齊 珺

（貴州省人民醫(yī)院皮膚科 貴州 貴陽 550002）

黃褐斑是臨床中的常見病，患者表現(xiàn)為面部色素沉積，對患者的容貌影響較大。目前臨床尚不明確黃褐斑發(fā)病機(jī)理，部分學(xué)者認(rèn)為可能與患者異常代謝、遺傳、微生態(tài)系統(tǒng)平衡、內(nèi)分泌和日光照曬等因素相關(guān)。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，激光技術(shù)得以出現(xiàn)，并在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，為臨床治療色素性皮膚病提供了基礎(chǔ)，此技術(shù)的應(yīng)用可減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，效果顯著。本研究將維生素C 口服方法與光子嫩膚治療方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，對其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月期間在貴州省人民醫(yī)院接受治療的老年黃褐斑患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合老年黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者認(rèn)知功能良好，無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有精神病史；②患者合并其他重大疾病；③患者配合依從性較差。實(shí)驗(yàn)組男性30 例，女性20 例；年齡51 ～89 歲，平均年齡（68.45±4.86）歲；蝶形型患者24 例，面上部型15 例，面下部型10 例，泛發(fā)型1 例。對照組男性31 例，女性19 例；年齡52 ～88 歲，平均年齡（68.44±4.38）歲；蝶形型患者23 例，面上部型13 例，面下部型12 例，泛發(fā)型2 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者均接受基礎(chǔ)治療，給予紅花逍遙片口服（江西普正制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20080299）。3 片/次，3 次/d。維生素E 膠囊口服（浙江醫(yī)藥公司，規(guī)格：100 mg×60 袋），每次服用劑量為200 mg，3 次/d。并在患者患處涂抹維生素軟膏（洛陽安普生物公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 g/支），2 次/d，1 次/d。

對照組患者在上述治療的基礎(chǔ)上，增加維生素C（廣東恒建制藥有限公司），每次服用100 mg，3 次/d，連續(xù)給予患者2 周藥物后停止用藥。

實(shí)驗(yàn)組患者則在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，增加光子嫩膚治療，以美國科醫(yī)人生產(chǎn)的M22 為主，根據(jù)不同皮膚類型將不同參數(shù)進(jìn)行設(shè)置。能量密度為13 ～18 J/mm，濾過片為560 ～640 nm，脈沖數(shù)為2 ～3 脈沖，脈沖時(shí)間為3 ～4 ms，脈沖延遲時(shí)間為20 ～40 ms?；颊咴诮邮苤委熀?，需要采用冷噴或是冰袋冷敷，時(shí)間為30 min，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛降溫。應(yīng)用保濕乳或是保濕水，滋潤皮膚，并加強(qiáng)患者防曬。光子嫩膚治療每月1 次，共給予患者3次干預(yù)。兩組患者均接受連續(xù)3個(gè)月的治療，并嚴(yán)格控制防曬。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者的治療效果。以黃褐斑臨床診療標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。肉眼診斷患者皮膚顏色消退面積降低達(dá)到90%以上，而且評分降低指數(shù)＞0.8 為痊愈。（2）患者的患處皮膚顏色明顯變淡，在肉眼觀察下可看面積降低＞60%，且評分降低＞0.5 為顯效；患處顏色變淡，在肉眼觀察下顯示面積降低＞30%，評分降低指數(shù)在0.3則為有效；患者治療后各項(xiàng)癥狀無任何好轉(zhuǎn)則為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）采用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分（Melasma area severity index, MASI）對患者的黃褐斑面積和嚴(yán)重程度、顏色、皮損面積等進(jìn)行評價(jià)。皮損評分滿分為6分。90%～100%為6 分，70%～89%為5 分，50%～69%為4 分，30%～49%為3 分，10%～29%為2 分，0%～10%為1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（98.00%）高于對照組（86.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組老年黃褐斑患者治療療效情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分、顏色評分和皮損面積評分比較

治療前，兩組患者M(jìn)ASI、顏色評分和皮損面積評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的各項(xiàng)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組老年黃褐斑患者的MASI 評分、顏色評分和皮損面積評分比較（ ± s）

