李玲 朱澤宇 曹立 田沃土

1 病例資料

患者，女，53歲，因“進(jìn)行性走路困難35年余”就診，18歲時出現(xiàn)姿勢不協(xié)調(diào)，走路時肩部擺動，左右轉(zhuǎn)彎不能一次完成，跑步速度減慢。26歲分娩后逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，雙下肢無力，鞋子磨損以雙側(cè)鞋底前側(cè)較明顯，癥狀進(jìn)行性加重。曾多家醫(yī)院就診，走路不穩(wěn)癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。42歲起，不能獨立上下樓梯，需人攙扶。44～46歲期間出現(xiàn)平地行走困難，需人攙扶，同時伴有尿急、尿失禁、尿頻（1次/2 h），并出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，夜間腿部疼痛導(dǎo)致睡眠較差。46歲起，行動需依賴輪椅。53歲起出現(xiàn)明顯的入睡困難和早醒，伴有吐詞欠清，但反應(yīng)速度和記憶力尚可?；颊吣壳巴浦衅骺勺邘撞?，平躺時平移下肢可，向上移動不能?；颊咦允?歲學(xué)會走路，牙齒發(fā)育晚于同齡兒，牙齒稀疏（圖1A）。家族史：否認(rèn)父母近親婚配和陽性家族史（圖1B）。

體格檢查：（2014年5月）一般檢查及心、胸、腹部查體未見異常，神清對答可，吐詞欠清，腦神經(jīng)查體陰性，雙下肢肌張力增高，雙上肢肌力5級；左下肢：髂腰肌4，股二頭肌3，股四頭肌5-，脛骨前肌4，腓腸肌4+，右下肢：髂腰肌4，股二頭肌3，股四頭肌5-，脛骨前肌4，腓腸肌4+；雙下肢內(nèi)收5級，雙下肢外展4-級。指鼻試驗正常，跟膝脛試驗略差，行走呈痙攣步態(tài)需攙扶，淺感覺檢查未見異常，圖形覺、位置覺差，雙踝音叉振動覺減退。雙上肢腱反射（+），雙下肢膝反射（+++），踝反射（++++）。髕陣攣（-），雙側(cè)踝陣攣持續(xù)（+），雙側(cè)病理征（+）。2021年4月隨訪，神清，吐詞欠清，語速尚可，反應(yīng)速度、記憶力尚可。下肢肌肉萎縮，雙上肢肌力稍下降，平躺時平移下肢可，向上移動不能。跟-膝-脛試驗不能配合。

輔助檢查：患者分別于46歲和51歲時行頭MRI，腦室周圍對稱性白質(zhì)異常，胼胝體變薄，小腦萎縮，頂葉欠飽滿；胸頸髓MRI示胸髓變細(xì)（圖1C）。

該患者外周血樣本行全外顯子測序結(jié)果提示POLR3A（RNA polymerase III subunit A）基因存在雙雜合變異（c.928T＞A和c.3295C＞T）。家系共分離結(jié)果顯示雙雜合變異分別來自父親（c.928T＞A）和母親（c.3295C＞T），故患者為POLR3A復(fù)合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律（圖1D）。

本例患者成年期起病，以痙攣性步態(tài)和構(gòu)音障礙為主要臨床特點，呈進(jìn)行性加重，并伴部分感覺功能受累，有運動里程碑發(fā)育延遲和牙齒發(fā)育異常，影像學(xué)提示腦白質(zhì)病變和小腦萎縮等表現(xiàn)。結(jié)合臨床表型、輔助檢查結(jié)果與基因檢測結(jié)果，診斷為髓鞘形成不良的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良7型（hypomyelinating leukodystrophy type 7，HLD7）。

2 討論

髓鞘形成不良性疾?。╤ypomyelinating disorders，HMD）是一組以髓鞘形成障礙為特征的遺傳性疾病，遺傳方式包括X連鎖、常染色體顯性和常染色體隱性遺傳，此外還可能由染色體畸變導(dǎo)致，如18q缺失綜合征等。頭顱MRI的典型特征為白質(zhì)持續(xù)T2高信號，可有輕度T1低、等或高信號[1]。臨床表現(xiàn)為在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)眼球震顫和發(fā)育遲緩，也可能出現(xiàn)肌張力減退、痙攣、錐體外系體征、共濟(jì)失調(diào)或癲癇發(fā)作等表現(xiàn)[2]。

