王 震，張偉英

1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院；3.同濟大學附屬東方醫(yī)院

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設備有關[1]。手術病人由于術中特殊的體位要求，無法通過改變體位緩解局部組織壓力，加之使用醫(yī)療器械、長時間麻醉狀態(tài)、術前禁食禁飲、微環(huán)境改變等因素，成為PI發(fā)生的高危人群[2?5]。研究表明，約45%的醫(yī)院內PI與手術有關[6]。美國圍術期注冊護士協(xié)會（Association of Peri?oprative Registered Nurses,AORN）將術中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）定義為：術后48～72 h內出現(xiàn)的與手術部位有關的任何與壓力相關的組織損傷（表現(xiàn)為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫色或水皰等）[7]。IAPI發(fā)生率已成為衡量手術室護理質量的敏感指標之一。IAPI會導致患兒疼痛、感染、住院時間延長、治療費用增加等[8?10]，也降低了護理服務質量[11]。目前，相關研究主要集中在成人PI的預防實踐和治療，針對兒童PI的研究較少。由于特殊的解剖、生理特點[8]，兒童PI的發(fā)生特征、危險因素等與成人相比有顯著不同[12]，導致許多成人PI研究結果不能直接應用于兒童。《2019版預防和治療壓力性損傷指南》[13]中的風險因素和風險評估部分增加了手術室、新生兒和兒童的危險評估，提示應重視兒童IAPI的危險因素識別，進而進行準確的評估和有效的干預。本研究通過分析小兒IAPI的發(fā)生特征及影響因素，構建小兒IAPI風險預測模型，以期為臨床篩選高?；純杭皩嵤┰缙诟深A提供參考和理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年4月在上海市兒童醫(yī)院行外科手術的患兒。納入標準：①年齡<18歲；②實施外科手術的患兒。排除標準：①術前已發(fā)生PI；②存在影響皮膚觀察的疾??；③住院時間<3 d（包括日間手術）的患兒。本研究基 于 文 獻 學 習、證 據(jù) 總 結[14?15]、專 家 共 識[2]及 指 南[1，13]，結合臨床經(jīng)驗，共納入18個影響因素，其中患兒基本資料包括性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index,BMI）、術前皮膚情況、血紅蛋白、清蛋白、兒科營養(yǎng)不良評分（STAMP）、術前Braden?Q評分；手術資料包括手術類型、麻醉類型、麻醉分級、手術體位、使用預防性敷料、手術時間、術中出血量、術中低體溫、是否體外循環(huán)、術中施加外力（釘、鑿、鉆、鋸等操作）。因患兒均為全身麻醉，故最終納入17個影響因素。根據(jù)樣本量計算公式[16]，每個自變量需5～10例病人，參考文獻[17]報道小兒IAPI發(fā)生率為20.5%，考慮10%～20%的樣本流失，本研究所需的樣本量為460例，最終納入466例手術患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 IAPI評估方法 根據(jù)《2019版預防和治療壓力性損傷指南》[13]分期標準，壓力性損傷可分為1期、2期、3期、4期、不可分期和深部組織損傷，1期為指壓不變白的紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失或伴真皮層暴露，可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰；3期為全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷；4期為全層皮膚和組織缺失，可見筋膜、肌肉或骨頭；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。由病房責任護士和手術室護士分別在轉運及手術前后評估患兒的皮膚狀況，并在護理記錄單和手術室護理質量指標監(jiān)測本上進行記錄，由研究者收集、確認并整理相關數(shù)據(jù)。

1.2.2 資料收集方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、護理信息系統(tǒng)、手術麻醉信息系統(tǒng)和自行編制的手術患兒術中壓力性損傷信息調查表收集患兒基本資料和手術資料，由專人進行數(shù)據(jù)錄入，研究者逐一核對確認，避免輸入錯誤，確保所有納入研究對象資料的完整性和準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M(IQR）]描述，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）的變量納入Logistic回歸，多分類變量通過設置虛擬變量（啞變量）進行分析，采用向前逐步法確定危險因素，構建風險預測模型。自變量之間的多重共線性分析采用共線性診斷，計算方差膨脹因 子（variance inflation factor，VIF）；采 用Hosmer?Lemeshow檢驗和受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線下面積（AUC）分別判斷模型擬合優(yōu)度和預測效果，使用約登指數(shù)確定風險預測模型最佳診斷界值。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入466例手術患兒，其中，男264例（56.7%），女202例（43.3%）；年齡1 d至185個月，中位年齡24個月；手術類型：心胸外科199例（42.7%），神經(jīng)外科124例（26.6%），普外科94例（20.2%），耳鼻咽喉頭頸外科28例（6.0%），泌尿外科21例（4.5%）。共發(fā)生1期和2期IAPI的患兒56例，發(fā)生率為12.0%。

