王 慧，姚苗苗，王金環(huán)，張文博

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100700；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）病人病死率已成為目前病死率增速排行榜中排名第3位的疾病[1]。預計CKD將于2040年成為人類第五大死因[2]。隨著我國人口老齡化的加速以及糖尿病、高血壓病發(fā)病率逐漸增高，CKD透析病人的透析齡不斷延長，血液透析血管通路問題日漸突出，當CKD進入終末期階段需行腎臟替代治療，血液透析是終末期腎病病人常選用的替代治療方式之一[3]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人例數逐年升高，預測到2025年，我國每百萬人口將有630例透析病人，總人數估計達到87萬例[4]。在血液透析開始前，病人由于認知水平、生理和心理等原因，對保護血管和鍛煉血管的方法掌握不夠，給手術帶來負面影響，導致已存在的血管病變，難以建立理想的血管通路[5]。因此，關卡前移對動靜脈內瘺病人一體化管理非常必要，本研究選取2020年12月—2021年12月于我院進入CKD3期的病人為研究對象，對其實施關卡前移一體化管理，并對護理效果進行評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月—2021年12月于我院收治的進入CKD3期的70例病人為研究對象。納入標準：進入CKD3期的慢性腎功能不全的病人；病人情況穩(wěn)定，精神狀況良好；有自主行為能力并且愿意參與訪談的病人；知情同意，自愿參加這項研究。排除標準：溝通困難的病人；拒絕參加本研究的病人；進行腎移植病人；中途更換導管進行血液透析病人。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各35例。觀察組：男24例，女11例，年齡22～70(46.38±4.54)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎炎20例，高血壓腎小動脈硬化癥5例。對照組：男22例，女14例；年齡20～71(47.41±4.89)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎炎22例，高血壓腎小動脈硬化癥3例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)護理方法。觀察組實施關卡前移一體化管理，具體如下。

1.2.1 建立動靜脈內瘺管理小組 管理小組由7人構成，其中護士長為小組組長，組員包括腎內科、血液凈化中心、心理科主治醫(yī)師各1名，腎內科護士1名，血液凈化中心護士2名，均為主管護師、責任心強、具有較豐富的臨床護理經驗、具備一定的溝通能力。護士長負責統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，腎內科、血液凈化中心主治醫(yī)師負責制定關卡前移一體化管理方案，腎內科和血液凈化中心護士負責管理方案的落實。

1.2.2 制定關卡前移一體化管理方案 在查閱血液透析病人動靜脈內瘺護理方法和關卡前移相關文獻的基礎上，對腎內科、血液凈化中心等8名專家進行函詢，最終形成了血液透析病人動靜脈內瘺關卡前移一體化管理方案。

1.2.3 落實關卡前移一體化管理方案

1.2.3.1 關卡前移保護血管計劃 進入CKD3期的病人由腎內科、心理科主治醫(yī)生為病人進行健康宣教及心理疏導，使病人做好準備接受將要透析的事實，然后由醫(yī)生為病人評估左右手情況（盡量選擇不常用手及條件較好的血管），減少對活動便利性的影響。指導病人保護好準備行手術的肢體，避免在該肢體進行穿刺等操作，避免磕碰導致創(chuàng)傷甚至感染，對上肢皮膚有病變的病人應盡早給予相應治療。腎內科、血液凈化中心護士指導病人每日溫水泡手，利于血管擴張暴露，并告知病人不允許在患肢測量血壓、輸液、抽血和綁扎止血帶，以免對病人造成壓力和創(chuàng)傷，以免患肢受到外傷[6]。

1.2.3.2 關卡前移鍛煉血管計劃 將病人基本資料、病史、血管條件等具體情況作為評估的基礎，為每例病人提供全方位、個體化的健康評估，從而為病人提供最具有針對性的鍛煉和輔助鍛煉意見，提升病人鍛煉的依從性[7]。護士負責指導病人鍛煉方法，如握住抓手并穩(wěn)固地握住握力器，握住握力器大約5 s后，然后放松雙手。握球、放松，重復動作，大約15 min，每天數次，以不感疲勞為宜。對年齡較大且手臂較弱的人可以幫助加壓上臂以擴張血管，或間歇使用止血帶來收緊上臂，以加速血管運動使其達到鍛煉血管的目的[8]。腕關節(jié)屈伸-肘關節(jié)屈伸-肩關節(jié)內旋-外展和向上運動2 min，肩關節(jié)循環(huán)-手臂伸直-拍手和身體放松2 min。重復每組動作3～5次；每天運動2次或3次。

