陳麗霞，郭苗苗，施 慧，彭劍飛，李儒婷，王 杰

安徽中醫(yī)藥大學護理學院，安徽 230012

術后腹脹（postoperative abdominal distention）是指由于術前麻醉、手術操作等因素導致腸管受到激惹，術后24～72 h病人胃腸蠕動減緩，胃腸內(nèi)積氣致肛門排氣不暢，甚至停止排便[1?2]。術后腹脹發(fā)生率占術后相關并發(fā)癥的8%～28%[3]。由于腹部膨隆，腹壁肌肉張力增加，病人切口愈合速度相應減緩[4]，影響術后康復。目前，西醫(yī)多采用胃腸減壓術與口服促胃腸動力藥，但持續(xù)的減壓治療易使胃腸道消化液大量丟失，電解質(zhì)發(fā)生紊亂，使得術后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險相應增加[5]，且用藥的不良反應、多藥聯(lián)合使用等亦可降低病人的依從性，故總體療效欠佳[6]。隨著快速康復外科理念的產(chǎn)生、發(fā)展與逐漸成熟，相應的中醫(yī)護理適宜技術也應運而生，不斷應用于臨床實踐。較之于針刺、穴位注射等療法，穴位按摩具有操作簡便、安全無創(chuàng)等特點，且病人的依從性、滿意度高[7]。然而，穴位按摩干預術后腹脹的高頻腧穴及其應用規(guī)律各不相同，故本研究利用數(shù)據(jù)挖掘手段，對本領域所用經(jīng)穴進行統(tǒng)計、分析，了解不同腧穴的使用頻次、處方規(guī)律及經(jīng)絡歸屬等，以期為其臨床應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源 由兩名研究人員分別檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed中有關穴位按摩治療術后腹脹的主題文獻。以“術后腹脹”“腹脹”“胃腸功能”“穴位按摩”“穴 位 按 揉”“穴 位 點 按”“flatulence”“postoperative abdominal distension”“acupressure”“acupoint massage”“massage therapy”等為主題詞進行檢索。檢索時限均為2001年3月8日—2021年3月8日。納入標準：①不同類型的術后腹脹病人；②干預措施為穴位按摩單獨使用或聯(lián)合其他療法；③研究類型為各種臨床研究，包括實驗性研究和經(jīng)驗性報告。排除標準：①腹脹原因不明、未明確指出是因手術因素導致腹脹的文獻；②數(shù)據(jù)不足、重復發(fā)表及無法獲取全文的文獻；③未報告治療穴位的文獻；④術后腹脹合并其他疾病的文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選與數(shù)據(jù)錄入 雙人獨立檢索文獻，依據(jù)納入與排除標準，通過初篩、復篩后，選定最終納入文獻。篩選過程中若意見不一致，則與第3人開展討論。然后對所得文獻進行整理，數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，并建立與術后腹脹有關的穴位按摩干預處方數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 標準化處理 依據(jù)處方數(shù)據(jù)庫對所得相關信息先行處理，后提取內(nèi)容，包括：疾病種類、科室、腧穴、頻次及所屬經(jīng)絡等。腧穴名稱根據(jù)《腧穴名稱與定位》[8]進行規(guī)范（如上膝眼統(tǒng)一為外膝眼，下膝眼統(tǒng)一為內(nèi)膝眼，厥陰統(tǒng)一為厥陰俞）。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2010對腧穴使用頻次、經(jīng)絡歸屬等進行統(tǒng)計，采用SPSS Modeler 16.0行腧穴關聯(lián)規(guī)則分析，利用Apriori算法構(gòu)建有關術后腹脹核心腧穴的關聯(lián)模式圖。其中，設置最大前項數(shù)為2，最低支持度、置信度的設置則依據(jù)穴位自身屬性、研究人員的專業(yè)背景知識決定（本研究未使用統(tǒng)一的最低支持度、置信度數(shù)值）。先根據(jù)置信度大小選擇相應的強關聯(lián)規(guī)則，若此時置信度一致，則以支持度大小為選定標準，另舍棄提升度小于1的關聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 應用科室頻次 共涉及9個科室，使用總頻次達186次，其中應用頻次較高的是婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科，分別占37.63%、27.96%、13.98%。兒科最少，詳見表1。

