?？诜惞檀?，通常用于治療神經(jīng)根型頸椎病急性發(fā)作[8,9]。長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素地塞米松是較常用的類固醇激素。

目前，神經(jīng)根型頸椎病患者康復(fù)治療中，地塞米松使用與患者上肢疼痛VAS評(píng)分之間的關(guān)系尚不清晰，有關(guān)經(jīng)口和/或靜脈使用地塞米松的時(shí)機(jī)也未見(jiàn)報(bào)道，一定程度上影響了該病的精準(zhǔn)康復(fù)。本文回顧性分析近5年于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院康復(fù)的腰椎間盤突出合并單側(cè)神經(jīng)根病患者的臨床資料，以期對(duì)該病的精準(zhǔn)康復(fù)做出一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索歸檔病案，選取2013年1月1日至2020年7月31日于康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院康復(fù)的神經(jīng)根型頸椎病患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頸椎MRI檢查證實(shí)；②伴單側(cè)上肢放射性神經(jīng)痛；③18歲≤年齡≤80歲；④當(dāng)次住院時(shí)上肢放射痛病程或病情變化時(shí)間≤1年；⑤住院天數(shù)≥3天；⑥非文盲，智力正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并此次住院前及住院階段需使用鎮(zhèn)痛、脫水藥物和/或糖皮質(zhì)激素的其他疾病，如嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等；②合并應(yīng)用鎮(zhèn)痛、脫水藥物和/或糖皮質(zhì)激素的禁忌證等，如消化道潰瘍；③伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病；④腰椎間盤突出癥曾行手術(shù)治療者；⑤有酗酒史、服用精神藥物、腫瘤病史者；⑥其他原因?qū)е碌纳现弁凑?，如肩周炎等；⑦資料不全者。

共納入241例神經(jīng)根型頸椎病患者，所有患者病程中未使用地塞米松以外的其他類固醇類激素藥物，具體一般信息見(jiàn)表1。

表1 納入患者一般資料

1.2 方法

所納入241例患者根據(jù)住院康復(fù)期間是否使用地塞米松，分為地塞米松組和對(duì)照組，組間分析地塞米松使用與上神經(jīng)痛VAS評(píng)分的相關(guān)性，以及其他差異因素。比較上肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分與地塞米松使用的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察入院患者年齡、性別、病程、上肢疼痛側(cè)別、責(zé)任椎間盤突出節(jié)段和的上肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分，以及使用地塞米松的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)患者住院康復(fù)期間使用地塞米松的影響因素。繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)VAS評(píng)分對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間地塞米松使用的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

單因素分析顯示，與對(duì)照組相比，地塞米松組患者在性別、年齡、BMI、上肢神經(jīng)痛側(cè)別和住院天數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者在病程和上肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 地塞米松組和對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間地塞米松應(yīng)用情況的多因素

logistic回歸分析因變量賦值以住院期間未使用地塞米松=0，使用地塞米松=1。選取兩組一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，包括病程(連續(xù)變量)、上肢疼痛VAS評(píng)分(連續(xù)變量)作為協(xié)變量，以Forward:Conditional(向前：有條件)的方法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)上肢疼痛VAS評(píng)分是神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間使用地塞米松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著VAS評(píng)分分值的增加，神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間地塞米松使用的概率升高。見(jiàn)表3。

表3 地塞米松使用影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)

上肢疼痛VAS評(píng)分對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間使用地塞米松的預(yù)測(cè)價(jià)值以使用地塞米松為標(biāo)準(zhǔn)，以上肢疼痛VAS評(píng)分為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，入院時(shí)患者上肢疼痛VAS評(píng)分預(yù)測(cè)其應(yīng)用地塞米松的曲線下面積為0.673。當(dāng)VAS截?cái)嘀禐?.5時(shí)，敏感度為50.9%，特異度為75.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 R0C曲線

曲線下面積 標(biāo)準(zhǔn)誤 P值 95% CI 0.673 0.035 0.000 0.605~0.741

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病是脊柱外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)病，每年發(fā)病率為83/10萬(wàn)人。在考慮手術(shù)干預(yù)之前，通常建議進(jìn)行非手術(shù)治療[8]。非手術(shù)治療包括肌力訓(xùn)練、拉伸和牽引等物理治療，以及非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑和按摩等[10]。類固醇類激素，尤其是糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抑制免疫和增強(qiáng)應(yīng)激等藥理作用，通常以局部注射[11]和口服[10]等形式用于神經(jīng)根型頸椎病的保守治療。硬膜外類固醇注射發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]?？诜惞檀碱惣に乇贿x擇性推薦應(yīng)用以減輕神經(jīng)根型頸椎病急性期癥狀[13]。

相較于潑尼松[14]，地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，發(fā)生作用快，作用時(shí)間較持久，在很多的急性患者當(dāng)中短期使用比較常見(jiàn)[15]。相關(guān)研究也顯示具有較好療效[16]。VAS作為一種自我報(bào)告式量表，常被用于疼痛嚴(yán)重程度評(píng)定，在一定程度上反應(yīng)了神經(jīng)根型頸椎病患者對(duì)自身上肢放射痛的自我感知，具有良好的信度和效度。

研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松組與對(duì)照組患者上肢疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多因素logistic回歸分析顯示，隨著VAS評(píng)分分值的增加，患者使用地塞米松的概率增加。VAS反應(yīng)上肢放射痛嚴(yán)重程度，VAS評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重，反應(yīng)患者病情更傾向于急性期，需要且適合地塞米松等類固醇激素干預(yù)，這與臨床診療經(jīng)驗(yàn)相符合。此外，對(duì)照組患者的病程較地塞米松組長(zhǎng)(P=0.036)，多因素logistic回歸分析示病程(P=0.503)未包含在擬合方程中，結(jié)合地塞米松組患者VAS評(píng)分較對(duì)照組高，這反應(yīng)病程短者上肢放射痛較重，就診更為及時(shí)，說(shuō)明病程并非地塞米松使用與否的獨(dú)立影響因素，在多因素分析中調(diào)整了VAS的影響后，兩者之間關(guān)聯(lián)消失。

應(yīng)用ROC曲線進(jìn)一步分析VAS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)AUC為0.673，說(shuō)明上肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分具有預(yù)測(cè)神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間地塞米松使用的價(jià)值。當(dāng)VAS截?cái)嘀禐?.5時(shí)，約登指數(shù)( Youden’s indx)最大，敏感度為50.9%，特異度為75.6%。而當(dāng)VAS截?cái)嘀禐?.5時(shí)，敏感度為70.2%，特異度為54.3%。臨床工作者或研究人員可在權(quán)衡敏感度和特異度后選擇最佳截?cái)嘀怠?/p>

研究存在一定局限性，如條件允許可開(kāi)展多中心、大規(guī)模、前瞻性研究以確定地塞米松使用與否和吸煙狀態(tài)、職業(yè)以及其他反應(yīng)神經(jīng)根型頸椎病病情的指標(biāo)之間是否存在任何關(guān)聯(lián)。

綜上所述，上肢疼痛VAS評(píng)分對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者住院康復(fù)期間地塞米松的使用具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。