2.2 影響小兒IAPI發(fā)生的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生IAPI將466例手術患兒分為發(fā)生組（56例）和未發(fā)生組（410例），兩組不同術前Braden?Q評分、手術類型、麻醉分級、手術體位、使用預防性敷料、手術時間和術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 影響小兒IAPI發(fā)生的單因素分析

2.3 構建小兒IAPI風險預測模型 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）的變量納入Logistic回歸，多分類變量通過設置虛擬變量（啞變量）進行分析，采用向前逐步法確定危險因素，自變量賦值方式見表2。結果顯示，術前Braden?Q評分、手術體位和手術時間是小兒IAPI發(fā)生的危險因素，見表3。將以上3個危險因素進行共線性診斷，VIF分別為1.020，1.021，1.006，均小于10，危險因素之間不存在多重共線性問題。Logit（P）=-5.583+1.557×側臥位+1.811×俯臥位+0.813×截石位+0.437×手術時間+1.198×術前Braden?Q評分。

表2 自變量賦值情況

表3 小兒IAPI發(fā)生風險的Logistic回歸分析

2.4 小兒IAPI風險預測模型擬合優(yōu)度和預測效果 本研究采用Hosmer?Lemeshow檢驗和ROC曲線分別判斷模型擬合優(yōu)度和預測效果，使用約登指數(shù)確定風險預測模型臨界值。結果顯示，Hosmer?Lemeshow檢 驗 結 果P=0.482；AUC為0.811，95%CI[0.758,0.863]，P<0.001，見圖1；約登指數(shù)為0.509，所對應的最佳診斷界值（cut?off值）為0.092，靈敏度為0.821，特異度為0.688，預測百分比為88.4%。見圖1。

圖1 預測小兒IAPI風險預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 小兒IAPI風險預測模型的危險因素分析

3.1.1 手術時間 在PI形成相關機制中，長時間壓力是始發(fā)因素[18]。手術患兒由于麻醉狀態(tài)及手術體位要求，術中無法有效緩解壓力，導致受壓部位持續(xù)受壓，組織低灌注或缺血時間延長，易發(fā)生PI。王文華等[19]應用Logistic回歸分析嬰幼兒圍術期PI的影響因素,結果顯示手術時間（OR=9.865）是獨立危險因素。郝雪梅等[17]研究顯示，手術時間（OR=10.570）是小兒術中PI發(fā)生的最重要因素，手術患兒的PI發(fā)生率隨著手術時間的延長顯著增加。Fred等[20]研究提到，手術過程持續(xù)60 min以上是術中PI發(fā)生的高風險因素。小兒皮膚組織解剖和生理與成人存在一定差異，表皮層較薄且功能不成熟，承壓能力和延展性較差，長時間壓力更易發(fā)生PI[8]。因此，針對長時間手術，手術室護士應做好充分的風險評估和術前準備，科學合理制定防護措施，減少小兒IAPI的發(fā)生。

3.1.2 手術體位 IAPI的定義即明確其組織損傷與手術受壓部位有關，而手術受壓部位主要由手術體位決定?！缎g中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識》[2]中有關預防措施與護理流程部分均強調體位擺放的重要性,具體內容包括規(guī)范操作、支撐面選擇和預防性敷料使用等，其風險點預警提示也將手術體位納入風險評估內容。胡娟娟等[21]針對手術病人手術PI高危因素的多中心研究顯示，手術體位是重要的危險因素之一。根據(jù)手術需要擺放手術體位后，病人身體支撐點發(fā)生改變，導致相應部位受壓從而發(fā)生IAPI，且特殊體位（側臥位、俯臥位、截石位）較仰臥位發(fā)生風險增高。Galvin等[22]制定的Braden?Q+P量表是目前僅有的針對手術室患兒的風險評估量表，該量表在Braden?Q條目基礎上也將手術體位納入危險因素，并經(jīng)證實具有良好的信效度[23]。汪佳偉等[15]研究也強調手術體位擺放的重要性，并通過俯臥位手術體位管理的最佳證據(jù)應用，降低了俯臥位手術患兒的皮膚損傷發(fā)生率。目前，針對小兒手術體位擺放缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的護理標準。因此，手術室護士應充分認識小兒特殊的生理結構特點，了解不同手術體位的易受壓部位，掌握規(guī)范的體位安置方法與防護措施，保障手術護理質量和安全。