表1 科室分布（n=186）

2.2 高頻腧穴頻次、部位 研究共納入186篇文獻，涉及58個腧穴，使用穴位總頻次達580次，其中使用次數(shù)多于25次的腧穴有8個，涉及足三里、中脘、天樞等。其中，多穴聯(lián)合干預術后腹脹的文獻為157篇（84.41%）；單穴干預的文獻有29篇（15.59%），主要為足三里（86.21%），其次為三陰交（6.90%）。高頻腧穴集中在腹部、四肢。具體見表2。

表2 穴位按摩使用的高頻腧穴與部位（使用次數(shù)>25次，n=580）

2.3 腧穴配伍的關聯(lián)規(guī)則 涉及的關聯(lián)規(guī)則中有4條腧穴配伍具有較強關聯(lián)（置信度≥0.80，支持度≥0.15），分別是“氣?！鞓小薄吧暇尢摗闳铩薄昂瞎取闳铩薄叭幗弧闳铩?，其置信度相應為90.63%、87.88%、86.36%、80.00%。見表3、圖1。

表3 穴位配伍的關聯(lián)規(guī)則

圖1 高頻腧穴關聯(lián)模型

2.4 不同科室配伍關聯(lián)規(guī)則 應用較高的科室腧穴關聯(lián)中，二聯(lián)11條，三聯(lián)4條。其中，婦產(chǎn)科較強的腧穴關聯(lián)配伍為“上巨虛→足三里”，胃腸外科為“合谷→足三里”，骨科為“中脘→天樞”，其置信度分別為100.00%、90.48%、100.00%。置信度≥0.80，支持度≥0.20的腧穴配伍的關聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科術后腹脹病人腧穴配伍的關聯(lián)規(guī)則

2.5 腧穴歸經(jīng)、頻次 本研究納入的腧穴涉及多條經(jīng)脈。其中足陽明胃經(jīng)用穴最多，使用次數(shù)為267次（46.03%）。其次為任脈，用穴9個，頻次137次（23.62%）。見表5。

表5 腧穴歸經(jīng)與頻次（n=580）

2.6 特定穴 結(jié)果顯示，涉及特定穴41個，應用總頻次為841次（膻中既是交會穴，又屬八會穴，則將其出現(xiàn)頻次疊加計算，足三里等計數(shù)方法同膻中）。使用最多的為下合穴，用穴191次；五輸穴次之，用穴170次；再次為募穴，用穴144次。具體見表6。

表6 特定穴分布

3 討論

3.1 婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科是術后腹脹穴位按摩應用較廣的科室 通過頻次分析發(fā)現(xiàn)，穴位按摩干預術后腹脹的主要人群為婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科術后病人，說明這些科室的人群是術后腹脹的高發(fā)群體。究其原因在于，婦科宮腔鏡手術可因術中二氧化碳（CO2）氣腹的建立[9]，以及剖宮產(chǎn)時盆腔內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)被牽拉和擠壓，病人術后功能紊亂[10]導致腹脹。而胃腸外科手術多涉及胃腸道的顯露，且術中操作易使腸管受到刺激[11]，致使術后胃腸功能的恢復受到不同程度的抑制。此外，本研究納入的骨科病人多為腰椎術后人群，若此處受損可能會使病人腹壁后腹膜血腫，氣體上升積聚于腸腔，進而交感神經(jīng)受到刺激，腸蠕動受到了不同程度的影響[12]，病人自感腹部膨隆不適。