HMD于1885年被首次報告，最初命名為PMD（pelizaeusmerzbacher disease）[3]。目前，已發(fā)現(xiàn)27種HMD[2,4-8]。在日本0～19歲群體中HMD的患病率為0.78/10萬[9]。其中POLR3相關(guān)髓鞘形成不良的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（Pol III-related hypomyelinating leukodystrophy，POLR3-HLD）最初于2003年被報告[10]；隨后，在印度、荷蘭、加拿大、美國、羅馬、日本、中國等也陸續(xù)被報道；臨床表型譜主要包括運動功能障礙、牙齒發(fā)育異常、內(nèi)分泌功能障礙、近視為主的眼科異常等[2,11-13]。發(fā)病年齡從18個月到17歲不等，多為11～13歲[14-15]。根據(jù)主要臨床特征可分為以下綜合征：4H綜合征（hypomyelination,hypodontia,hypogonadotropic hypogonadism）：髓鞘脫失、牙齒稀疏和促性腺激素分泌不足；ADDH（ataxia,delayed dentition,and hypomyelination）：共濟(jì)失調(diào)、萌牙延遲和髓鞘發(fā)育不良；TACH綜合征（tremor-ataxia with central hypomyelination）：震顫-共濟(jì)失調(diào)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成不良；LO綜合征（leukodystrophy with oligodontia）：腦白質(zhì)病伴少牙癥；HCAHC綜合征（hypomyelination with cerebellar atrophy and hypoplasia of the corpus callosum）：髓鞘形成不良伴小腦萎縮和胼胝體發(fā)育不良[16-18]。POLR3-HLD的致病基因包括POLR3A（HLD7型）、POLR3B（HLD8型）、POLR1C（HLD11型）和POLR3K（HLD21型）[19-24]。研究發(fā)現(xiàn)，與POLR3B突變患者相比，POLR3A突變患者起病略晚，但起病后進(jìn)展迅速，預(yù)期壽命更短[12,25]。而POLR3K患者多有嚴(yán)重的消化功能障礙[20]。而大多數(shù)POLR1C突變患者具有典型POLR3-HLD表現(xiàn)[19,21]，部分病例還存在顱面發(fā)育異常，即Treacher Collins綜合征（鳥面綜合征），其預(yù)后較差[26-28]。其中，POLR3A基因相關(guān)的POLR3-HLD被歸類為HLD7。本文對全球已報告的91例HLD7患者進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其臨床特點見圖2：其中肌張力障礙最為常見（91.67%），此外還包括小腦性共濟(jì)失調(diào)（89.06%）、發(fā)育里程碑遲滯（72.00%）、眼球掃視障礙（71.15%）、眼球震顫（44.44%）、肌張力增高（64.71%）、Babinski征陽性（58.73%）、構(gòu)音障礙（64.44%）、吞咽困難（40.74%）、牙齒發(fā)育不全（61.82%）、多涎（55.56%）、認(rèn)知功能障礙（51.56%）、低促性腺素性功能減退癥（44.00%）、近視（44.44%）、聽力障礙（25.00%）和癲癇（22.73%）。

由于幾乎所有HLD患者腦白質(zhì)存在輕度T2高信號，因而頭顱MRI檢查對于提示HLD的臨床診斷非常重要[29]。4H綜合征或POLR3-HLD的MRI特點為視輻射、內(nèi)囊后肢及丘腦前外側(cè)部分錐體束的T2低信號，小腦白質(zhì)輕度T2高信號，齒狀核相對低信號；小腦萎縮常于10歲以內(nèi)出現(xiàn)，這在其他HMD中較為罕見[29-30]。MRI上，POLR3B突變患者的小腦異常更顯著，而POLR3A突變患者則以白質(zhì)損害為主[12,31]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)部分POLR3A突變患者可沒有白質(zhì)受累或胼胝體變薄、小腦萎縮和腦干萎縮的證據(jù)；相反，可能出現(xiàn)紋狀體和紅核受累。這表明POLR3-HLD的表型譜仍在進(jìn)一步擴展[32-33]。