1.2.3.3 關卡前移一體化管理工具 指導病人佩戴保護血管警示環(huán)，對內瘺術側肢體的保護至關重要，為了提醒病人、家屬及醫(yī)護人員避免在內瘺側肢體進行不良操作，可在肢體上佩戴保護血管提示環(huán)。

1.2.3.4 關卡前移一體化管理家屬宣教 關卡前移一體化管理是醫(yī)生、護士、家屬三位一體對病人實施動靜脈內瘺關卡前移的干預、追蹤，其中家屬的參與、配合是一體化管理中重要的環(huán)節(jié)。①指導家屬學習知識理論：制作圖文并茂、通俗易懂的健康教育宣教手冊、錄制各類康復訓練內容視頻微課、解釋便動靜脈內瘺的定義、講解血管鍛煉的理論知識及實操手法，出院前進行理論知識考核。②指導家屬進行技能實踐：在院期間對家屬進行血管鍛煉各種方法的實操培訓，出院前進行驗收考核。提高家屬監(jiān)督病人在家鍛煉質量[9]。本研究小組成員錄制血管鍛煉的宣教視頻，在病人出院時與家屬添加微信以便聯(lián)系，將視頻發(fā)給病人和家屬，供居家學習使用[9]。③建立微信群指導病人和家屬：定期在群內發(fā)放鍛煉成果圖片，指導督促病人家屬居家的延續(xù)性護理；定期發(fā)放保護鍛煉血管指導及居家觀察要點，擴充知識來源；并針對復診時普遍存在的或高發(fā)的問題給予集中解答或指導。

1.3 評價指標 ①一次穿刺和手術成功率：經統(tǒng)一培訓，穿刺均由血液凈化中心2名小組成員進行，動靜脈內瘺成形術由腎內科醫(yī)生進行。②動靜脈瘺并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包括血流不足、內瘺狹窄、內瘺閉塞，假性動脈瘺。③生活質量：參考歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）生命質量測定量表（QLQ?C30）評估兩組病人的生活質量，生活質量的高低與得分呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一次穿刺和手術成功率比較（見表1）

表1 兩組病人一次穿刺和手術成功率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組病人動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人生活質量比較（見表3）

表3 兩組病人生活質量評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人生活質量評分比較(±s) 單位：分

例數35 35組別對照組觀察組t值P情緒70.43±6.74 76.37±6.64-3.714<0.001生理76.58±3.85 80.76±4.95-3.943<0.001認知72.15±5.53 75.59±6.54-2.376 0.020角色70.97±4.34 77.86±5.45-5.851<0.001社會職能74.48±6.12 79.67±7.88-3.077 0.003總分366.11±4.47 389.51±6.59-17.385<0.001

3 討論

3.1 關卡前移一體化管理對血液透析病人一次穿刺和手術成功率的影響 結果顯示，觀察組一次穿刺成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一體化管理模式能夠反映此階段內的臨床特點，并體現護理工作的獨立性及科學性，針對可能出現的病情變化，例如感染、無法建立血管通路等進行持續(xù)性觀察，并給予具有一定前瞻性作用的護理措施，有助于對病人進行更好地管理，降低不良并發(fā)癥發(fā)生風險，提高血液透析病人一次性穿刺成功率。關卡前移可以使病人提前進行血管鍛煉，一體化管理可以提升功能鍛煉的執(zhí)行率，有助于保障一次穿刺成功率。

3.2 關卡前移一體化管理對血液透析病人動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響 動靜脈內瘺是CKD病人維持血液透析的“生命線”，糖尿病腎病和高血壓腎病致腎衰竭病人的自體動靜脈內瘺成熟條件較差，血液透析中的血管通路問題變得越來越突出。臨床動靜脈內瘺的常見并發(fā)癥包括血流不足、狹窄、出血等，其發(fā)生原因有多方面，主要與自身血管條件不好、病人內瘺保護管理意識差、醫(yī)護人員操作等有關，本研究通過關卡前移一體化管理方式，有助于提高透析病人內瘺使用率，保證內瘺成熟血流量充足，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可減少病人住院次數，增強病人舒適度，減輕病人痛苦。

3.3 關卡前移一體化管理對血液透析動靜脈內瘺病人生活質量的影響 結果顯示，觀察組病人情緒、認知、社會職能等各項質量得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,說明關卡前移一體化管理對終末期腎病病人的生活質量起到非常重要的作用，使用關卡前移的方式可以降低病人首次透析中心靜脈導管使用率。在血液透析開始前，即可提高病人認知水平，加強保護血管和鍛煉血管，減少手術帶來的負面影響，提高動靜脈內瘺手術成功率，并且減少動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高病人的生活質量。

4 小結

通過運用關卡前移一體化管理可以提高一次穿刺成功率，降低動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高病人的生活質量。