3.2 足三里、中脘、天樞等是干預術后腹脹的常用穴位 足三里為胃經(jīng)之腧穴，可益氣健脾、調(diào)理臟腑，“肚腹三里留”說明腹部疾患可選此穴以改善癥狀。有研究表明，刺激足三里可顯著增強胃竇消化間期的移行性復合運動，使血液及胃竇平滑肌中胃泌素的含量顯著提升，胃腸蠕動相應加快[13]，從而減輕腹脹。天樞為大腸之募穴，與人體氣機相關，可司其升降，具有調(diào)脾和胃之功?，F(xiàn)代研究表明，該穴位于結(jié)腸體表投影區(qū)，薄弱的肌肉層利于刺激傳導，刺激此處可調(diào)節(jié)腸蠕動，因此天樞常用于腸道疾患[14]?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“中脘主腹脹不通”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激中脘能改善腹脹，可能與血漿胃動素的含量增加有關[15]，故按揉中脘穴具有疏利氣機、調(diào)理胃氣之功效。天樞、中脘“局部取穴”，足三里“遠端配穴”，符合穴位按摩的選穴原則。

3.3 腧穴配伍較單穴干預術后腹脹效果好 從分析結(jié)果來看，“氣?！鞓小薄吧暇尢摗闳铩薄昂瞎取闳铩薄叭幗弧闳铩迸湮榫哂休^強關聯(lián)規(guī)則，配伍使用更具意義。腧穴配伍并非指各單穴效應的簡單疊加，而是基于大腦中樞的整合作用，能更好地發(fā)揮同功穴調(diào)整陰陽、協(xié)同增效的作用[16]。足三里與合谷分別為胃經(jīng)之合穴、大腸經(jīng)之原穴，同時刺激兩穴可和胃理氣、通調(diào)臟腑。足三里還具有加強合谷調(diào)節(jié)氣血之功用。此外，上巨虛處于足三里下四橫指處，兩穴分別是大腸經(jīng)及胃經(jīng)的下合穴，二者均循行胃經(jīng)而后進入六腑，“合治內(nèi)腑”很好地說明了兩穴可聯(lián)合使用，且在干預胃腸疾病中具有顯著療效[17]。三陰交屬陰，位于小腿內(nèi)側(cè)處，循足太陰脾經(jīng)，可健脾益氣。中醫(yī)認為，腹脹病位首先在胃、腸，另與脾相關，故重用脾經(jīng)穴[18]。足三里、合谷、三陰交等穴的配伍使用，體現(xiàn)了“辨證配穴”的中醫(yī)思想。氣海循行任脈，為宗氣匯集之處，有生發(fā)陽氣、調(diào)下焦氣機之功。《針灸大成》曰：“氣海穴主治腹脹”，不難發(fā)現(xiàn)氣海用于治療腹脹早已有之[19]，氣海與天樞配伍使用，可有效干預因氣行不暢而造成的術后腹脹，聯(lián)合治療效果佳。

3.4 不同科室的術后腹脹人群應選擇不同穴位配伍 研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科、胃腸外科及骨科術后腹脹病人“上巨虛→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天樞”關聯(lián)規(guī)則較強，如此配伍以干預腹脹更有意義。從腧穴本身來看，足三里可理中焦胃腸之氣血，上巨虛有通腑化滯之功。女子術后元氣大傷，腑氣受阻不通，上巨虛合足三里，可行氣通腑消脹。合谷為大腸經(jīng)的原穴，伍以足三里，能濡養(yǎng)經(jīng)絡、調(diào)達氣機，促進胃腸功能恢復。另有研究表明，骨折術后的腹脹多與氣行異常、升降受阻有關。骨折后氣凝血瘀，瘀血內(nèi)阻，轉(zhuǎn)而生熱，后于胃腸處滯留，而致運行失調(diào)[20]。中脘為胃募穴，伍以天樞，可促進胃腸蠕動，減輕腹脹等不適癥狀。從腧穴部位來看，婦產(chǎn)科選穴多集中在下肢，胃腸外科多集中在上、下肢，而骨科多選腹部穴位。究其原因，可能與婦產(chǎn)科、胃腸外科手術切口位于腹部，按摩腹部穴位可能會觸發(fā)病人的“護疼”心理，故多選四肢部位的腧穴。而本研究骨科手術切口集中在背部，故可于腹部選穴。

