張玉娟, 劉會(huì)鳳, 夏曉瓊, 唐朝亮

(1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 麻醉科, 安徽 合肥, 238000;2. 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

目前，肺癌患者大多采用以根治術(shù)為主、以放化療為輔的臨床治療方案，手術(shù)時(shí)的麻醉管理效果可對(duì)患者的預(yù)后造成直接影響，尤其是老年患者[1-2]。靜吸復(fù)合全身麻醉是老年肺癌手術(shù)患者常用的麻醉手段，如何改進(jìn)麻醉方法而減輕圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減少阿片類藥物用量及其不良影響，是麻醉科與外科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題。相關(guān)報(bào)道[3]稱，區(qū)域麻醉聯(lián)合全身麻醉能夠減少全身麻醉所致的不良反應(yīng)，更益于患者術(shù)后恢復(fù)。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)可直接阻斷術(shù)側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)機(jī)體生理功能影響較小[4-5]。目前關(guān)于TPVB復(fù)合全身麻醉對(duì)肺癌手術(shù)患者影響的研究鮮少，故本研究探討TPVB復(fù)合全身麻醉對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者腎上腺皮質(zhì)功能和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2022年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的70例老年肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)者; ② 年齡≥60歲者; ③ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者; ④ 同意接受胸腔鏡切除術(shù)者; ⑤ 術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥24分，精神與智力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 合并血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者; ③ 其他腫瘤患者; ④ 過(guò)敏體質(zhì)者; ⑤穿刺部位感染者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)KYXM202204002), 且所有患者知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組35例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)和病理學(xué)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 患者手術(shù)時(shí)均接受全身麻醉。①麻醉誘導(dǎo)。通過(guò)靜脈注射方式予以咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027, 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171, 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg、依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511, 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.2～0.3 mg/kg以及羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186, 浙江仙琚制藥股份有限公司)0.7 mg/kg, 待患者意識(shí)消失約5 min, 采用支氣管封堵器進(jìn)行單肺通氣，然后予以機(jī)械通氣，將手術(shù)中氧流量、吸入氧濃度分別控制為2 L/min、100%, 并控制呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。② 維持麻醉。靶控輸注瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)(血漿靶濃度1～4 μg/mL)、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138, 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)(效應(yīng)室濃度3～5 ng/mL), 并以間斷靜脈注射方式予以苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)維持肌松。手術(shù)完成后，連接鎮(zhèn)痛泵，以便術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA), 詳細(xì)方案為在100 mL生理鹽水中加入阿扎司瓊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055, 南京正大天晴制藥有限公司)10 mg和舒芬太尼2 μg/kg, 輸注速率、PCIA劑量分別為2 mL/h、2 mL。

1.2.2 觀察組: 患者手術(shù)時(shí)均接受TPVB復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前予以超聲引導(dǎo)下TPVB, 首先用便攜式超聲(型號(hào)Sonosite Edge Ⅱ, 富士膠片索諾聲股份有限公司)探頭確定患者T4～7椎旁間隙具體位置，然后以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄍ瓿纱┐踢^(guò)程，待針尖到達(dá)相應(yīng)位置，即可注射10 mL 0.5%羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763, 瑞典AstraZeneca AB公司)，選取2個(gè)點(diǎn)共注射20 mL, 通過(guò)超聲能夠發(fā)現(xiàn)藥物聚集于相應(yīng)椎旁間隙。20 min后，通過(guò)針刺法評(píng)估阻滯效果，獲得滿意效果后即可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)操作。麻醉誘導(dǎo)及維持方案、術(shù)后PCIA方案與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況: 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)停留時(shí)間和術(shù)后PCIA按壓次數(shù)。

1.3.2 圍術(shù)期生命體征: 觀察2組患者不同時(shí)點(diǎn)[麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始5 min(T1)、術(shù)畢(T2)]的心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.3 腎上腺皮質(zhì)功能與認(rèn)知功能: 觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的腎上腺皮質(zhì)功能[皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和醛固酮(ALD)水平]和認(rèn)知功能[中樞神經(jīng)特異性蛋白(S100β)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平和MMSE評(píng)分]。術(shù)前2 h與術(shù)后24 h, 分別采集患者靜脈血樣本3 mL, 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血漿S100β、BDNF水平和血清Cor、ACTH、ALD水平，相關(guān)試劑盒由江萊生物科技有限公司提供。MMSE[7]滿分30分，涉及視空間、定向力、語(yǔ)言、即刻記憶、延遲記憶、注意力與計(jì)算功能等項(xiàng)目，總分≥24分為認(rèn)知正常，評(píng)分越高表示患者認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，PACU停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

T0時(shí)點(diǎn), 2組HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T1、T2時(shí)點(diǎn)，觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

2.3 2組手術(shù)前后腎上腺皮質(zhì)功能比較

術(shù)前, 2組Cor、ACTH、ALD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24 h, 2組Cor、ACTH、ALD水平均高于術(shù)前，但觀察組Cor、ACTH、ALD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后腎上腺皮質(zhì)功能比較