3.1.3 術前Braden?Q評分 Braden?Q量表是以Braden量表為框架形成的用于評估兒童PI的風險評估量表，共有7個條目，包括移動能力、活動度、感知覺、潮濕情況、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)、組織灌注及氧合[24]。Liao等[25]的Meta分析顯示，Braden?Q量表的敏感度和特異度分別為0.73和0.61，對住院患兒PI的預測效度和敏感度為中等水平。唐緒容等[26]研究顯示，術前Braden?Q評分是肝移植患兒IAPI發(fā)生的影響因素，手術室護士術前應關注患兒的Braden?Q評分，初步判斷患兒PI的發(fā)生風險。盡管Braden?Q量表對兒科不同適用對象發(fā)生PI風險的預測效果一般，但因其實施簡單且無侵襲性操作等優(yōu)點，目前在國內外兒科臨床中廣泛應用[27?28]。本研究為保持整個圍術期PI風險評估的一致性，將術前Braden?Q評分納入影響因素分析[22]，同時考慮該量表評估的局限性，將評分連續(xù)變量轉化為分類變量，即術前Braden?Q評分≤23分的患兒視為有發(fā)生PI的風險，>23分視為無風險。研究結果顯示，術前Braden?Q評分是小兒IAPI發(fā)生的危險因素。提示手術室護士在術前訪視時應重視患兒Braden?Q評分，按照評分對應的風險級別積極應對，防止術中IAPI的發(fā)生。

3.2 小兒IAPI風險預測模型具有科學性和可行性 相關研究均表明，應用Logistic回歸構建預測模型具有科學性和合理性[3,16]。本研究在初步確立小兒IAPI發(fā)生影響因素的基礎上納入466例手術患兒，收集相關數(shù)據(jù)，通過單因素分析和Logistic回歸分析，確定小兒IAPI發(fā)生的危險因素并構建風險預測模型。結果顯示，風險預測模型Hosmer?Lemeshow檢驗，P=0.482，大于0.05，說明構建的模型預測小兒IAPI發(fā)生的風險與實際發(fā)生風險相近，校準度較好。模型的AUC為0.811，說明模型的區(qū)分度較好，具有良好的預測效果。在臨床應用中，通過約登指數(shù)確定最佳診斷界值，將患兒相關觀察指標代入風險預測模型計算Logit（P）值，如Logit（P）值大于最佳診斷界值即提示該患兒存在IAPI的發(fā)生風險，應嚴密觀察并進行護理干預。構建的風險預測模型納入了術前和術中的危險因素，護理人員在確定術前Braden?Q評分和手術體位的基礎上，可通過手術時間對患兒進行動態(tài)風險評估，識別高?；純海⒉扇∮行У念A防和護理措施。此外，該模型納入的危險因素與Galvin等[22]制定的適用于手術患兒的Braden Q+P量表條目相吻合，進一步驗證了其科學性和可行性。

4 本研究的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)，術前Braden?Q評分、手術體位和手術時間是患兒IAPI發(fā)生的危險因素?；谝陨?個危險因素構建的風險預測模型效果良好，可以為臨床篩選高?；純杭安扇♂槍π缘念A防保護措施提供參考。但本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，因便利抽樣和手術患兒相關記錄不完整、缺失等可能性，導致在資料收集過程中存在一定的選擇偏倚和信息偏倚；②該模型樣本人群選擇、構建過程均在同一家醫(yī)療機構，為單中心研究，存在一定局限性，今后可考慮進行多中心研究，以進一步驗證、修正模型。