3.結(jié)論

老年黃褐斑是臨床中的多發(fā)病，對皮膚光澤具有損傷性，屬于色素類代謝障礙性疾病，患者發(fā)病后，表現(xiàn)出不同深淺的褐色斑塊，主要集中在臉部，一般情況下，斑塊邊界較為明顯，表現(xiàn)為對稱分布，但是形狀并不規(guī)則，不會(huì)超過皮膚層，無疼痛和瘙癢等癥狀。對患者面容影響較大，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，增加患者的心理壓力。因此，對患者進(jìn)行治療，改善患者癥狀是尤為重要的。導(dǎo)致黃褐斑發(fā)生的原因并不確定，臨床不斷出現(xiàn)新的理論思想，但是均不具備全面性和系統(tǒng)性。臨床對黃褐斑進(jìn)行治療，主要以防曬為主，隨著臨床發(fā)展建設(shè)的逐漸推進(jìn)，新的治療方法不斷出現(xiàn)，臨床對患者展開治療工作，治療原則以改善患者黑色素沉積為主，并加強(qiáng)預(yù)防，避免黑色素的再次形成，從而促進(jìn)患者皮膚的恢復(fù)，提高臨床治療效果。一般情況下，臨床主要將維生素C 進(jìn)行應(yīng)用，此方法可實(shí)現(xiàn)對絡(luò)氨酸酶活性的有效抑制，刺激氧化型色素，可使其轉(zhuǎn)變成原性色素，從而抑制黑色素的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)祛斑效果。黃褐斑組織病理檢查表示為皮膚結(jié)構(gòu)正常，基底層黑素顆粒增多，多巴染色真皮層陰性，雀斑樣則表示皮突輕度延長，可促進(jìn)基地層黑素顆粒的增多，乳頭中嗜黑素細(xì)胞的增多。

本文結(jié)果顯示：治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的MASI 評分、顏色評分和皮損面積評分低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP ＜0.05）。表明聯(lián)合治療效果顯著于單純治療方法。光子嫩膚技術(shù)的使用，可促進(jìn)祛斑效果的提高。分析原因?yàn)樵撝委煼桨敢院谏匚斩滩ㄩL和光熱解為基本原理，使黑色素吸收足夠的光子，在加熱過程中以光熱量促進(jìn)黑色素分解為小顆粒，隨后通過機(jī)體代謝后排出。促進(jìn)真皮層膠原纖維和彈力纖維產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)的化學(xué)變化，促進(jìn)數(shù)量的增加，實(shí)現(xiàn)重新排列，促進(jìn)皮膚原有彈性的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)消除皺紋和縮小毛孔的效果。通過400 ～1 200 mm 的連續(xù)性波長對皮膚進(jìn)行選擇性熱解，分解色素顆粒，療效顯著。據(jù)相關(guān)病理組織學(xué)結(jié)果顯示，機(jī)體纖維細(xì)胞活性可被受損膠原纖維激活，促進(jìn)膠原纖維的生成，改善真皮結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在患者接受治療工作的過程中，嫩膚技術(shù)可促進(jìn)膠原纖維受損，從而實(shí)現(xiàn)對面部皮膚的有效改善。因此，在將維生素C 與光子嫩膚技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合使用后，可促進(jìn)臨床效果的提高，兩種技術(shù)可相互補(bǔ)充，增強(qiáng)療效，保證患者恢復(fù)，改善黑色素癥狀，在治療老年黃褐斑方面具有顯著效果。

光子嫩膚技術(shù)主要是以強(qiáng)脈沖光為基礎(chǔ)，具有一定的選擇性，表現(xiàn)出熱解光化學(xué)特性，應(yīng)用光子嫩膚技術(shù)時(shí)，將其照到皮膚表面，可將小皺紋、紅血絲和色斑等皮膚癥狀去除，可避免對患者皮膚造成損傷，從而實(shí)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)完成美膚效果。該方法的治療時(shí)間較短，臨床應(yīng)用安全性較高，顯效快，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。IPL 可穿過皮膚，被組織中的色素顆粒所吸收，使其從光能轉(zhuǎn)化為熱能，促進(jìn)色素顆粒被有效破壞并分解，使其從表皮脫落，從而在皮膚表層形成黑色的薄痂，并會(huì)在5 ～14 d 自然脫落，部分則會(huì)在吞噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)下被排出體外，促進(jìn)黃褐斑處色斑顏色的減弱，促進(jìn)皮膚顏色的有效恢復(fù)。與此同時(shí)，光作用可在皮膚膠原層進(jìn)行作用，促進(jìn)深層膠原纖維和彈力纖維的改變，使其經(jīng)過重新的排列組合，促進(jìn)皮膚彈性的恢復(fù)，并有效恢復(fù)皮膚光澤，保證面部皮膚細(xì)膩光滑。然而單獨(dú)應(yīng)用光子嫩膚難以將黃褐斑的色素沉淀進(jìn)行徹底清除，因此，還需要與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。