POLR3A基因共有31個外顯子，全球范圍已報告了60多個致病性突變，包括錯義突變、無義突變、剪接位點突變、插入突變、缺失突變和大片段插入/缺失突變[2]。其中以錯義突變最為常見[12,17,31-32,34]。POLR3A基因內(nèi)含子區(qū)域突變，可能導(dǎo)致遺傳性痙攣性共濟(jì)失調(diào)表型[35-36]。迄今，尚未發(fā)現(xiàn)明確的POLR3A熱點突變[37]。在來自荷蘭、加拿大、美國的105名4H綜合征患者中，大多數(shù)法裔加拿大患者以雜合或純合形式攜帶POLR3A的c.2015G＞A突變（7/10），可能與奠基者效應(yīng)有關(guān)；其余歐洲患者多具有POLR3B突變（53/62），其中51例患者具有POLR3B的c.1568T＞A雜合突變；地中海人群患者多攜帶POLR3A突變[12]。本研究所報告的POLR3A基因復(fù)合雜合變異c.928T＞A（p.W310R）和c.3295C＞T（p.R1099C）為錯義突變，根據(jù)MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)預(yù)測結(jié)果，c.928T＞A和c.3295C＞T均為致病性，在1000 Genomes數(shù)據(jù)庫中未發(fā)現(xiàn)該突變。W310和R1099在不同物種之間呈高度保守（圖1E）。根據(jù)ACMG評估和分級指南，這兩個變異被評為致病（1PS+1PM+2PP）。

POLR3A基因位于10q22.3，其與POLR3B和POLR1C共同編碼RNA聚合酶III復(fù)合物（RNA polymerase III，Pol III）的亞基，Pol III是合成非編碼小RNA（如5SrRNA和tRNA）過程中的必需酶，這些非編碼小RNA進(jìn)一步參與mRNA翻譯過程[24,38]。目前，致病性POLR3A突變導(dǎo)致疾病發(fā)生的機制尚未明確。一項研究應(yīng)用CRISPR-Cas9技術(shù)將POLR3A c.2554A＞G(p.M852V)引入人類不同的細(xì)胞系內(nèi)，并評估其對Pol III發(fā)生、入核、DNA結(jié)合、轉(zhuǎn)錄和翻譯水平的影響，顯示在所有細(xì)胞模型中，參與神經(jīng)系統(tǒng)翻譯調(diào)節(jié)的BC200 RNA(BCYRN1)均全程受累；此外，在少突膠質(zhì)細(xì)胞中BC200基因敲除所引起的轉(zhuǎn)錄組和蛋白組學(xué)變化遠(yuǎn)大于單純POLR3A基因敲除；編碼髓鞘堿性蛋白的MBP基因mRNA水平在POLR3A突變細(xì)胞中顯著降低[39]。因此，BC200 RNA作為POLR3A突變的下游效應(yīng)分子，在少突膠質(zhì)細(xì)胞分子生物學(xué)改變和POLR3-HLD進(jìn)展中扮演重要角色[39]。

本病尚無有效治療方法，以對癥治療和多學(xué)科合作為主，建議由包括兒科神經(jīng)學(xué)家、臨床遺傳學(xué)家、物理治療師、職業(yè)治療師、言語和語言病理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師、牙醫(yī)、內(nèi)分泌學(xué)家、眼科醫(yī)生、耳鼻喉專家和初級保健醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊提供個性化護(hù)理。需要避免服用容易導(dǎo)致窒息的食物，也要避免D2受體阻滯劑類藥物（例如氟哌啶醇或利培酮等精神安定藥，甲氧氯普胺等抗惡心藥物），后者可進(jìn)一步加劇錐體外系癥狀[16]。隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展及分子生物學(xué)研究的不斷深入，POLR3-HLD的表型譜與發(fā)病機制有望被進(jìn)一步揭示。

3 點評

本文報告1例由POLR3A基因復(fù)合雜合突變導(dǎo)致的HLD7的罕見病例，并對HMD及POLR3-HLD進(jìn)行文獻(xiàn)回顧與總結(jié)。臨床實踐中，對于慢性起病、進(jìn)行性加重的痙攣步態(tài)，伴牙齒發(fā)育異常和運動里程碑發(fā)育遲滯，MRI提示有腦白質(zhì)和小腦異常者，應(yīng)首先考慮進(jìn)行HLD相關(guān)基因篩查。在臨床表型上，尤要注意與痙攣性截癱相鑒別；進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，則需與其他先天性或獲得性白質(zhì)腦病相鑒別，尤其是各種腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等?；驒z測可為疾病分型和確診提供重要幫助。