羅朝斤，田德英，王文娜

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,四川 610000；2.鄭州大學(xué)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和死亡率高等特點，給病人、家庭及社會帶來沉重負擔(dān)[1?2]?！吨袊难懿蟾?018》顯示，我國約有1 300萬例腦卒中病人，其中70%～80%出院后遺留不同程度的功能障礙，需進行長期康復(fù)[3?4]，嚴重影響其日常生活及工作。有研究顯示，參與是預(yù)測腦卒中病人康復(fù)結(jié)局和健康狀態(tài)的主要因素，已成為社區(qū)康復(fù)研究與實踐的重點內(nèi)容[5?7]。根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》[8]及文獻回顧[9]可知，腦卒中后病人的功能障礙與環(huán)境障礙相互作用，共同影響其家庭參與、社區(qū)參與和工作參與等。已有研究發(fā)現(xiàn)，在制定和運用參與策略時表現(xiàn)出較大信心的腦卒中病人參與水平較高，同時，其對生活的滿意度也較高[9?10]。自我效能有助于病人克服環(huán)境障礙，進而激活個體參與，故參與策略自我效能可成為腦卒中病人參與行為改變的重要靶點[11]。然而，國內(nèi)現(xiàn)有自我效能量表雖能在參與情境下應(yīng)用，但并不能綜合反映參與多維的、復(fù)雜的特性，故我國目前尚缺乏參與情境下的自我效能特異性測評工具[12?13]。Lee等[9]在2016年編制了參與策略自我效能量表(the Participation Strategies Self?Efficacy Scale,PS?SES)，能夠全面測量病人的參與策略自我效能水平，并在腦卒中人群中進行應(yīng)用，具有較好的信效度。本研究引進PS?SES量表，對其進行漢化，在我國腦卒中病人中使用并檢測其信效度，為提高我國腦卒中病人制定和運用參與策略的自我效能、促進病人參與提供測評工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2019年11月—2020年6月選取鄭州市3所三級甲等醫(yī)院的康復(fù)科及4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬社區(qū)的378例腦卒中病人作為調(diào)查對象。納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會制定的腦卒中診斷標準[14]，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中病人；意識清楚，病情穩(wěn)定，可正確表達自我意愿[簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≥27分]；遺留有一定程度功能障礙(改良Rankin量表評分2～4分)；知情同意，愿意配合。排除標準：患有嚴重急危重癥疾病及傳染病等無法參與調(diào)查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、疾病類型、卒中次數(shù)及病程、腦卒中后是否采用輔助工具等。

1.2.2 PS?SES 量表由Lee等[9]首次結(jié)合家庭、社區(qū)生活和工作等各個領(lǐng)域編制而成，用于評估腦卒中病人對參與策略的自我效能水平，共計35個條目，包括6個維度，即家庭參與管理（5個條目）、保持有序（3個條目）、社區(qū)參與計劃和管理（9個條目）、工作及效率管理（6個條目）、溝通管理（7個條目）、資源管理（5個條目）。量表采用Likert 10級評分，每個條目從“完全沒有信心”到“完全有信心”分別賦值1～10分，總分35～350分?？偡衷礁弑砻髂X卒中病人的參與策略自我效能水平越強。該量表各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.86～0.93。

1.2.3 腦卒中自我效能量表 量表由Jones等[15]研制，用于測量腦卒中病人康復(fù)自我效能，共13個條目，英文版量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.900。李鴻艷等[16]翻譯并在我國腦卒中群體中檢驗了中文版腦卒中自我效能量表的信效度，根據(jù)我國國情刪去了2個條目，中文版量表共11個條目，采用Likert 11級評分法，總分0～110分，得分越高表明自我效能水平越高。

1.3 研究過程

1.3.1 量表漢化 經(jīng)Lee和Hammel教授同意后，采用Brislin雙人正譯?回譯法轉(zhuǎn)化量表[17]。①正譯：由2名護理專業(yè)碩士（A 1和A 2）分別將英文版量表翻譯成中文，由護理專業(yè)博士（C）將2份翻譯版與原量表進行比較、討論后形成1份中文調(diào)和版量表A；②回譯：由2名未接觸過原量表的英語專業(yè)教授（B1和B2）將量表A分別翻譯成英文，C將回譯后的2個版本和原量表進行比對，并與A 1、A 2、B1、B2及課題組成員共同討論后，對異議明顯的條目進行修改得到PS?SES中文版翻譯稿。之后，由研究者自行設(shè)計專家咨詢問卷，通過面對面咨詢和電子郵件的形式對7名腦卒中和量表研制相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行咨詢。請專家評估中文版量表各條目的語言表達及內(nèi)容相關(guān)性等以充分保證PS?SES中文版的文化適切性和內(nèi)容對等性，形成PS?SES中文版預(yù)調(diào)查稿。最后，對30例腦卒中病人進行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示其能夠理解條目內(nèi)容含義，故最終中文版PS?SES量表包含35個條目，與英文版計分方法一致。