2.4 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

術(shù)前, 2組S100β、BDNF水平和MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24 h, 2組S100β水平均高于術(shù)前, BDNF水平與MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后24 h, 觀察組S100β水平低于對(duì)照組, BDNF水平與MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

3 討 論

相關(guān)研究[8]表明，胸腔鏡肺癌切除術(shù)治療會(huì)損傷肺癌患者(特別是合并各類基礎(chǔ)疾病、病情比較嚴(yán)重的老年肺癌患者)肺部與胸膜等組織，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，刺激交感神經(jīng)并增強(qiáng)其興奮性，還會(huì)促進(jìn)兒茶酚胺分泌，進(jìn)一步加劇應(yīng)激反應(yīng)，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前選擇安全有效的麻醉處理方法非常重要。

全身麻醉方法被應(yīng)用于臨床諸多外科手術(shù)中，其能夠阻斷下丘腦對(duì)大腦皮層的投射，干擾痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程。但相關(guān)報(bào)道[9-10]稱，全身麻醉不能阻止手術(shù)相關(guān)不良刺激傳導(dǎo)至人體中樞神經(jīng)，且大量麻醉藥物的應(yīng)用存在損傷患者認(rèn)知功能的風(fēng)險(xiǎn)。TPVB主要是在患者胸椎旁間隙中注入一定量局部麻醉藥，起到阻滯交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)等作用，其能阻斷手術(shù)過(guò)程中的有害刺激傳導(dǎo)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[11-12]。本研究中，觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組, PACU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示TPVB復(fù)合全身麻醉用于老年肺癌根治術(shù)患者能夠有效降低麻醉藥物用量，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，且更利于麻醉恢復(fù)。麻醉誘導(dǎo)前予以TPVB, 能夠在手術(shù)刺激前有效阻斷機(jī)體神經(jīng)反射傳導(dǎo)，減輕手術(shù)應(yīng)激，從而減少麻醉藥物用量。分析原因可能是TPVB超前鎮(zhèn)痛方式有效減少了疼痛所致傷害性刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)所造成的中樞敏化，從而對(duì)術(shù)后痛敏反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用[13]。本研究中，觀察組T1、T2時(shí)點(diǎn)的HR、MAP均顯著低于對(duì)照組，即術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，與何炳華等[14]觀點(diǎn)一致，證實(shí)TPVB復(fù)合全身麻醉用于老年肺癌根治術(shù)患者安全性更高，可減少心肌耗氧量，維持術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因?yàn)門(mén)PVB是通過(guò)抑制椎旁間隙脊神經(jīng)相關(guān)分支(包括交通支、前支與后支)有效傳導(dǎo)過(guò)程對(duì)該側(cè)交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可起到中樞性抗交感作用，故機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。

對(duì)于老年手術(shù)患者而言，手術(shù)操作、麻醉處理、疼痛和焦慮、緊張情緒等因素，均能使機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[15]。研究[16]表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌Cor, 同時(shí)刺激腎上腺髓質(zhì)分泌ACTH等。手術(shù)傷害性刺激所致應(yīng)激反應(yīng)的顯著特征包括交感神經(jīng)興奮性加劇及HPA激活[17-18]。有研究[19]指出, TPVB復(fù)合全身麻醉可起到鎮(zhèn)靜效果，對(duì)中樞以及外周交感神經(jīng)興奮性進(jìn)行有效抑制，降低應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者術(shù)后Cor、ACTH、ALD水平均顯著升高，但觀察組Cor、ACTH、ALD水平均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)手術(shù)確實(shí)能夠引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而TPVB復(fù)合全身麻醉能有效阻斷手術(shù)操作與術(shù)后疼痛帶來(lái)的刺激，減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，更益于術(shù)后恢復(fù)。S100β屬于鈣結(jié)合蛋白，具有酸性，亦為神經(jīng)系統(tǒng)重要的特異性蛋白。研究[20]表明，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷后, S100β表達(dá)水平呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。BDNF屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素家族，一般分布于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是在海馬部位分布最多，可參與突觸可塑性調(diào)節(jié)、神經(jīng)元生長(zhǎng)以及分化過(guò)程[21-22]。周據(jù)津等[23]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠?qū)夏昊颊咝g(shù)后認(rèn)知功能起到保護(hù)作用。本研究中，觀察組術(shù)后S100β水平顯著低于對(duì)照組, BDNF水平和MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示TPVB復(fù)合全身麻醉能夠減輕患者腦損傷，降低對(duì)認(rèn)知功能的影響。這可能是因?yàn)門(mén)PVB復(fù)合全身麻醉能夠降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)術(shù)中興奮性，減輕應(yīng)激反應(yīng)所致神經(jīng)損傷，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有利于維持腦正常灌注，避免缺血再灌注損傷發(fā)生，對(duì)神經(jīng)功能方面的影響更小。

綜上所述，相較于全身麻醉，TPVB復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年肺癌根治術(shù)患者中能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能和認(rèn)知功能的影響，安全性較好。本研究樣本量較小且為單中心研究，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心研究加以證實(shí)。