王亮 譙剛 孫曉川

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法[1]，其療效可能與血腫溶解劑的用量、注射體積、穿刺靶點(diǎn)數(shù)量等因素有關(guān)[2-3]。對(duì)于重癥患者（出血體積≥50 mL），單針穿刺法因不能快速大量清除血腫降低顱內(nèi)壓，臨床較少使用。本課題組前期研究結(jié)果證實(shí)雙針穿刺法能快速清除血腫[4]，但其術(shù)后局部血腫溶解劑總量和注射體積均高于傳統(tǒng)單針穿刺法，雙針穿刺法術(shù)后臨床效果的提升是否與此相關(guān)，目前尚不明確。本研究在固定單次血腫溶解劑總量和單次注射體積的前提下，比較了單針及穿刺穿刺法臨床療效的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2021年10月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②CT檢查明確出血位于基底節(jié)區(qū)；③出血量≥50 mL；④首次出血者；⑤CT或病史排除腦血管畸形或腫瘤性出血可能；⑥不合并其他腦葉及腦室出血。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共47例，采用隨機(jī)數(shù)字法分組，單針組25例（男14例，女11例），雙針組22例（男13例，女9例）。兩組患者性別、年齡（68.9歲±7.8歲vs.70.1歲±5.1歲）、出血量（69.31 mL±8.75 mL vs.73.88 mL±7.97 mL）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：渝五院研2015【009】）。

1.2 治療方法 圍手術(shù)期控制血壓140mmHg/90mmHg以下[5]，于出血后6 h內(nèi)完成穿刺[6]。手術(shù)醫(yī)生需具備主治醫(yī)師3年以上技術(shù)職稱(chēng)并通過(guò)穿刺培訓(xùn)考核，術(shù)中穿刺平面及穿刺靶點(diǎn)由我科2名副主任醫(yī)師共同閱片后確定并協(xié)同手術(shù)醫(yī)師完成。穿刺術(shù)前在病側(cè)發(fā)髻內(nèi)2 cm，中線旁2.5 cm安置顱內(nèi)壓探頭（采用YL-1穿刺針快速安置，時(shí)間控制在10 min內(nèi)）。以血腫最大層面中心（單針組）或血腫長(zhǎng)軸前1/3和后1/3（雙針組）為穿刺靶點(diǎn)（圖1），CT引導(dǎo)穿刺，成功后負(fù)壓抽吸血腫，計(jì)算首次抽吸率。抽吸后單針組注入尿激酶4 mL（每mL含尿激酶1萬(wàn)單位），雙針組每針注入尿激酶2 mL（每mL含尿激酶1萬(wàn)單位），關(guān)閉2 h后開(kāi)放引流，每天用藥2次。術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況，待血腫清除率≥70%或顱內(nèi)殘余血腫量小于10 mL時(shí)拔除穿刺針。兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以止血、控制顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg時(shí)靜滴甘露醇125 mL），預(yù)防及控制感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 每日3次隨機(jī)顱內(nèi)壓平均值作為當(dāng)日顱內(nèi)壓，CT計(jì)算血腫清除率[（術(shù)前血腫體積-剩余血腫體積）/術(shù)前血腫體積]、血腫周?chē)[體積（水腫總體積-血腫體積）。術(shù)后28 d統(tǒng)計(jì)總死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組入院及治療28 d、3個(gè)月、6個(gè)月后神經(jīng)功能缺失評(píng)分(neurological deficit score，NDS）及日常生活能力評(píng)定（activities of daily living，ADL）結(jié)果，把療效分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、惡化四個(gè)等級(jí)［7］，以基本痊愈和顯著進(jìn)步之和計(jì)算顯效率，以基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步之和計(jì)算有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，計(jì)量資料以x±s表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率 雙針組首次血腫抽吸量高于單針組（38.94 mL±3.45mL vs.20.45 mL±2.10 mL，t=3.49，P=0.03）。雙針組首次及術(shù)后2 d、3 d、4 d血腫清除 率（44.39%±3.81%、66.17%±3.47%、77.29%±4.19%、85.56%±4.07%）高于單針組（30.54%±2.17%、43.74%±2.53%、62.94%±5.32%、78.12%±4.15%）（F組間=5.79，P=0.01；F時(shí)間×組間=0.87，P=0.43；F時(shí)間=4.33，P=0.03）。

2.2 顱內(nèi)壓控制情況 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓差別不明顯（54.3 mmHg±6.7 mmHg vs.52.7 mmHg±4.3 mmHg，t=1.40，P=0.14）。術(shù)后雙針組顱內(nèi)壓下降量為（29.7±3.9）mmHg，明顯高于單針組的（16.5±2.7）mmHg（t=4.17，P=0.02）。術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d單針組在應(yīng)用脫水劑的情況下（顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg時(shí)輸注甘露醇125 mL，輸注后0.5～4 h測(cè)顱內(nèi)壓）顱內(nèi)壓與雙針組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F時(shí)間×組間=0.87，P=0.49；F組間=2.68，P=0.06；F時(shí)間=1.79，P=0.19）（表1）。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較（mmHg）