1.3.2 資料收集 資料收集由研究者主要負責(zé)，課題組另2名研究生成員及各醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人協(xié)助。開展調(diào)查前由研究者對協(xié)助調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，交代與病人溝通原則及調(diào)查表填寫注意事項。遵循調(diào)查自愿、匿名和保密原則，調(diào)查人員向腦卒中病人說明調(diào)查目的和意義，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。問卷填寫完畢后，調(diào)查員檢查其完整性，如有疑惑，當(dāng)場進行核查修改。將調(diào)查問卷逐一編號，遵循雙人錄入原則以保證數(shù)據(jù)的準確性。在樣本中隨機選取30例研究對象，間隔2周由研究者電話聯(lián)系，再次填寫中文版PS?SES量表，以評價量表的重測信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0和AMOS 21.0軟件[18?19]進行數(shù)據(jù)分析。項目分析采用高低分組決斷值(CR值)和條目與總分Pearson相關(guān)分析法。內(nèi)容效度由專家評定法獲取，結(jié)構(gòu)效度以探索性因子分析和驗證性因子分析確定；計算中文版腦卒中自我效能量表得分與中文版PS?SES量表得分的Pearson相關(guān)系數(shù)進行效標關(guān)聯(lián)效度分析。采用Cronbach'sα系數(shù)、折半信度和重測信度評價量表的信度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 本研究共發(fā)放400份問卷，回收有效問卷378份，有效回收率為94.50%。378例病人中，男243例(64.3%)，女135例(35.7%)；年齡27～93(64.74±12.66)歲；未 婚13例(3.4%)，在 婚283例(74.9%)，離異8例(2.1%)，喪偶74例(19.6%)；小學(xué)及以下學(xué)歷130例(34.4%)，初中學(xué)歷126例(33.3%)，高中及中專學(xué)歷84例(22.3%)，專科及以上學(xué)歷38例(10.0%)；家庭月收入1 000元以下9例(2.4%)，1 000～3 000元117例(31.0%)，3 001～5 000元211例(55.8%)，5 000元 以 上41例(10.8%)；缺 血 性 腦 卒 中304例(80.4%)，出血性腦卒中62例(16.4%)，混合型12例(3.2%)；腦卒中發(fā)生1次226例(59.8%)，卒中發(fā)生2次105例(27.8%)，卒中發(fā)生3次及以上者47例(12.4%)；病程3個月至1年179例(47.4%)，病程>1～2年52例(13.8%)，病程2～3年48例(12.7%)，病程3年以上99例(26.1%)；腦卒中后采用輔助器具142例(37.6%)，不需要輔助器具236例(62.4%)。

2.2 中文版PS?SES量表的項目分析結(jié)果 依據(jù)中文版PS?SES量表總分進行高低分組，前27%(≥267分)為高分組，后27%(≤199分)為低分組。高分組、低分組評分經(jīng)獨立樣本t檢驗可知，量表各條目在量表總得分的高分組和低分組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；各條目與總分的Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，條目與量表總得分的相關(guān)系數(shù)為0.304～0.809（均P<0.001），本研究中以>0.3作為區(qū)分度良好指標[18]，故無條目刪除。

2.3 中文版PS?SES量表的效度分析結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度 本研究共邀請7名專家評定該量表各條目所述的內(nèi)容與所屬維度間的一致性程度，評定時1分代表“不相關(guān)”，4分代表“非常相關(guān)”。研究結(jié)果顯示條目內(nèi)容效度指數(shù)(I?CVI)為0.860～1.000，量表水平的內(nèi)容效度(S?CVI/Ave)為0.949。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 采用探索性因子分析對條目進行篩選并遵循以下原則[20]：①公因子提取應(yīng)保證特征根>1；②因子必須符合碎石檢驗；③最大載荷值<0.4的條目予以刪除；④在不同公因子上載荷值相近的條目可結(jié)合腦卒中護理相關(guān)專業(yè)知識綜合考慮保留或刪除條目。結(jié)果顯示，該量表KMO值為0.903，Bartlett's球形檢驗值為8 533.900(P<0.01)，提示中文版PS?SES適合做因子分析。采用主成分分析法以及因子旋轉(zhuǎn)，提取6個特征根>1的公因子，累計方差貢獻率為80.695%，各因子載荷矩陣見表1。

