黃毅忠

（平果市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣西 百色 531400）

腦梗死會(huì)導(dǎo)致腦組織缺氧、營養(yǎng)缺乏而引起腦組織壞死軟化，多發(fā)于老年患者，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重危害患者的生命健康和生活質(zhì)量。早期康復(fù)對(duì)改善患者的神經(jīng)功能缺損、提高患者生活質(zhì)量，降低意外風(fēng)險(xiǎn)等具有重要的臨床意義。TMS（transcranial magnetic stimulation, TMS）是由Barker 等學(xué)者于1985 年首先創(chuàng)立的一種皮層刺激方法的神經(jīng)電生理技術(shù)，能夠使顱腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，促進(jìn)腦血流。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是TMS 的模式之一，具有無創(chuàng)、無痛、安全等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。近年來，我們采用rTMS 與腦蛋白水解物聯(lián)合治療腦梗死，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—8 月平果市人民醫(yī)院治療的175 例腦梗死患者為觀察組，2020 年3 月—8 月治療的175 例腦梗死患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014》）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或MRI 確診為腦梗死；③意識(shí)清晰患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙患者；②有癲癇病史患者；③患有惡性腫瘤疾病患者。觀察組男105 例，女70 例；年齡55 ～79 歲，平均年齡（63.3±8.3）歲，病程0.7 ～5 d，平均病程（2.8±0.4）d；左側(cè)偏癱94 例，右側(cè)偏癱81 例。對(duì)照組男109 例，女66 例；年齡54 ～78 歲，平均年齡（63.2±8.1）歲；病程0.8 ～5 d，平均病程（2.9±0.5）d；左側(cè)偏癱93 例，右側(cè)偏癱82 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本做法符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予吸氧、抗感染、抗血小板聚集、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注腦蛋白水解物30 mL+250 mLNS，1 次/d，需要鎮(zhèn)靜者，可給予地西泮治療，連續(xù)治療2 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予rTMS 治療，儀器選擇江蘇藍(lán)海醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的LH-9911C TMS 儀進(jìn)行治療?；颊呷∽唬矸潘?，戴上TMS 帽，根據(jù)M1 區(qū)位置，結(jié)合中央溝體表投影，選擇刺激靶點(diǎn)，將8 字型聚焦刺激線圈對(duì)準(zhǔn)患者健康手對(duì)應(yīng)的M1 區(qū)，逐步增加刺激強(qiáng)度，刺激頻率調(diào)至10 Hz，刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值，15 個(gè)脈沖/序列，共設(shè)置60 個(gè)序列，每個(gè)序列持續(xù)時(shí)間為1.5 s，序列間隔時(shí)間為18.5 s，每次治療20 min，1 次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用改良Barth 指數(shù)（modifed Barthel index,MBI）對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分。（2）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）對(duì)患者功能損壞程度進(jìn)行評(píng)分。（3）采用精神狀態(tài)檢查（compare the accuracy of Mini-Mental State Examination, MMSE）量表、由加拿大Nasreddine 等制定的蒙特利認(rèn)知評(píng)估（the Montreal Cognitive Assessment, MOCA）量表、韋氏記憶（wechsler memory scale, WMS）評(píng)估對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，獲得分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療10 d 后MBI 評(píng)分比較

治療前，兩組MBI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，MBI 評(píng)分明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療10 d 后MBI 評(píng)分比較（ ± s，分）

2.2 兩組患者治療前、治療10 d 后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，兩組NIHSS 評(píng)分明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前及治療10 d 后NIHSS 評(píng)分比較（ ± s，分）

2.3 兩組患者治療前、治療10 d 后MMES、MOCA、WMS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者M(jìn)MES、MOCA、WMS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，MMES、MOCA、WMS 評(píng)分明顯提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前及治療10 d后MMES、MOCA、WMS評(píng)分比較（ ± s，分）