維生素C 具有褪黑色素的美白功效，黑色素細(xì)胞一般會(huì)在皮膚的基底層進(jìn)行分布，可促進(jìn)載有黑素的黑素小體分泌，黑素小體可在樹突作用下，被運(yùn)輸?shù)奖砥そ琴|(zhì)上，從而促進(jìn)細(xì)胞的形成，實(shí)現(xiàn)降解效果。酪氨酸酶則是酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谒氐拇呋瘎呛谒厣蛇^程中的主要限速酶，對黑色素的形成具有重要作用。維生素C對酪氨酸的活性影響較大，可促進(jìn)深顏色的氧化型色素還原，還原成顏色相對較淺的色素，有效抑制黑素的形成，促進(jìn)膠原蛋白的合成，纖維素C 是對膠原蛋白進(jìn)行制造的必須物，而膠原蛋白則是構(gòu)成真皮的主要成分。最后，維生素C 具有抗氧化的作用，可對皮膚進(jìn)行保護(hù)，避免其受到紫外線傷害的影響。普通的維生素C 系水溶性維生素，要想被人體吸收，還需要被分解成分子狀態(tài)，吸收路徑需要從毛孔處滲入，在皮脂膜處溶入，吸收困難，容易被分解和氧化。而油水共溶的左旋維生素C 溶劑則能夠通過皮脂膜，可避免被氧化和水解，穩(wěn)定性更好。在通過離子導(dǎo)入后，更容易促進(jìn)皮膚的有效吸收，實(shí)現(xiàn)對黃褐斑進(jìn)行治療的效果，促進(jìn)皮膚美白，效果顯著。

將光子嫩膚與維生素C 進(jìn)行聯(lián)合使用，可促進(jìn)兩種治療方法優(yōu)勢作用的充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效果，有效清除皮膚黑素，有效改善皮膚顏色，促進(jìn)局部皮膚得到高濃度的維生素C，有效淡化黃褐斑，保證患者皮膚的細(xì)膩光滑，且臨床適用性較強(qiáng)。相關(guān)研究表明，光子嫩膚與維生素C 治療方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，對黃褐斑具有顯著效果，明顯優(yōu)于采用單一維生素C 治療的臨床效果。分析原因可能與光子嫩膚的分解有關(guān)。

外源性ET-1 是一種黑色素細(xì)胞的有絲分裂劑，在通過紫外線照射時(shí)，對人體角質(zhì)的影響較大，容易使細(xì)胞合成不同含量的ET-1，并與黑色素細(xì)胞膜內(nèi)的ET-1 受體進(jìn)行結(jié)合。此物質(zhì)具有高親和性，可將酪氨酸活動(dòng)性提高，促進(jìn)黑色素細(xì)胞的增長繁殖，提高黑色素生成量。而MSH 的主要來自于垂體間葉的分泌，可有效激活酪氨酸酶，促進(jìn)酪氨酸酶的合成，增加黑色素的合成量。MSH還能夠有效降低皮膚中的硫基含量，降低酪氨酸酶的抑制作用，促進(jìn)血清中內(nèi)銅離子含量的增加，促進(jìn)色素的合成。與此同時(shí)，在人體出現(xiàn)黃褐斑的情況下，會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度的增加，對機(jī)體造成影響，容易出現(xiàn)機(jī)體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液瘀滯。就微循環(huán)障礙來說，VEGF含量可對組織缺氧和缺血反應(yīng)進(jìn)展進(jìn)行有效調(diào)控。VEGF是一種較強(qiáng)的血管生長因子，應(yīng)用中可促進(jìn)血管通透性的增強(qiáng)，促進(jìn)血管生產(chǎn)，加快內(nèi)皮增殖，人體內(nèi)的其他促進(jìn)血管生長的因子也是經(jīng)過促進(jìn)VEGF 生產(chǎn)和表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，將維生素C 與光子嫩膚聯(lián)合應(yīng)用在老年黃褐斑患者的治療中，療效更加顯著，可改善患者的皮膚狀況，促進(jìn)患者皮膚恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。