表1 旋轉(zhuǎn)后各條目因子載荷情況

2.3.2.2 驗證性因子分析 針對中文版PS?SES量表的結(jié)構(gòu)效度驗證問題，本研究依據(jù)理論模型對中文版量表進行驗證性因子分析，檢測是否與原PS?SES量表結(jié)構(gòu)相一致。結(jié)果顯示，資料呈現(xiàn)正態(tài)分布，使用結(jié)構(gòu)方程模型最大似然法進行參數(shù)的估計，結(jié)構(gòu)方程模型中因子間標準化回歸系數(shù)為0.640～0.990，卡方自由度比（χ2/df）為2.506，近似誤差均方根（RMSEA）為0.079，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.877，相對適合度指標（CFI）為0.929，非規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）為0.919，表明此模型基本適配擬合數(shù)，達到或接近理想適配值要求。

2.3.3 校標效度 以腦卒中自我效能量表為校標工具，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示中文版PS?SES總分與腦卒中自我效能量表總分呈正相關(guān)(r=0.720，P<0.01)。

2.4 中文版PS?SES量表的信度分析 該量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.968，其中各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.894～0.991；總量表的前后折半信度為0.906，各維度折半信度為0.835～0.985；間隔2周后，總量表的重測信度為0.826，各維度重測信度為0.786～0.885(P<0.01)。見表2。

表2 中文版PS?SES量表的信度分析結(jié)果

3 討論

3.1 量表的項目分析 量表條目的質(zhì)量與量表信效度有密切關(guān)系，故量表的項目分析是十分必要的[20]。本研究對中文版PS?SES進行項目分析，結(jié)果顯示除條目24與總分的相關(guān)系數(shù)為0.304之外，其余條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)結(jié)果均>0.4，說明該量表的絕大多數(shù)條目能夠很好地反映PS?SES。另外，各條目的臨界值比的結(jié)果顯示，高分組與低分組間的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明各條目具有可接受的鑒別度。

3.2 中文版PS?SES量表具有良好的效度 效度是指所測量到的結(jié)果反映所想要考察內(nèi)容的程度，測量結(jié)果與要考察的內(nèi)容越吻合，則效度越高[21]。內(nèi)容效度指數(shù)越高，表示該條目代表性越好。本研究共邀請了腦卒中相關(guān)領(lǐng)域的7名專家評定中文版PS?SES量表的內(nèi)容效度，結(jié)果表明該量表I?CVI為0.860～1.000，S?CVI為0.949，由此可見中文版PS?SES各條目代表性好，具有較好的內(nèi)容效度，能夠很好地評估腦卒中病人的參與策略自我效能。本研究運用探索性因子分析后，共提取到6個公因子，條目35存在雙載荷，但是載荷的差別很小，在量表中維持其原有所屬維度。所以，各條目歸屬情況與原量表一致，6個因子的累積方差貢獻率為80.695%(>40%)，且各條目因子載荷較高(≥0.4)，說明量表結(jié)構(gòu)效度較好[19]。中文版PS?SES驗證性因子分析模型適配度指標顯示，χ2/df表示適配良好，RMSEA<0.08，GFI、IFI、TLI和CFI均接近或大于0.90，可判斷該量表的總體擬合度良好；另外，中文版PS?SES總分與腦卒中自我效能量表總分相關(guān)系數(shù)較大，可初步斷定中文版PS?SES的校標效度良好。

3.3 中文版PS?SES量表具有良好的信度 信度是指測量工具重復(fù)測量某一組對象所獲得結(jié)果的可靠性和一致性程度[21]。原PS?SES量表各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.861～0.926[9]，中文版PS?SES量表和各維度Cronbach'sα系數(shù)均大于0.700，故該量表內(nèi)部一致性較高，且中文版量表Cronbach'sα系數(shù)略高于原量表，可能是由于國家文化背景不同，量表經(jīng)文化調(diào)適后造成的，這是可以接受的；中文版PS?SES量表折半信度為0.906，符合一般推薦指標；中文版PS?SES重測信度為0.826，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性?？傮w可認為該量表用于腦卒中病人群體的信度良好。

3.4 本研究的實用性與局限性 雖然自我效能在腦卒中病人參與策略制定和應(yīng)用過程中發(fā)揮重要作用[22]，但缺乏針對性測評工具。本研究漢化PS?SES量表并驗證其信效度，為有效評估腦卒中病人的參與策略自我效能提供科學(xué)的工具，且該量表條目數(shù)適中，容易理解，完成測試一般需10～20 min，具有較好的可操作性。由于條件及時間的限制，本研究僅便利選擇鄭州市的腦卒中病人進行調(diào)查，樣本的代表性不強。未來可對不同地區(qū)腦卒中病人參與策略自我效能狀況進行調(diào)查，進一步對量表進行修訂，提高量表的可靠性。

4 小結(jié)

中文版PS?SES量表具有良好的信度和效度，該量表包括35個條目，測量內(nèi)容全面，可以反映腦卒中病人參與策略自我效能水平。未來研究可將提高參與策略自我效能作為促進腦卒中病人參與的切入點，制定個性化參與策略自我效能干預(yù)方案，促進腦卒中病人參與家庭、社區(qū)及工作管理，提高其生活質(zhì)量。