3.討論

腦梗死會(huì)使血小板聚集性增高，致使血流減慢，易形成腦動(dòng)脈血栓，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧甚至壞死。當(dāng)大腦一側(cè)皮質(zhì)脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)纖維受損，兩側(cè)大腦半球的生理平衡被打破，患側(cè)半球?qū)ξ词芾郯肭虻呐d奮抑制作用降低，患者會(huì)出現(xiàn)大腦對(duì)側(cè)不同程度的動(dòng)作不協(xié)調(diào)以及精神錯(cuò)亂，有的患者會(huì)出現(xiàn)偏癱，甚至成為植物人，是導(dǎo)致功能障礙的重要原因之一，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。促進(jìn)腦梗死患者功能恢復(fù)的途徑之一是通過藥物促進(jìn)病灶處蛋白質(zhì)的合成，調(diào)節(jié)腦組織物質(zhì)代謝，另一種途徑是調(diào)節(jié)健側(cè)半球的興奮性，從而降低患側(cè)對(duì)其有害性的抑制，或者是調(diào)節(jié)患側(cè)半球的興奮性。在藥物治療方面，臨床常用的是腦蛋白水解物注射液，該藥物是一種大腦所特有的神經(jīng)營養(yǎng)藥物：（1）腦蛋白水解物注射液主要成分是16 種游離氨基酸，并含少量肽，是治療腦部障礙的藥物，可作用于中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)元的代謝，使神經(jīng)細(xì)胞免受損害，減少腦細(xì)胞的凋亡。（2）腦蛋白水解物注射液具有抗缺氧的能力，可提高腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧狀態(tài)的耐受能力，能夠改善失眠、頭暈、頭疼、記憶力下降，可以用于治療腦蛋白缺乏、神經(jīng)衰弱等疾病，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受各種缺血和神經(jīng)毒素的損害，對(duì)腦外傷、腦血管病后遺癥導(dǎo)致的記憶力減退有較好的改善作用，對(duì)腦功能不全有較大的幫助。（3）可改善頭頸部微循環(huán)，增強(qiáng)氧供，改善失眠、頭暈、頭疼、記憶力下降等癥狀。（4）可以用于治療腦外傷、腦血管病后遺癥導(dǎo)致的記憶力減退、注意力不集中；也可以用于。腦血管疾病，一般兩周為一個(gè)療程，用藥同時(shí)可以配合用血栓通等藥物。

在調(diào)節(jié)腦組織興奮性方面，臨床比較常用的是rTMS療法，它是通過線圈產(chǎn)生高磁通量磁場(chǎng)無衰減地穿過顱骨，對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激作用，是一種新型的物理治療方式，產(chǎn)生的感應(yīng)電流可影響神經(jīng)細(xì)胞的功能，可改善多種臨床癥狀如睡眠障礙、焦慮障礙、抑郁癥等，還可以提高患者的記憶力、認(rèn)知功能，產(chǎn)生刺激作用。rTMS是近年來興起的一項(xiàng)神經(jīng)電生理技術(shù)，具有療效可靠，副反應(yīng)少，無痛、無創(chuàng)、不衰減和操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床逐步得到應(yīng)用，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)科、精神科、認(rèn)知心理學(xué)及康復(fù)理療科領(lǐng)域。rTMS 工作原理是電磁互換的原理，是通過一個(gè)與頭皮呈切線，與頭頂為中心的銅線圈釋放一個(gè)強(qiáng)大的電流脈沖，此線圈下最大磁場(chǎng)在腦部誘發(fā)一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，使神經(jīng)元去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，改變大腦皮層的局部電活動(dòng)。相關(guān)資料表明：（1）rTMS 可以提高神經(jīng)元興奮性，當(dāng)重復(fù)刺激可以降低突觸傳到閾值，重塑傳到通路；（2）rTMS有利于神經(jīng)細(xì)胞生長，同時(shí)還能抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)過量釋放，減輕腦梗死短暫性缺血發(fā)作，降低神經(jīng)元的病死率，并能促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，提高患者的日常生活能力；（3）目前，rTMS 已經(jīng)作為一種治療手段應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)研究中，已經(jīng)成為治療腦部疾病的熱點(diǎn)，其臨床療效在逐步得到認(rèn)可。

本文給予患者腦蛋白水解物注射液聯(lián)合rTMS 治療，結(jié)果顯示，治療后，MBI 評(píng)分明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；兩組NIHSS 評(píng)分明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；MMES、MOCA、WMS 評(píng)分明顯提升，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明通過rTMS 聯(lián)合腦蛋白水解物注射液藥物治療，能夠發(fā)揮營養(yǎng)腦神經(jīng)的作用，提高患者認(rèn)知功能，緩解了患者的臨床癥狀，患者恢復(fù)較快。

綜上所述，rTMS 與腦蛋白水解物聯(lián)用明顯提高腦梗死患者的日常生活活動(dòng)能力，神經(jīng)功能缺損程度明顯降低，值得臨床應(yīng)用。