2.3 術(shù)后血腫周?chē)[體積 雙針組入院時(shí)血腫周?chē)[體積為（7.12±1.31）mL與單針組（6.59±1.49）mL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.94，P=0.09）。雙針組術(shù)后血腫周?chē)[體積明顯少于單針組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=7.43，P=0.01；F時(shí)間×組間=1.22，P=0.25；F時(shí)間=2.95，P=0.04）。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血腫周?chē)[體積比較（mL）

2.4 NDS與ADL評(píng)分結(jié)果 兩組患者入院時(shí)NDS評(píng)分（40.44±4.98 vs.42.32±5.20）無(wú)明顯差異（t=0.43，P=0.26）。雙針組術(shù)后28 d、3個(gè)月、6個(gè)月NDS（F組間=3.49，P=0.03；F時(shí)間×組間=1.43，P=0.31；F時(shí)間=3.01，P=0.04）及ADL（F組間=5.62，P=0.02；F時(shí)間×組間=0.94，P=0.33；F時(shí)間=5.55，P=0.02）評(píng)分優(yōu)于單針組（表3）。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)NDS及ADL評(píng)分結(jié)果（分）

2.5 臨床療效評(píng)價(jià) 雙針組術(shù)后28 d死亡3例，單針組死亡7例，雙針組死亡明顯少于單針組（χ2=4.22，P=0.03）。雙針組術(shù)后28d再出血2例，肺部感染18例，癲癇4例；單針組再出血1例，肺部感染20例，癲癇2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.35，P=0.11）。雙針組顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步14例，單針組顯著進(jìn)步3例，進(jìn)步15例，雙針組顯效率（χ2=4.79，P=0.03）及有效率（χ2=4.22，P=0.03）均明顯高于單針組。

3 討論

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是臨床常見(jiàn)病，老年重癥患者的死亡率極高[8]。越來(lái)越多的臨床研究結(jié)果證實(shí)，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療腦出血的有效方法。從理論上講，血腫引流速度主要與血腫液化的速度和引流管的數(shù)量有關(guān)，可以通過(guò)增加局部溶栓藥物的用量和注射體積來(lái)加快血腫的液化速度，但其有增加顱內(nèi)壓和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床很少采用。雖然目前已有增加穿刺針數(shù)量達(dá)到快速清除血腫的相關(guān)報(bào)告[4-10]，但都是通過(guò)增加針體數(shù)量，間接增加局部溶栓劑用量和注射體積，血腫清除速度的加快是否與針體數(shù)量增加有直接相關(guān)性目前仍不明確。

因此，本研究在固定溶栓劑用量和注射體積的前提下，研究了穿刺針數(shù)量與血腫清除速度的相關(guān)性。結(jié)果提示，與單針穿刺法相比，雙針穿刺法能加快術(shù)后血腫的清除。我們認(rèn)為，雙針穿刺法加快血腫清除的可能機(jī)制有：①兩個(gè)靶點(diǎn)穿刺，可增加沖涮、融碎和吸除的空間，提高首次清除率，快速降低顱內(nèi)壓；②可增加尿激酶與血腫的接觸面積，提高血腫液化率；③增加1個(gè)引流通道可更快的引流液態(tài)血腫。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，雙針穿刺法也能減少重癥患者術(shù)后死亡率，減輕患者的神經(jīng)功能的缺失。腦出血以后，血腫的壓迫效應(yīng)導(dǎo)致周?chē)M織的血流量降低，其降低的程度與血腫大小和壓迫持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[9]，同時(shí)腦出血后血紅蛋白，凝血酶等紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物會(huì)破壞血腦屏障及促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞活化，引起ICH后腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷，且這種損傷作用有劑量和時(shí)間依耐性[10]。相比于單針穿刺，雙針穿刺法能更快地引流血腫，在減輕血腫壓迫效應(yīng)的同時(shí)，也能減輕血腫分解產(chǎn)物所致的腦細(xì)胞損傷和腦組織水腫，進(jìn)而減輕患者術(shù)后神經(jīng)功能的缺失。

本研究中我們隨訪患者術(shù)后28 d死亡率、再出血、肺部感染、癲癇的發(fā)生率。結(jié)果顯示，雙針組患者術(shù)后死亡率低于單針組，這可能與本研究中雙針組相對(duì)較高的首次血腫抽吸量和術(shù)后顱內(nèi)壓迅速降低有關(guān)。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，增加的穿刺針并未明顯增加術(shù)后再出血、肺部感染、癲癇的發(fā)生率，這和我們既往的研究結(jié)果相似[4]，提示藥物總量及體積控制下的雙針穿刺治療是老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血安全且有效的方法。

本研究結(jié)果表明藥物總量及體積控制后雙針穿刺治療老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效優(yōu)于單針穿刺法，提示針體數(shù)量的增加有可能提高臨床治療的效果，但多針（兩針及以上）穿刺法的實(shí)際臨床效果、穿刺出血、感染風(fēng)險(xiǎn)等仍有待于多中心大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血破入腦室的患者，血腫多針穿刺與腦室穿刺之間是否具有協(xié)同作用；多針穿刺術(shù)后溶栓藥物類(lèi)型、藥物用量、注射體積、注射頻率等對(duì)術(shù)后治療效果的影響目前仍不清楚，其將是后續(xù)研究和關(guān)注的重點(diǎn)。