3.5 足陽明胃經(jīng)、任脈、手陽明大腸經(jīng)是治療術后腹脹常用的歸屬經(jīng)絡 通過頻次分析，在經(jīng)絡歸屬方面，以足陽明胃經(jīng)最多（46.03%），有效地表明了“循經(jīng)取穴”的選穴原則。吳夢蝶等[21]對其進行解析，足陽明胃經(jīng)“從頭走足”，其支脈“下循腹里”。研究發(fā)現(xiàn)，胃部疾患能特異性地通過胃經(jīng)而有所表達[22]。故而循足陽明胃經(jīng)合理取穴，可對其所屬疾病具有相應的臨床意義及特異性的防治作用。任脈起于小腹，止于目眶，循于胸腹正中，由其循行可知，任脈是腹部疾患的常選經(jīng)絡[23]。手陽明大腸經(jīng)的腧穴雖散布于上肢，但其“下入缺盆，絡肺、下膈，屬大腸”，故可用于干預腹脹、腹痛等胃腸病。馬天姝等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸療法干預術后腹脹的歸經(jīng)以足陽明胃經(jīng)為主，其次為任脈，足太陰脾經(jīng)次之。其結(jié)果與本研究略有差異，究其原因，可能與穴位按摩操作存在不可避免的皮膚接觸，故多于四肢部位選穴。如本研究的高頻腧穴合谷屬手陽明大腸經(jīng)，位于手背虎口處。較之于軀干，四肢易于暴露，取穴方便，且多不涉及病人隱私，故病人接受度高。

3.6 治療術后腹脹最常用的特定穴為下合穴，五輸穴、募穴次之 本研究共納入58個腧穴，其中41個為特定穴，符合特定穴主治規(guī)律強、運用范圍廣的特點。特定穴的研究結(jié)果與馬天姝等[24]的相同，雖干預技術不同，但研究所得結(jié)果具有一致性，主要與兩者取穴多集中在腹部、上下肢有關。本研究特定穴多選下合穴，其中足三里使用最多，上巨虛次之。下合穴，亦稱“六腑下合穴”，均分布于下肢。中醫(yī)學認為，“六腑皆出于足三陽，上合于手者也”，故腹脹等腑病多與其密切相關。另有研究表明，氣血虧虛、運化失常所致的術后腹脹，可選用大腸俞以調(diào)動相應臟腑之氣血[25]，進而使胃腸蠕動加速。而胃腸疾病多與天樞相關，多在此處出現(xiàn)壓痛點，刺激此穴可顯著改善胃腸功能，減輕腹脹[26]。大腸俞與天樞配伍，屬“俞募配穴”，二者陰陽同治，達到了協(xié)同增效作用，故臨床多聯(lián)合使用。

4 小結(jié)

基于數(shù)據(jù)挖掘技術，本研究系統(tǒng)梳理了近20年穴位按摩干預術后腹脹的選穴規(guī)律，以期為臨床實踐提供循證支持。結(jié)果顯示，穴位按摩技術已廣泛應用于術后腹脹病人，尤其是婦產(chǎn)科、胃腸外科及骨科病人，其術后腹脹強關聯(lián)腧穴配伍分別為“上巨虛→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天樞”。同時，臨床選穴多采用局部選穴和循經(jīng)取穴，并結(jié)合辨證配穴。較之于以往的干預性實驗或臨床個案總結(jié)，本研究具有納入樣本量大、時間跨度長的特點，特別是基于科室差異進行了選穴探討，以期做到因人、因病、因科室而異的精準干預。